IDENTIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN INTERNAL DOKUMEN

BUKTI EKSTERNAL
KRITERIA PEDOMAN/ KEGIATAN/REKAMAN KETERANGAN
KEBIJAKAN
KAK / SOP IMPLEMENTASI

2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas 1 Ijin Operasional PKM Permenkes 75 /
harus sesuai dengan tata - HO 2014
ruang daerah - IMB
- UKL/UPL
- Sertifikat
2 Ijin Pendirian PKM
3 SK Penetapan PKM
4 Bukti Analisis Faskes baru dan
Pendirian PKM lama

2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat 1 Foto PKM
permanen dan tidak bergabung 2 Denah PKM
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat

2.1.3
1 Foto PKM
Bangunan Puskesmas 2 Denah PKM
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

2.1.4
Prasarana Puskesmas 1 Daftar inventaris
tersedia, terpelihara, dan prasarana
berfungsi dengan baik untuk 2 Pengelompokan
menunjang akses, keamanan, prasarana
kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan 3 Rencana
pelayanan yang disediakan. pemeliharaan
prasarana
4 Checklist
pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

5 Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana
 6 Evaluasi pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

7 RTL pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

2.1.5
Peralatan medis dan non 1 Daftar inventaris
medis tersedia, terpelihara, sarana
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses, 2 Pengelompokan
keamanan, kelancaran dalam sarana
memberikan pelayanan sesuai 3 Rencana
dengan pelayanan yang pemeliharaan sarana
disediakan.
4 Checklist
pelaksanaan
pemeliharaan sarana

5 Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan sarana

6 Evaluasi pelaksanaan
pemeliharaan sarana
7 RTL pelaksanaan
pemeliharaan sarana

8 Daftar peralatan yang

perlu dikalibrasi
9 Jadwal kalibrasi
 10 Bukti pelaksanaan
kalibrasi
11 Bukti ijin peralatan SBBK (surat Bukti
Barang Keluar)

2.2.1
Kepala Puskesmas adalah 1 Profil Kepegawaian Standar
tenaga kesehatan yang Kapus Puskesmas
kompeten sesuai dengan (Merah )
peraturan perundangan 2 Persyaratan Permenkes 75 /
Kompetensi Kapus 2014

3 Uraian Tugas Kapus

2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga 1 Bukti analisa Standar
kesehatan lain, dan tenaga kebutuhan tenaga Puskesmas
non kesehatan sesuai dengan kesehat (Merah)
kebutuhan dan jenis pelayanan 2 Persyaratan
yang disediakan kompetensi tiap
tenaga

3 Uraian tugas tiap

tenaga

4 Hasil evaluasi
pemenuhan
kebutuhan tenaga

5 Rencana pemenuhan
kebutuhan
 6 Tindak lanjut
pemenuhan
kebutuhan

7 Bukti Surat ijn sesuai STR, SIP, SIK

dipersyaratkan

2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan SK Kapus SOP 1 Struktur Organisasi sesuaikan daerah
dengan kejelasan tugas dan tentang Komunikasi PKM masing2
tanggung jawab, ada alur penetapan dan Koordinasi
kewenangan dan komunikasi, Penanggung
kerjasama, dan keterkaitan Jawab Program
dengan pengelola yang lain. PKM

2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan 1 Uraian tugas Kapus,
tanggung jawab pimpinan PJ Program dan
Puskesmas, penanggung pelaksana kegiatan
jawab dan karyawan.
2 Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian
tugas

2.3.3
1 Bukti evaluasi SO
Struktur organisasi pengelola 2 Bukti tindak lanjut
dikaji ulang secara reguler dan kajian SO
kalau perlu dilakukan
perubahan

2.3.4
Pengelola dan pelaksana 1 Persyaratan Metode WISN
Puskesmas memenuhi standar kompetensi Kapus,
kompetensi yang PJ Program dan
dipersyaratkan dan ada pelaksana kegiatan
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang 2 Pola ketenagaan
telah ditentukan 3 Pemetaan
Kompetensi
4 Rencana
pengembangan
kompetensi

5 Kelengkapan file
kepegawaian
6 Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi

7 Bukti pelaksa

2.3.5
Karyawan baru harus SK Kewajiban SOP Orientasi 1 Bukti pelaksanaan
mengikuti orientasi supaya mengikuti bagi karyawan orientasi
memahami tugas pokok dan orientasi bagi baru
tanggung jawab yang diberikan karyawan baru
kepadanya. Karyawan wajib KAK Orientasi 2 Laporan hasil
mengikuti kegiatan pendidikan orientasi (kirim dinkes
dan pelatihan yang kab/kota)
dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan SOP mengikuti
Upaya Puskesmas. seminar,
pendidikan
dan pelatihan

2.3.6
Pimpinan Puskesmas SK tentang SOP tentang 1 Checklist capaian Tata Nilai :
menetapkan visi, misi, tujuan, penetapan visi, Komunikasi kinerja terkait visi,
dan tata nilai dalam misi, tujuan dan visi, misi, misi
penyelenggaraan Puskesmas tata nilai PKM tujuan dan tata
yang dikomunikasikan kepada nilai Sesuatu yang
semua pihak yang terkait dan disepakati bersama
kepada pengguna pelayanan terutama kebaikan
dan masyarakat petugas dalam
SOP tentang melayani pasien
peninjauan
kembali tata
nilai dan
tujuanPKM
 SOP tentang
penilaian
kinerja yang
mencerminka
visi, misi

2.3.7
Pimpinan Puskesmas 1 SOP Pengarahan PKP
menunjukkan arah strategi Kapus atau PJ dalam
dalam pelaksanaan pelaksanaan tugas
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung
jawab terhadap pencapaian 2 Bukti pelaksanaan Paket Pertemuan,
tujuan, kualitas kinerja, dan pengarahan Buku harian
terhadap penggunaan sumber Pegawai
daya. 3 SOP Penilaian
Kinerja
4 Bukti penilaian kinerja
5 SO program
6 SOP pencatatan dan
pelaporan
7 Dokumen pencatatan
dan pelaporan

2.3.8
Puskesmas memfasilitasi SOP
pembangunan yang Pemberdayaa
berwawasan kesehatan, dan n masyarakat
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.

2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan SK KAK penilaian 1 Checklist indikator PKP Pendelegasian
Penanggung jawab Upaya Pendelegasian akuntabilitas PKP wewenang program
Puskesmas menunjukkan wewenang diberikan oleh Kapus
kepemimpinan untuk kepada PJ Program
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang SOP penilaian Pendelegasian
apabila meninggalkan tugas akuntabilitas wewenang
dan memberikan pengarahan pengobatan dasar
dalam pelaksanaan kegiatan, diberikan oleh
sesuai dengan tata nilai, visi, Dokter kepada
misi, tujuan Puskesmas. Paramedis
SOP
pendelegasian
wewenang

2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan SOP 1 Paket Pertemuan
Penanggung jawab Upaya komunikasi Linsek
Puskesmas membina tata dengan pihak
hubungan kerja dengan pihak terkait
terkait baik lintas program SOP evaluasi 2 Identifikasi pihak
maupun lintas sektoral. peran terkait terkait
Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan 3 Uraian tugas pihak
kerja untuk mencapai tujuan terkait
keberhasilan pelayanan. 4 Hasil evaluasi pihak
terkait dan tindak
lanjut

2.3.11
Pedoman dan prosedur Manual Mutu Standar PKM Perlu kejelasan
penyelenggaraan apakah manual mutu
Pedoman
Program/Upaya Puskesmas PKM atau manual
Penyelenggara
dan kegiatan pelayanan mutu dari masing2
an Pelayanan
Puskesmas disusun, program atau
PKM
didokumentasikan, dan pelayanan
dikendalikan. Semua rekaman Pedoman Pedoman
hasil pelaksanaan Upaya Penyelenggara penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan an Program tiap program
pelayanan dikendalikan. PKM
 2.3.12
Komunikasi internal antara SK Komunikasi SOP 1 Paket pertemuan Seluruh bentuk
Pimpinan Puskesmas, Internal Komunikasi komunikasi internal
Penanggung jawab Upaya Internal dlm bentuk
Puskesmas dan Pelaksana, 2 Dokumentasi pertemuan (minlok,
dilaksanakan agar Upaya pelaksanaan rapat program,dll),
Puskesmas dan kegiatan komunikasi Papan
Puskesmas dilaksanakan pengumuman, Grup
secara efektif dan efisien. WA, dsb.
3 Bukti Tindak lanjut
pelaksanaan
komunikasi

2.3.13
Lingkungan kerja dikelola SK penerapan SOP Kajian 1 Checklist Kesling
untuk meminimalkan risiko manajemen dampak
bagi pengguna Puskesmas resiko negatif
dan karyawan. lingkungan
Panduan 2 Identifikasi resiko
Manajemen
resiko
3 Analisa pencegahan
resiko

4 Hasil kajian dan

tindak lanjut dampak
negatif thd lingkungan
 2.3.14
Jaringan pelayanan 1 Daftar jaringan dan Ponkesdes masuk
Puskesmas dan jejaring jejaring faskes di jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja
di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk 2 Program pembinaan Surat Tugas
meningkatkan akses dan jaringan dan jejaring, kunjungan
pelayanan kepada masyarakat. jadwal, dan PJ pembinaan
pembinaan

3 Cheklist pembinaan
4 Hasil tindak lanjut
pembinaan
5 Laporan hasil
pembinaan

2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan SK Akuntabilitas SOP Audit 1 Uraian tugas dan keterlibatan program
Penanggungjawab Upaya penilaian tanggung jawab dalam perencanaan
Puskesmas menunjukkan kinerja pengelola keuangan adl RUK - RPK /
profesionalisme dalam pengelola POA Program
mengelola keuangan keuangan
2 Panduan sesuai peraturan
penggunaan tata naskah
anggaran daerah masing2

3 Panduan pembukuan
anggaran
 4 Berita Acara Hasil Audit tiap 3 buan
audit kinerja sekali
pengelola

2.3.16
Pengelolaan keuangan idem 2.3.15 idem 2.3.15
Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku

2.3.17
Dalam menjalankan fungsi SK SOP 1 Bukti evaluasi dan Data : data primer,
Puskesmas, harus tersedia Ketersediaan Pengumpulan, tindak lanjut masih mentah,
data dan informasi di data dan penyimpanan, pengelolaan data dan belum bisa
Puskesmas yang digunakan informasi dan retrieveing informasi memberikan
untuk pengambilan keputusan data informasi
baik untuk peningkatan SK Pengelola SOP analisis Checklist updating Informasi : kumpulan
pelayanan di Puskesmas informasi data data dan informasi data yang mampu
maupun untuk pengambilan dengan uraian memberikan
keputusan di tingkat tugas dan penjelasan
Kabupaten. tanggung jawab

SOP Tanda terima laporan Distribusi data satu

pelaporan dan dan pengumpulan pintu yaitu melalui
distribusi data petugas SP2TP
informasi
 Rekapitulasi
pengumpulan data
dan informasi

2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna SK Hak dan SOP Hak dan 1 Brosur, Leaflet Permenkes 75 /
Puskesmas ditetapkan dan Kewajiban Kewajiban 2014
disosialisasikan kepada sasaran sasaran
masyarakat dan semua pihak program program
yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas. SK Hak dan SOP Hak dan
Kewajiban Kewajiban
pasien sasaran
pasien

2.4.2
Adanya peraturan internal SK peraturan 1 Peraturan internal PP 53 / 2010
yang jelas untuk mengatur internal karyawan
perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Aturan tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang SK Kontrak 1 Dokumen kontrak / Perpres 70 / 2012 Untuk yang belum
jelas dengan pihak ketiga yang pihak ketiga PKS dengan pihak BLUD pihak ketiga
ditandatangani oleh pihak ketiga misal : Catering,
ketiga dan pengelola dengan Sampah, ATM,
spesifikasi pekerjaan yang Kantin, dll
jelas dan memenuhi standar SK Penetapan
yang berlaku. pengelola
kontrak kerja

2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam SOP 1 Indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan Monitoring kinerja pada
dimonitor dan dievaluasi kinerja pihak dokumen kontrak
berdasarkan kriteria yang telah ketiga
ditetapkan dan ditindaklanjuti. 2 Checklist Monitoring
3 Evaluasi dan tindak
lanjut monitoring

2.6.1
Pemeliharaan sarana dan SK dan uraian 1 daftar inventaris
peralatan Puskesmas tugas dan
dilaksanakan dan tanggung jawab
didokumentasikan secara jelas pengelola
dan akurat. barang
 SK PJ 2 Program kerja
Kebersihan kebersihan
lingkungan lingkungan

SK PJ 3 Jadwal perawatan
Kendaraan kendaraan
4 Pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris