Cuestionario Personal

Nombres y Apellidos en letra molde: _____________________________________________________________________

Información confidencial sobre salud

Por favor conteste las siguientes preguntas. Las respuestas serán mantenidas en confidencialidad.

La información que usted provee aquí permitirá a nuestros entrenadores y nuestro personal ofrecer mejor apoyo a su participación. Sin
embargo, no es posible que Lifespring pueda predecir la experiencia que tendrá como participante. Si durante el taller usted se siente
excesivamente incómodo, debe informarlo inmediatamente a un miembro de nuestro personal.

Si tiene dudas sobre la conveniencia de su participación en este momento, por favor consulte a un profesional. En algunos casos, como
se indica en la siguiente sección de este formulario, es requisito que lo haga para participar en el Taller.

1. Sexo: Masculino Femenino ¿Está embarazada? Sí No Trimestre___________________________

Si lo está y se encuentra en el primer o segundo trimestre, requerimos que consulte a su médico antes de decidir su
participación en el Básico. Si se encuentra en el tercer trimestre no podrá participar en el Básico.
2. ¿Cuántas horas duerme diariamente? 6 o menos 6-7 8-9 9 o más
3. ¿Ha recibido terapia psicológica o psiquiátrica?
Sí No

4. ¿Recibe Terapia psicológica o psiquiátrica en la actualidad? Sí No ¿Cuál?_______________________________

¿Ha recibido terapia durante el pasado año?
Sí No

Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas aproximadas de comienzo y finalización.

____________________________________

5. ¿Ha sido hospitalizado por atención psiquiátrica o por un trastorno mental? Sí No

Si la respuesta es afirmativa, indique cuando. _________________________________________________________________
6. ¿Le han recetado en los últimos 3 años o está usted ahora tomando medicinas recetadas en tratamientos de dolencias
emocionales, tales como prozac, tryptanol, zolof, fluoxetina, cognex, mestinon, halopidol, largactil, sinogán, stelazine,
rohyphol, somese, dormicúm, buspirona, lexotán, normatón, sanax, litio, tegretol u otras?
Sí No
Si la respuesta es afirmativa, indique cuándo y cuál medicamente está tomando.

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7. ¿Ha sufrido un shock nervioso durante los últimos 5 años?
Sí No
Si la respuesta es afirmativa, indique cuando.: _______________________________________________________________
8. ¿Tiene usted alguna limitación física que pueda obstaculizar su participación en el Básico?
Sí No

IMPORTANTE

Si contesto SÍ a cualquier segmento de la pregunta 4 y contesto NO a las preguntas 5, 6 y 7, lea y siga las instrucciones en la Sección A
que aparece abajo.

Si contesto SÍ a las preguntas 5, 6, y 7, lea y siga las instrucciones en la Sección B que aparece abajo.

SECCIÓN A
Si contesto SÍ a cualquier segmento de la pregunta 4 (pero contesto NO a las preguntas 5, 6 y 7), indicando que está actualmente bajo
terapia, o lo ha estado durante el pasado año, requerimos que consulte con su terapeuta si es recomendable que usted participe en el
Taller Básico de Lifespring en este momento.
Por favor, pida a su terapeuta que lea "Relevo del Médico/Terapeuta”, que será facilitado por el Staff de Lifespring, aunque no requiera
la firma.

Le invitamos a expresar cualquier preocupación que tenga a su terapeuta y a escuchar atentamente toda preocupación que su terapeuta
pueda tener concerniente a usted. Recomendamos que siga las indicaciones de él/ella con respecto a si es el momento más indicado
para que usted se inscriba en Lifespring. Si su terapeuta requiere más información sobre el Taller Básico de Lifespring, le invitamos a
estudiar este formulario y/o llamarnos a la oficina de Lifespring, a nuestro PBX: 610 1966 en Bogotá.

Firma del participante: _________________________________ Fecha:_______________

C.C.

SECCIÓN B
Si contesto SÍ a las preguntas 5, 6 y 7, recomendamos que reconsidere su participación en los Talleres de Lifespring. Recuerde que no
somos terapeutas calificados, ni ofrecemos el tipo de asistencia experta que podría requerir su caso, de presentarse un problema. Si a
pesar de nuestra recomendación aún desea participar, requerimos que consulte a su terapeuta y que obtenga su firma en el "Relevo del
Médico/Terapeuta", que será facilitado por el Staff de Lifespring, antes de comenzar el Taller.

VERIFICACIÓN
Por la presente doy fe que tengo más de 18 años de edad y que he leído cuidadosamente la información contenida en este formulario,
la entiendo y he contestado las preguntas en forma completa y veraz. Me hago enteramente responsable de mi participación en el Taller
Básico.

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Nombres y Apellidos en letra molde Firma

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Cédula Fecha

Su formulario e información completa es confidencial, será manejada por Lifespring International S.A.

Aviso de Privacidad

Dando cumplimiento a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012, Lifespring International S.A. – NIT 830047730-2, con domicilio en Tr. 19ª No
94ª-27, es responsable de recolectar sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección. Su información personal
será utilizada para proveer los servicios y productos que ha solicitado, informarle sobre cambios en los mismos y evaluar la calidad del
servicio que le brindamos. Usted tiene derecho de acceder, rectificar y cancelar sus datos personales, así como de oponerse al
tratamiento de los mismos o revocar el consentimiento que para tal fin nos haya otorgado, a través de los procedimientos que hemos
implementado. Para conocer dichos procedimientos, los requisitos y plazos, se puede poner en contacto con nuestra dirección
administrativa en el correo protecciondedatos@lifespring.com.co o visitar nuestra página de Internet
www.lifespring.com.co/habeasdata.php Si usted no manifiesta su oposición para que sus datos personales sean transferidos, se
entenderá que ha otorgado su consentimiento para ello. Si usted desea dejar de recibir mensajes promocionales de nuestra parte puede
solicitarlo a través de protecciondedatos@lifespring.com.co. Cualquier modificación a este aviso de privacidad podrá consultarla en
www.lifespring.com.co. Fecha última actualización 15-01-2014.

Firma: _____________________________________________

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