FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Arisanty

Alamat : Pekanbaru

Jabatan : Mahasiswa

Bertindak untuk dan atas nama : Novia Arisanty

HP : 082288246158

Dalam rangka penerimaan bantuan sosial sesuai dengan keputusan Bupati Lingga TA
2018 dan untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan
menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi
KKN dalam kegiatan yang telah disetujui dalam Keputusan Bupati Lingga
3. Dalam kegiatan Bantuan Sosial ini berjanji akan melakukan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan,
pelaksanaa dan penyelesaian kegiatan ini
4. Pemerintah Kabupaten Lingga akan menyerahkan bantuan sosial kepada saya dan saya
akan menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Lingga berupa uang yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2018
5. Saya akan mempergunakan dana bantuan sosial yang sesuai dengan proposal yang telah
disetujui
6. Saya akan menatausahakan dan mempertanggungjawabkan realisasi penggunaannya serta
melaporkan kepada pemerintah Kabupaten Lingga setelah menerima uang dan/ sesuai
ketentuan yang berlaku
7. Saya akan menyimpan dengan baik bukti asli yang sah atas pengeluaran uang bantuan
sosial
8. Saya akan bertanggungjawab secar formal dan material atas penggunaan hibah
9. Apabula saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut ganti rugi serta pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan per undang-undangan yang berlaku,

Daik Lingga, 14 April 2018

materai

NOVIA ARISANTY

PERNYATAAN TANGGUNGJAWABAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Arisanty

Alamat : Pekanbaru

Jabatan : Mahasiswa

Bertindak untuk dan atas nama : Novia Arisanty

HP : 082288246158

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku terhadap penerimaan bantuan
sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Lingga dengan ini menyatakan :

1. Bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai Keputusan Bupati

2. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Penggunaan Dana bantuan sosial yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga 2018 terdiri dari : Laporan Realisasi
Anggaran Bantuan Sosial yang dirinci per sumber dana, bukti-bukti pengeluaran
yang lengkap dan sah serta gambar dokumentasi sebagaimana terlampir, adalah
merupakan tanggungjawab kami.
3. Laporan Pertanggungjawaban keuangan tersebut telah disusun berdasarkan
prinsip parsipatif, transparansi serta akuntabilitas sesuai perataturan Bupati
Lingga Nomor 29 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaraan, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Lingga

Daik Lingga, 14 April 2018

Mater

NOVIA ARISANTY

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

 BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH NOVIA ARISANTY

T.A 2018

Daik Lingga, 14 April 2018

Perihal : Laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial

Kepada Yth

Bupati Lingga

di-

Daik Lingga

Bersama ini saya sampaikan kepada Bupati Lingga, Laporan Penggunaan Dana
Bantuan Sosial untuk Tahun 2018 sejumlah RP. 1.000.000,-

Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :

Rincian Penggunaan Bansos Tahun 2018

No Penggunaan Jumlah Keterangan

.
1. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Rp. 400.000,00 Dibayar per
semester
2. Kebutuhan kuliah Rp. 200.000,00 (Fotokopi, Print
Out)
3. Biaya Transportasi Ke Universitas Rp. 200.000,00 ( biaya Transmetro )
Rp.8000/hari
4. Kebutuhan bulanan Rp. 200.000,00 seperti ( sabun cuci,
alat mandi, beras ,
dll )

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum

Hormat Kami,

Penerima Bantuan Sosial

NOVIA ARISANTY

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini, Novia Arisanty selaku Penerima Bantuan
Sosial menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut sesuai
dengan peruntukkannya.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Daik Lingga, 14 April 2018

NOVIA ARISANTY