Anda di halaman 1dari 38

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
I.Data Umum
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny. M
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 40 Tahun
 Status Perkawinan : Sudah menikah
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Karo/Indonesia
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl.setia budi

 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Sep 2017


 Tanggal Pengkajian : 28 SEP 2017
 No. Register :
 Ruangan / Rumah Sakit : Lantai 6 gedung III
 Golongan Darah : A
 Diagnosa Medis : Ca. Mamae

2. Penanggung Jawab / Keuarga Terdekat


 Nama : Tn. A
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl.setia budi
 Hubungan : Suami
II. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien awalnya kontrol ke RS dengan maksud untuk kemoterapi ke III dan mengatakan
ada benjolan sebesar biji salak di payudara sebelah kanan di atas puting susu, kemudian
dokter menyarankan klien untuk operasi dan rawat inap terlebih dahulu.
III.Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/Paliatitive
Klien mengatakaan rasa sakit di bagian luka insisi pembedahan dan badan sakit jika
bergerak.
2. Quantity/Quality
Skala nyeri 6 (sedang) dan klien dalam keadaan terbaring lemah dan terkadang
meringis kesakitan sambil memegangi daerah bekas operasi.
3. Region
Lokasi sakit yang dirasakan di daerah bekas operasi yaitu payudara sebelah kanan
dan badan juga terasa sakit jika bergerak.
4. Sevenity (Mengganggu Aktifitas)
Sakit yang dirasakan mengganggu aktifitas dan kenyamanan klien.
5. Time
Dirasakan secara terus-menerus terutama ketika bergerak.
IV.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien sudah mengetahui bahwa klien terkena Ca. Mamae 2 tahun yang lalu tetapi
setelah di kemoterapi sudah menghilang benjolannya dan kambuh lagi beberapa bulan
ini. Selain itu klien juga punya sakit asam lambung sampai di rawat inap di RS
Pematang Siantar.

V.Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Meninggal

Kedua orang tua klien sudah meninggal. Ibu klien sebelum meninggal juga mempunyai
penyakit yang sama dengan klien yaitu Ca. Mamae dan meninggal dikarenakan
penyakit tersebut, keluarga dan saudara kandung klien tidak ada mengalami penyakit
apapun.

VI.Riwayat / Keadaan Psikososial


a. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Klien merasa ini adalah penyakit terparah
yang pernah dialaminya seumur hidupnya.
c. Konsep diri:
1. Body image : Klien bersyukur dengan apa yang telah ada pada
dirinya dengan semua yang diberikan kepada dirinya.
2. Ideal diri : Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya agar bisa
berkumpul dengan keluarga.
3. Harga diri : Klien merasa disayangi dan dibutuhkan dalam
keluarga.
4. Peran diri : Klien seorang istri dan ibu dari 3 anak.
5. Personaal Identity : Klien seorang ibu rumah tangga.
d. Keadaan Emosi : Keadaan emosi klien stabil.
e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien kurang kooperatif ketika diajak
bicara, kontak mata kurang karena penyakit yang dirasakan.
f. Hubungan dengan keluarga : Baik
g. Hubungan dengan saudara : Baik
h. Hubungan dengan orang lain : Baik
i. Kegemaran : Klien mengatakan kalau memasak suka memakai
royko dan sebelum sakit terkadang suka mengkonsumsi mie instan.
j. Daya adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan
lingkungan.
k. Mekanisme Pertahanan Diri : Klien minum obat dengan teratur.

VII.Pola Fungsi Kesehatan


1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Klien menganggap kesehatan sangat penting sehingga klien tidak mengkonsumsi
tembakau (tidak merokok) dan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol,
klien tidak ada alergi pada makanan tetapi klien pernah mengalami alergi pada obat
saat di kemoterapi tetapi klien tidak mengetahui apa nama obatnya, reaksinya gatal-
gatal pada kulit.
2. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri
Score : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain,
3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/tidak mampu total.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Eliminasi V
Mobilisasi di tempat tidur V
Ambulasi V
Pindah V
Naik tangga V

Seluruh aktifitas klien memerlukan bantuan karena luka bekas operasi membuat klien
merasa sangat nyeri saat bergerak.
3. Pola istirahat/tidur
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa klien tidur siang 1 jam dan tidur
malam klien ± 5 jam dari jam 00.00 WIB s/d 05.00 WIB.
4. Pola nutrisi metabolisme
Sesudah masuk RS klien diberikan diet khusus yaitu M II yaitu bubur, nafsu makan
klien sedikit menurun 1/2 bagian, klien tidak ada mengalami kesulitan untuk menelan
hanya mulut terasa pahit, mual dan muntah, jenis minuman klien adalah air
mineral/air putih sebanyak 5-6 gelas perhari.
5. Pola eliminasi
Frekuensi BAB klien semenjak masuk RS 1 kali sehari, lembek, warna kecoklatan
seperti tanah liat, berbau khas, klien BAK 4-5 kali/hari dengan jumlah ± 1250 cc,
warna kuning pekat seperti teh dan klien menggunakan alat bantu seperti kateter.

6. Pola kognitif perseptual


Status mental klien dalam keadaan sadar/compos mentis. Klien dapat membuka mata
dengan spontan, tidak ada kesulitan dalam berbicara, komunikasi verbal baik,
jawaban tepat sehingga klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun keluarga.
Bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, gerakan motorik klien masih dapat
mengikuti perintah, klien dapat mendengar dan melihat dengan normal. Lidah klien
masih bisa merasakan dengan baik.
7. Pola konsep diri
Klien memandang penyakitnya kali ini adalah penyakit yang dirasakan sangat berat
karena selama ini klien sakit belum pernah separah ini sampai harus di operasi.
Sebelumnya klien juga pernah masuk RS dan divrawat inap selama seminggu
dikarenakan sakit asam lambung. Tapi klien yakin penyakitnya bisa sembuh jika klien
tetap memperhatikan kesehatan, dan menghindari faktor-faktor yang akan membuat
penyakitnya kambuh.
8. Pola koping
Untuk membantu mempercepat kesembuhan klien minum obat secara teratur,
menghindari hal-hal yang dapat membuat penyakitnya kambuh, menjaga pola makan,
dan klien selalu berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhan penyakitnya dan klien
optimis bahwa Tuhan yang memberikan penyakit dan Tuhan pula yang
menyembuhkan.
9. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan pertama dapat kelas II SMP, klien memiliki 3 orang anak dan
terakhir melahirkan sekitar umur 30 tahun lebih. Klien tidak ada melakukan hubungan
seksual selama di RS. Di bagian bekas operasi di daerah payudara sebelah kanan
dikeluarkan cairan berwarna merah seperti darah yang dikeluarkan melalui selang dan
spuit.
10. Pola peran berhubungan
Hubungan klien dengan keluarga dan orang disekitarnya baik, tidak ada masalah.
Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien untuk kesembuhannya.
Untuk biaya RS keluarga saling membantu.

VIII.Pemeriksaan Fisik
1. Data klinik
Klien tampak lemah, sadar, suhu tubuh 37oC, TD : 110/70 mmHg, fols : 72 x/i, RR
: 20 x/i, TB 160 cm dan BB 56 Kg sebelum masuk RS dan klien mengatakan
sepertinya BB menurun.
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala klien mesocepal, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, normal,
dan kulit kepala bersih.
b. Rambut
Rambut klien rontok dan kelihatan tumbuh baru dikarenakan dampak dari
kemoterapi yang diberikan, terlihat bersih tidak berketombe dan tidak bau.
c. Wajah
Wajah klien terlihat pucat dan struktur wajah normal.
d. Mata
Penglihatan normal tetapi jika membaca harus menggunakan kacamata, bentuk
mata asimetris karena bawaan lahir, palvebra normal, tidak terlihat kehitaman,
pupil bereaksi normal terhadap cahaya. Kien tidak mengeluh nyeri pada mata.
e. Telinga
Telinga baik, serumen ada dalam batas normal, tidak ada memakai alat bantu
apapun, tidak ada nyeri ataupun peradangan, tidak ada gangguan mendengar,
simetris antara kanan dan kiri.
f. Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada penumpukan sekret, bulu-bulu silia masih
berfungsi, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, cuping hidung (-).
g. Mulut
Mulut terasa pahit, lidah masih dapat merasakan dengan baik, gigi dan gusi
baik, tidak ada peradangan dan pendarahan, bibir terlihat lembab, tidak ada
kesulitan dalam menelan.
h. Leher
Tidak adda gangguan pada leher klien hanya mempunyai masalah nyeri pada
luka post operasi. Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.
Suara normal tidak ada gangguan, denyut nadi karotis nornal.
i. Thoraks
Bentuk dada asimetris dikarenakan bekas benjolan yang ada di payudara
sebelah kanan dan terasa nyeri, tidak ada iritan pada kulit, pernapasan stabil dan
vesikuler, RR 20x/i, denyut jantung stabil 72x/i, bunyi jantung normal.
j. Payudara dan ketiak
Pada saat dilakukan inspeksi terlihat ukuran payudara klien asimetris dan
terlihat lebih besar payudara sebelah kanan karena bekas lokasi operasi dan
terpasang selang di daerah bekas operasi yaitu di bagian atas puting susu pada
payudara kanan yang mengeluarkan cairan berwarna merah seperti darah, warna
payudara dan areola terlihat normal, tidak ada kelainan, puting susu terlihat
normal, aksila dan klavikula normal hanya saja pada saat dipalpasi terasa sedikit
nyeri pada aksila kanan karena dekat dengan lokasi yang dilakukan insisi
pembedahan.
k. Abdomen
Bentuk perut normal, tidak ada luka/peradangan, warna kulit kuning langsat,
normal. Tidak terasa nyeri tekan pada perut.
Timpani pada daerah gaster. Suara peristaltik usus dalam batas normal.
j. Integumen
Turgor kulit klien terlihat baik, dalam keadaan bersih dan lembab mungkin
dikarenakan klien sering minum dan mengkonsumsi sayur.
l. Kelamin dan Daerah Sekitarnya
Tidak ada kelainan pada daerah kelamin dan sekitarnya, dalam keadaan normal,
tetapi pasien dalam kondisi terpasang kateter karena luka operasi masih terasa
sangat nyeri sehingga membuat klien sulit untuk beraktifitas.
m. Ekstremitas
- Atas : Tidak ada sianosis dan anemi, tidak ada kecacatan/ kelainan, tidak ada
gangguan/nyeri, tidak ada edema dan dapat digerakkan dengan bebas, hanya
saja tangan kanan terlihat lemah dikarenakan dekat dengan lokasi bekas
operasi dan aksila juga terasa nyeri. Refleks biseps dan triseps pada
ekstremitas atas tangan kanan (1) dan pada ekstremitas atas tangan kiri (2).
- Bawah : tidak ada sianosis dan anemi, tidak ada kecacatan/ kelainan, tidak
ada gangguan/nyeri dan dapat digerakkan dengan bebas, tetapi karena
kondisi luka bekas operasi masih terasa sangat nyeri klien tidak terlalu
banyak menggerakkannya karena terasa nyeri bila sedikit bergerak. Refleks
patela pada kedua kaki (2).
Kekuatan otot :
3 4
4 4

IX. Data Penunjang


A.Therapy
- IVFD RL 20gtt/i
- Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
- Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam
- Transfusi darah : A (+)
 Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hati
- Bilirubin Total 0,19 < 1 mg/dL
- Bilirubin Direk 0,09 0-0,2 mg/dL
- Fosfatase Alkali (ALP) 66 35-104 U/L
- AST/SGOT 24 < 32 U/L
ALT/SGPT 17 < 31 U/L
Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa Darah (Sewaktu) 179,20 < 200
Ginjal
- Ureum 17,10 < 50 mg/dL
- Kreatinin 0,57 0,50-0,90 mg/dL
- Asam Urat 5,1 < 5,7 mg/dL
Hematologi
Darah Lengkap (CBC)
- Hemoglobin (HGB) 10,80 11,7-15,5 gr %
- Eritrosit (RBC) 4,01 4,20-4,87 (106/mm3)
- Leukosit (WBC) 33,50 38-44 %
- Trombosit (PLT) 392 150-450 (103/mm3)
- MCV 83,50 85-95 fL
- MCH 26,90 28-32 pg
- MCHC 32,20 33-35 g %
- RDW 21,10 11,6-14,8 %
- MPV 8,70 7,0-10,2 fL
- PCT 0,34 %
- PDW 9,1 fL
- LED 47 < 20 mm/jam
Hitung Jenis
- Neutrofil 43,00 37-80 %
- Limfosit 35,40 20-40 %
- Monosit 20,20 2-8 %
- Eosinofil 0,70 1-6 %
- Basofil 0,700 0-1 %
- Neutrofil Absolut 2,54 2,7-6,5 (103/UL)
- Limfosit Absolut 2,09 1,5-3,7 (103/UL)
- Monosit Absolut 1,19 0,2-0,4 (103/UL)
- Eosinofil Absolut 0,04 0-0,10 (103/UL)
- Basofil Absolut 0,04 0-0,1 (103/UL)

 Pemeriksaan Patologi Anatomi Hispatologi


Kesimpulan : Invasive Lobular Carcinoma Mamma, Grade I.
 Pemeriksaan Patologi Anatomi Sitologi Cairan
Kesimpulan : C2, Reactive Mesothel, tidak dijumpai sel maligna.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi Thorax Dewasa PA
Kesimpulan : Efusi Pleura Kanan.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi USG Liver
Kesimpulan : Tidak tampak metastase liver.
 EKG
Kesimpulan : Dalam batas normal.
B. Analisa Data
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : Klien mengatakan sakit Luka insisi Nyeri
pada luka bekas insisi pembedahan
pembedahan sampai pa-
da aksila kanan. Pemotongan jaringan
DO : Ekspresi klien tampak
meringis, pucat dan me- Nyeri
megangi daerah dada,
skala nyeri 6 (sedang),
tampak bekas operasi
dan terpasang selang di
bagian yang dioperasi
yang mengeluarkan
cairan berwarna merah
seperti darah dan terasa
sedikit nyeri pada aksila
kanan.

2. DS : Klien mengatakan tidak Pemasukan selang Nutrisi kurang


selera makan, perut ke dalam dari kebutuhan
terasa mual, terkadang tenggorokan pada tubuh.
muntah, mulut terasa saat pembedahan
pahit.
DO : - Klien tampak lemah. Anoreksia
- Porsi yang disajikan
habis 1/2 bagian. Intake makanan
- BB tampak menurun tidak adekuat
dan terlihat kurus dari
awal masuk.
3. DS : Klien mengatakan kalau Luka insisi Intoleransi akti-
bergerak terasa sangat pembedahan fitas
nyeri.
DO : Tampak saat melakukan Kelemahan otot/
aktivitas klien memer- fisik
lukan bantuan orang
lain, kekuatan otot Tidak mampu
tangan kanan 3, tangan beraktifitas seperti
kiri 4, kedua kaki 4. biasa

C. Prioritas Masalah
1. Nyeri b/d luka insisi pembedahan d/d klien mengatakan sakit pada luka insisi
pembedahan sampai pada aksila sebelah kanan, ekspresi klien tampak meringis, pucat
dan memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (sedang), tampak bekas operasi dan
terpasang selang dibagian yang dioperasi yang mengeluarkan cairan berwarna merah
seperti darah dan terasa sedikit nyeri pada aksila kanan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan d/d klien
mengatakan tidak selera makan, perut terasa mual, terkadang muntah, mulut terasa
pahit, BB sepertinya menurun, klien tampak lemah, porsi yang disajikan habis 1/2
bagian.
3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik d/d klien mengatakan kalau bergerak terasa
sangat nyeri, tampak saat melakukan aktivitas klien memerlukan bantuan orang lain,
kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4.
D. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. M Ruangan : Rindu B2A
Umur / Jenis Kelamin : 40 Tahun/Perempuan No. Register : 00.53.99.22
DIAGNOSA KEPERA- PROSES KEPERAWATAN
HARI /
DATA WATAN
TGL TUJUAN (NOC) INTERVENSI RASIONALISASI

Selasa, DS : Klien mengatakan Diagnosa I Rasa nyeri hilang de- - Kaji skala nyeri (1-10). - Untuk membandingkan rasa
12-03- sakit pada luka Nyeri b/d luka insisi ngan kri-teria : nyeri sebelumnya dan dapat
2013 bekas insisi pem- pembe-dahan d/d klien - Klien ti-dak meri- membantu menentukan
bedahan sampai menga-takan nyeri pada ngis ke-sakitan dan intervensi berikutnya.
aksila kanan. luka be-kas operasi sampai klien tampak tenang. - Pertahankan ti-rah - Meminimalkan stimu-
DO : Ekspresi klien tam- pada aksila sebelah kanan, - Skala nyeri 0. baring sela-ma fase lasi/meningkatkan relak-sasi.
pak meringis, pucat klien meringis ke-sakitan akut.
dan memegangi dan memegangi daerah - Diharapkan dapat me-ngurangi
daerah dada, skala dada, skala nyeri 6 - Anjurkan pada keluarga rasa nyeri.
nyeri 6 (sedang), (sedang), tam-pak bekas o- untuk memberi kom-
tampak bekas ope- perasi dan ter-pasang pres air hangat pada
rasi dan terpasang selang dibagian yang di daerah yang nyeri.
selang di bagian operasi yang menge-
yang di operasi luarkan cairan berwarna
yang mengeluarkan me-rah seperti da-rah dan - Bantu pasien dalam
cairan berwarna terasa sedikit nyeri pada ambulasi sesuai - Luka bekas operasi yang
merah seperti da- aksila kanan. kebutuh-an. menyebabkan nyeri da-pat
rah. - Kolaborasi de-ngan menggangu perge-rakan.
dokter da-lam - Menurunkan / mengon-trol
pemberian terapi. nyeri.

Selasa, DS : Klien mengatakan Diagnosa II Kebutuhan nutrisi ter- - Beri makan sedikit - Membantu pemasukan nutrisi
12-03- tidak selera makan, Nutrisi kurang dari penuhi, nafsu ma-kan tapi se-ring. klien.
2013 perut terasa mual, kebutuh-an tubuh b/d ber-tambah, BB kem-
terkadang muntah, anoreksia d/d klien menga- bali nor-mal. - Kaji ulang ma-sukan
mulut terasa pahit. takan tidak selera makan, kalori harian dan pi- - Mengidentifikasi ke-
DO : Klien tampak le- perut terasa mual, terka- lihan diet. kuatan/kelemahan dalam
mah, porsi yang dang muntah, mulut terasa program diit terakhir.
disajikan habis 1/2 pahit, BB se-pertinya me- - Kolaborasi de-ngan ahli
bagian, BB se- nurun, klien tampak le- gizi dalam pembe-rian
pertinya menurun. mah, porsi yang disaji- diet. - Memberikan konseling dan
. kan habis 1/2 bagian. bantuan dengan memenuhi
- Kolaborasi de-ngan kebutuhan diet individual.
dokter da-lam
pemberian terapi anti - Membantu menghilang-kan
mual dan muntah. rasa mual dan muntah.
Selasa, DS : Klien mengatakan Diagnosa III - Aktifitas dan ke- - Pertahankan tirah - Tirah baring sebagai teknik
12-03- kalau bergerak te- Intoleransi ak-tifitas b/d butuhan sehari-hari baring. relaksasi untuk mengumpulkan
2013 rasa sangat nyeri. ke-lemahan fisik d/d klien ter-penuhi. tenaga.
DO : Tampak saat me- me-ngatakan ka-lau - Klien mampu
lakukan aktifitas bergerak terasa sangat mandiri dalam
klien memerlukan nyeri, tampak saat melaku- beraktifi-tas.
bantuan orang lain, kan aktivitas klien memer- - Klien tidak le-mah.
kekuatan otot ta- lukan bantuan orang lain, - Jelaskan kepa-da - Minimalkan kelelahan klien
ngan kanan 3, ke-kuatan otot tangan keluarga agar dan memudahkan klien
tangan kiri 4, kaki kanan 3, tangan kiri 4, kaki memban-tu klien memenuhi kebu-tuhan sehari-
kanan 4 dan kaki kanan 4 dan kaki kiri 4. untuk memenuhi ke- hari.
kiri 4. butuhan.
- Bantu aktifitas dan
perawatan diri yang - Meminimalkan kelelah-an dan
dibu-tuhkan klien. melatih kekuatan fisik klien
agar kembali dapat melakukan
akti-fitas klien secara mandiri.

- Latih klien melakukan


ak-tifitas ringan secara - Mengembalikan keman-dirian
perla-han sesuai ke- klien secara per-lahan.
mampuan.
E. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
HARI /
KEPERA- IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
WATAN
Selasa, Diagnosa I - Mengkaji skala nyeri S : Klien me ngatakan sakit pada luka bekas
12-3-2013 (6) sedang. insisi pembedahan sampai pada aksila
-Mempertahankan sebelah kanan.
tirah baring sela-ma O: Ekspresi klien tampak meringis, pucat dan
fase akut. memegangi daerah dada, skala nyeri 6 (se-
- Menganjurkan pada dang), tampak bekas operasi dan terpasang
keluarga memberi selang di bagian yang dioperasi yang me-
kom-pres air hangat ngeluarkan cairan berwarna merah seperti
pada daerah darah.
pinggiran luka A: Nyeri
operasi. P : - Kaji skala nyeri (1-10).
- Membantu pasien - Pertahankan tirah baring selama fase akut.
dalam ambulasi - Anjurkan pada keluarga untuk memberi
sesuai kebutuhan. kompres air hangat pada daerah yang
- Berkolaborasi de- nyeri.
ngan dokter da-lam - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
pemberian terapi, kebutuhan.
IVFD RL 20gtt/i, - Kolaborasi dengan dokter dalam
Injeksi Ketorolac 30 pemberian terapi.
mg/ 8 jam, Injeksi,
Injeksi Ceftria-xone
1gr/12 jam.
Selasa, Diagnosa II - Memberi makan S : Klien mengatakan tidak selera makan, perut
12-3-2013 sedikit tapi se-ring. terasa mual, terkadang muntah, mulut terasa
- Mengkaji ulang pahit.
masukan kalori O: Klien tampak lemah, porsi yang disajikan
harian dan pilih-an habis 1/2 bagian, BB sepertinya menurun.
diet. A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Berkolaborasi de- P : - Pertahankan tirah baring.
ngan ahli gizi dalam - Jelaskan kepada keluarga agar membantu
pemberian diet M II. klien untuk memenuhi kebutuhan.
- Berkolaborasi de- - Bantu aktifitas dan perawatan diri yang
ngan dokter da-lam dibutuhkan klien.
pemberian anti mual - Latih klien melakukan aktifitas ringan
dan muntah (Raniti- secara perlahan sesuai kemampuan.
dine 1 amp/12 jam).
Dokter
menganjurkan untuk
tranfusi darah dan
setelah tranfusi mual
muntah hilang.
Selasa, Diagnosa III - Mempertahankan S : Klien mengatakan kalau bergerak terasa
12-3-2013 tirah baring de-ngan sangat nyeri.
cara mem-bantunya O: Tampak saat melakukan aktifitas klien
mela-kukan aktifitas memerlukan bantuan orang lain, kekuatan
sehari-hari. otot tangan kanan 3, tangan kiri 4, kaki
- Memjelaskan ke- kanan 4 dan kaki kiri 4.
pada keluarga agar A: Intoleransi Aktivitas
membantu klien P : - Pertahankan tirah baring selama fase
untuk memenuhi akut.
kebutuhan. - Anjurkan pada keluarga untuk memberi
- Membantu akti-fitas kompres air hangat pada daerah yang
dan pera-watan yang nyeri.
dibu-tuhkan klien - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
se-perti : member- kebutuhan.
sihkan diri, - Kolaborasi dengan dokter dalam
mengelap wajah dan pemberian terapi.
badan, sikat gigi. -
- Melatih klien
melakukan akti-fitas
ringan se-cara
perlahan dengan
mende-katkan
barang-barang yang
di-butuhkan klien.
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A.DEFENISI

Ca mammae adalah pertumbuhan sel-sel payudara yang berlebihan atau


tidak terkontrol yang akan membentuk suatu benjolan atau tumor yang bersifat
jinak maupun ganas dan merupakan 27% dari kanker pada wanita dan
menyebabkan 20% kematian akibat kanker (Price, 1995).

B.ETIOLOGI

Etiologi kanker payudara dari beberapa sumber:

Menurut Sabiston (1995: 386) adalah:

1. Pengaruh diit.
2. Kanker majemuk.
3. Faktor genetik.
4. Pengaruh hormon.
5. Penyakit proliferasi dan hiperplasi atipik.
6. Radiasi ionisasi.
Menurut FKUI (1995: 344)

Faktor penyebab kanker payudara adalah:

1. Konstitusi genetik.
2. Pengaruh hormon.
3. Virogen.
4. Makanan (terutama yang banyak mengandung lemak).
5. Radiasi daerah dada.
C.PATOFISIOLOGI
Berfungsinya Gangguan
Mutasi gen pengendali
Infeksi virus enkogen mekanisme
pertumbuhan tumor
(Virus SV-4) (Carsiogenic pengendalian
supresor gen
Agent) pertumbuhan normal

Perubahan parenkim sel payudara/mammae

Ganas/kanker (sel
Jinak (Epidermoid, sel kecil/out cell)
besar adeno carsinoma) - Kurang kohesif
- Kohesif - Pertumbuhan cepat
- Tumbuh Lambat - Pola tidur teratur
Ketakutan/kecemasan

Penekanan Kompetisi Metastase/


parenkim pada pemakaian nutrisi, Hemarogen/
reseptor payudara rangsangan organ Limfogen/
prostalagnin, viseral melalui Langsung
serotonin, transmitor H1
bradikinin, serotonin (SHT 3)
norefinefin, ion Host

Multi organ
failure sepsis

Respon
Neuroendokrin Syok Pening-
MK 1 : Nyeri sepsis katan
Maladaptasi suhu
tubuh

Morbiditas dan mortalitas


MK 3 :
Kematian
Gangguan
istirahat tidur
MK 2 : Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

MK 4 : Kelemahan/intoleransi
aktifitas
D.GEJALA KLINIS

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih


sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba,
biasanya oleh wanita itu sendiri atau dengan Metode SADARI:
- Inspeksi

Pasien mengatur posisi duduk menghadap cermin. Menginspeksi ukuran,

bentuk, dan kesimetrisan payudara. Payudara normalnya melingkar, agak

simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar. Inspeksi warna,

lesi, vaskularisasi, dan edema pada kulit payudara. Inspeksi warna areola.

Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada payudara dan putting susu

akibat adanya skar atau lesi. Inspeksi adanya rabas, ulkus, pergerakan, atau

pembengkakan pada putting susu.

- Palpasi

Palpasi di sekeliling puting susu untuk mengetahui adanya rabas. Palpasi

daerah klavikula dan ketiak terutama pada area nodus limfe. Lakukan palpasi

dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju areola dan searah

jarum jam.

Dengan SADARI dapat diketahui:

1. Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya
tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa

3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area

mammae, cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari

dan jari telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan

dimpling
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti

kulit jeruk)

5. Pengelupasan papilla mammae

6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya

cairan secara spontan kadang disertai darah

7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi (Lusa, 2009)

E.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hati
- Bilirubin Total 0,19 < 1 mg/dL
- Bilirubin Direk 0,09 0-0,2 mg/dL
- Fosfatase Alkali (ALP) 66 35-104 U/L
- AST/SGOT 24 < 32 U/L
ALT/SGPT 17 < 31 U/L
Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa Darah (Sewaktu) 179,20 < 200
Ginjal
- Ureum 17,10 < 50 mg/dL
- Kreatinin 0,57 0,50-0,90 mg/dL
- Asam Urat 5,1 < 5,7 mg/dL
Hematologi
Darah Lengkap (CBC)
- Hemoglobin (HGB) 10,80 11,7-15,5 gr %
- Eritrosit (RBC) 4,01 4,20-4,87 (106/mm3)
- Leukosit (WBC) 33,50 38-44 %
- Trombosit (PLT) 392 150-450 (103/mm3)
- MCV 83,50 85-95 fL
- MCH 26,90 28-32 pg
- MCHC 32,20 33-35 g %
- RDW 21,10 11,6-14,8 %
- MPV 8,70 7,0-10,2 fL
- PCT 0,34 %
- PDW 9,1 fL
- LED 47 < 20 mm/jam
Hitung Jenis
- Neutrofil 43,00 37-80 %
- Limfosit 35,40 20-40 %
- Monosit 20,20 2-8 %
- Eosinofil 0,70 1-6 %
- Basofil 0,700 0-1 %
- Neutrofil Absolut 2,54 2,7-6,5 (103/UL)
- Limfosit Absolut 2,09 1,5-3,7 (103/UL)
- Monosit Absolut 1,19 0,2-0,4 (103/UL)
- Eosinofil Absolut 0,04 0-0,10 (103/UL)
- Basofil Absolut 0,04 0-0,1 (103/UL)

 Pemeriksaan Patologi Anatomi Hispatologi


Kesimpulan : Invasive Lobular Carcinoma Mamma, Grade I.
 Pemeriksaan Patologi Anatomi Sitologi Cairan
Kesimpulan : C2, Reactive Mesothel, tidak dijumpai sel maligna.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi Thorax Dewasa PA
Kesimpulan : Efusi Pleura Kanan.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi USG Liver
Kesimpulan : Tidak tampak metastase liver.
 EKG
Kesimpulan : Dalam batas normal.

-
F. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Pembedahan

2. Non Pembedahan

a. Penyinaran: pada payudara dan kelenjar limfe regional, pada metastase

tulang, metastase kelenjar limfe aksila.

b. Kemotherapy: adjuvant sistemik setelah mastectomy, paliatif pada

penyakit yang lanjut.

c. Terapy hormone dan endokin: kanker yang telah menyebar memakai

estrogen, androgen,coferektomy adrenalektomy hipofisektomi.

G.PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KASUS PENYAKIT

1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: Kerja, aktivitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/
pengulangan pola tidur (contoh tidur tengkurap)
2. Sirkulasi.
Tanda: Kongesti unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe)
3. Makanan/ cairan.
Gejala: Kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.
4. Integritas Ego.
Gejala: Stressor konstan dalam pekerjaan/ pola dirumah.
Stres/ takut diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang.
5. Nyeri/ Keamanan.
Gejala: Nyeri pada penyakit yang luas/ metastasik (nyeri lokal jarang
terjadi pada keganasan dini)
Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan “lucu”
pada jaringan payudara.
Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya
mengindikasikan penyakit fibrotik.
6. Keamanan.
Gejala: Masa nodul aksila
Edema, eritema pada kulit sekitar.
7. Seksualitas.
Gejala: Adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan
kesimetrisan payudara.
Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting
yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting meregang.
Riwayat menarche dini (kurang dari 12 tahun), menopause lambat
(> 50 tahun), kehamilan pertama lambat (> 35 tahun).
Masalah tentang seksualitas/ keintiman.
Tanda: Perubahan pada kontur/ masa payudara, asimetris.
Kulit cekung/ berkerut, perubahan pada warna/ tekstur kulit,
pembengkakan, kemerahan/ panas pada payudara.
Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, rabas,
berair meningkatkan kemungkinan kanker khususnya bila disertai
benjolan).
H.PETA ANALISIS DATA DAN MASALAH KEPERAWATAN

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : Klien mengatakan sakit Luka insisi Nyeri
pada luka bekas insisi pembedahan
pembedahan sampai pa-
da aksila kanan. Pemotongan jaringan
DO : Ekspresi klien tampak
meringis, pucat dan me- Nyeri
megangi daerah dada,
skala nyeri 6 (sedang),
tampak bekas operasi
dan terpasang selang di
bagian yang dioperasi
yang mengeluarkan
cairan berwarna merah
seperti darah dan terasa
sedikit nyeri pada aksila
kanan.

2. DS : Klien mengatakan tidak Pemasukan selang Nutrisi kurang


selera makan, perut ke dalam dari kebutuhan
terasa mual, terkadang tenggorokan pada tubuh.
muntah, mulut terasa saat pembedahan
pahit.
DO : - Klien tampak lemah. Anoreksia
- Porsi yang disajikan
habis 1/2 bagian. Intake makanan
- BB tampak menurun tidak adekuat
dan terlihat kurus dari
awal masuk.
3. DS : Klien mengatakan kalau Luka insisi Intoleransi akti-
bergerak terasa sangat pembedahan fitas
nyeri.
DO : Tampak saat melakukan Kelemahan otot/
aktivitas klien memer- fisik
lukan bantuan orang
lain, kekuatan otot Tidak mampu
tangan kanan 3, tangan beraktifitas seperti
kiri 4, kedua kaki 4. biasa

.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d luka insisi pembedahan d/d klien mengatakan sakit pada luka
insisi pembedahan sampai pada aksila sebelah kanan, ekspresi klien
tampak meringis, pucat dan memegangi daerah dada, skala nyeri 6
(sedang), tampak bekas operasi dan terpasang selang dibagian yang
dioperasi yang mengeluarkan cairan berwarna merah seperti darah dan
terasa sedikit nyeri pada aksila kanan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan d/d
klien mengatakan tidak selera makan, perut terasa mual, terkadang
muntah, mulut terasa pahit, BB sepertinya menurun, klien tampak lemah,
porsi yang disajikan habis 1/2 bagian.
3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik d/d klien mengatakan kalau
bergerak terasa sangat nyeri, tampak saat melakukan aktivitas klien
memerlukan bantuan orang lain, kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri
4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4
J/K INTERVENSI DAN RASIONAL DARI INTERVENSI KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERA-WATAN INTERVENSI (NIC)


RASIONALISASI

Diagnosa I - Kaji skala nyeri (1-10). - Untuk membandingkan rasa nyeri sebelumnya dan dapat
Nyeri b/d luka insisi pembe-dahan membantu menentukan intervensi berikutnya.
d/d klien menga-takan nyeri pada - Meminimalkan stimu-lasi/meningkatkan relak-sasi.
luka be-kas operasi sampai pada
aksila sebelah kanan, klien meringis - Pertahankan ti-rah baring sela-ma - Diharapkan dapat me-ngurangi rasa nyeri.
ke-sakitan dan memegangi daerah fase akut.
dada, skala nyeri 6 (sedang), tam-
pak bekas o-perasi dan ter-pasang - Anjurkan pada keluarga untuk
selang dibagian yang di operasi yang memberi kom-pres air hangat pada
menge-luarkan cairan berwarna me- daerah yang nyeri.
rah seperti da-rah dan terasa sedikit
nyeri pada aksila kanan. - Luka bekas operasi yang menyebabkan nyeri da-pat menggangu
- Bantu pasien dalam ambulasi sesuai perge-rakan.
kebutuh-an. - Menurunkan / mengon-trol nyeri.
- Kolaborasi de-ngan dokter da-lam
pemberian terapi.

Diagnosa II - Beri makan sedikit tapi se-ring. - Membantu pemasukan nutrisi klien.
Nutrisi kurang dari kebutuh-an
tubuh b/d anoreksia d/d klien - Kaji ulang ma-sukan kalori harian
menga-takan tidak selera makan, dan pi-lihan diet. - Mengidentifikasi ke-kuatan/kelemahan dalam program diit
perut terasa mual, terka-dang terakhir.
muntah, mulut terasa pahit, BB se- - Kolaborasi de-ngan ahli gizi dalam
pertinya me-nurun, klien tampak le- pembe-rian diet.
mah, porsi yang disaji-kan habis - Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan
1/2 bagian. - Kolaborasi de-ngan dokter da-lam diet individual.
pemberian terapi anti mual dan
muntah. - Membantu menghilang-kan rasa mual dan muntah.
Diagnosa III - Pertahankan tirah baring. - Tirah baring sebagai teknik relaksasi untuk mengumpulkan tenaga.
Intoleransi ak-tifitas b/d ke-lemahan
fisik d/d klien me-ngatakan ka-lau
bergerak terasa sangat nyeri, tampak
saat melaku-kan aktivitas klien
memer-lukan bantuan orang lain, ke- - Minimalkan kelelahan klien dan memudahkan klien memenuhi
kuatan otot tangan kanan 3, tangan - Jelaskan kepa-da keluarga agar kebu-tuhan sehari-hari.
kiri 4, kaki kanan 4 dan kaki kiri 4. memban-tu klien untuk memenuhi
ke-butuhan.

- Bantu aktifitas dan perawatan diri - Meminimalkan kelelah-an dan melatih kekuatan fisik klien agar
yang dibu-tuhkan klien. kembali dapat melakukan akti-fitas klien secara mandiri.

- Latih klien melakukan ak-tifitas - Mengembalikan keman-dirian klien secara per-lahan.


ringan secara perla-han sesuai ke-
mampuan.
L.MATERI PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN DAN KELUARGA

 Pola hidup sehat


 Memberikan materi seputar ca mamae ( bagaimana cara perawatan nya
setelah pulang dari RS)
 Gizi dan diet ( makanan apa yang boleh dikonsumsi untuk mempercepat
proses pemulihan pasca operasi, dll)
FORMAT LAPORAN KASUS

A.IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Karo/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dahlia Ujung No. 8 Pematang
Siantar
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Maret 2013
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2013
No. Register : 00.53.99.22
Ruangan / Rumah Sakit : Rindu B2A/RSUP. H. Adam Malik
Golongan Darah : A(+)
Diagnosa Medis : Ca. Mamae

B.KELUHAN YANG DIRASAKAN PASIEN

Klien awalnya kontrol ke RS dengan maksud untuk kemoterapi ke III dan


mengatakan ada benjolan sebesar biji salak di payudara sebelah kanan di
atas puting susu, kemudian dokter menyarankan klien untuk operasi dan
rawat inap terlebih dahulu.
C PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN (BAIK DIAGNOSTIK MAUPUN
KEPERAWATAN).PEMERIKSAAN FOKUS PADA KEPERAWATAN

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hati
- Bilirubin Total 0,19 < 1 mg/dL
- Bilirubin Direk 0,09 0-0,2 mg/dL
- Fosfatase Alkali (ALP) 66 35-104 U/L
- AST/SGOT 24 < 32 U/L
ALT/SGPT 17 < 31 U/L
Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa Darah (Sewaktu) 179,20 < 200
Ginjal
- Ureum 17,10 < 50 mg/dL
- Kreatinin 0,57 0,50-0,90 mg/dL
- Asam Urat 5,1 < 5,7 mg/dL
Hematologi
Darah Lengkap (CBC)
- Hemoglobin (HGB) 10,80 11,7-15,5 gr %
- Eritrosit (RBC) 4,01 4,20-4,87 (106/mm3)
- Leukosit (WBC) 33,50 38-44 %
- Trombosit (PLT) 392 150-450 (103/mm3)
- MCV 83,50 85-95 fL
- MCH 26,90 28-32 pg
- MCHC 32,20 33-35 g %
- RDW 21,10 11,6-14,8 %
- MPV 8,70 7,0-10,2 fL
- PCT 0,34 %
- PDW 9,1 fL
- LED 47 < 20 mm/jam
Hitung Jenis
- Neutrofil 43,00 37-80 %
- Limfosit 35,40 20-40 %
- Monosit 20,20 2-8 %
- Eosinofil 0,70 1-6 %
- Basofil 0,700 0-1 %
- Neutrofil Absolut 2,54 2,7-6,5 (103/UL)
- Limfosit Absolut 2,09 1,5-3,7 (103/UL)
- Monosit Absolut 1,19 0,2-0,4 (103/UL)
- Eosinofil Absolut 0,04 0-0,10 (103/UL)
- Basofil Absolut 0,04 0-0,1 (103/UL)

 Pemeriksaan Patologi Anatomi Hispatologi


Kesimpulan : Invasive Lobular Carcinoma Mamma, Grade I.
 Pemeriksaan Patologi Anatomi Sitologi Cairan
Kesimpulan : C2, Reactive Mesothel, tidak dijumpai sel maligna.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi Thorax Dewasa PA
Kesimpulan : Efusi Pleura Kanan.
 Pemeriksaan Instalasi Radiologi USG Liver
Kesimpulan : Tidak tampak metastase liver.
 EKG
Kesimpulan : Dalam batas normal.
D.DIAGNOSA,INTERVENSI,IMPLEMENTASI,DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERA-
WATAN
Diagnosa I - Kaji skala nyeri (1- - Pukul 09.00 Wib S : Klien me-
Nyeri b/d luka 10). Mengkaji skala nyeri (6) ngatakan sakit pada
insisi pembe-dahan sedang. luka be-kas insisi
d/d klien menga- pem-bedahan sam-
takan nyeri pada pai pada aksila
luka be-kas operasi - Pertahankan ti-rah - Pukul 09.10 Wib sebelah kanan.
sampai pada aksila baring sela-ma fase Mempertahankan tirah O : Ekspresi klien
sebelah kanan, akut. baring sela-ma fase tampak meringis, pu-
klien meringis ke- akut. cat dan meme-gangi
sakitan dan - Anjurkan pada - Pukul 09.20Wib daerah dada, skala
memegangi daerah keluarga untuk Menganjurkan pada nyeri 6 (se-dang),
dada, skala nyeri 6 memberi kom-pres air keluarga memberi kom- tampak bekas operasi
(sedang), tam-pak hangat pada daerah pres air hangat pada dan terpasang selang
bekas o-perasi dan yang nyeri. daerah pinggiran luka di bagi-an yang
ter-pasang selang operasi. diope-rasi yang me-
dibagian yang di - Pukul 10.00 Wib ngeluarkan ca-iran
operasi yang - Bantu pasien dalam Membantu pasien dalam berwarna merah
menge-luarkan ambulasi sesuai ambulasi sesuai seperti darah.
cairan berwarna kebutuh-an. kebutuhan. A: Masalah be-lum
me-rah seperti da- - Kolaborasi de-ngan - Pukul 11.00 Wib teratasi.
rah dan terasa dokter da-lam Berkolaborasi de-ngan P: Intervensi
sedikit nyeri pada pemberian terapi. dokter da-lam dilanjutkan.
aksila kanan. pemberian terapi, - Kaji skala nyeri (1-
IVFD RL 20gtt/i, 10).
Injeksi Ketorolac 30 - Bantu pasien dalam
mg/ 8 jam, Injeksi, ambula-si sesuai
Injeksi Ceftria-xone kebu-tuhan.
1gr/12 jam. - Kolaborasi de-ngan
dokter dalam pembe-
rian terapi.

Diagnosa II - Beri makan sedikit - Pukul 10.00 Wib S : Klien me-


Nutrisi kurang dari tapi se-ring. Memberi makan sedikit ngatakan ti-dak
kebutuh-an tubuh tapi se-ring. selera ma-kan, perut
b/d anoreksia d/d - Kaji ulang ma-sukan - Pukul 10.10 Wib te-rasa mual, ter-
klien menga-takan kalori harian dan pi- Mengkaji ulang kadang mun-tah,
tidak selera makan, lihan diet. masukan kalori harian mulut te-rasa pahit.
perut terasa mual, dan pilih-an diet. O: Klien tampak
terka-dang muntah, - Kolaborasi de-ngan - Pukul 10.20 Wib lemah, porsi yang
mulut terasa pahit, ahli gizi dalam Berkolaborasi de-ngan disajikan habis 1/2
BB se-pertinya me- pembe-rian diet. ahli gizi dalam ba-gian, BB
nurun, klien pemberian diet M II. sepertinya me-nurun.
tampak le-mah, - Kolaborasi de-ngan - Pukul 10.30 Wib A: Masalah be-lum
porsi yang disaji- dokter da-lam Berkolaborasi de-ngan teratasi.
kan habis 1/2 pemberian terapi anti dokter da-lam P: Intervensi di
bagian. mual dan muntah. pemberian anti mual dan lanjutkan.
muntah (Raniti-dine 1 - Kaji ulang ma-sukan
amp/12 jam). Dokter kalori harian dan pi-
menganjurkan untuk lihan diet.
tranfusi darah dan - Kolaborasi de-ngan
setelah tranfusi mual ahli gizi dalam
muntah hilang. pembe-rian diet.

Diagnosa III - Pertahankan tirah - Pukul 09.15 Wib S : Klien me-


Intoleransi ak- baring. Mempertahankan tirah ngatakan kalau
tifitas b/d ke- baring de-ngan cara bergerak te-rasa
lemahan fisik d/d mem-bantunya mela- sangat nyeri.
klien me-ngatakan kukan aktifitas sehari- O: Tampak saat
ka-lau bergerak hari. melakukan ak-tifitas
terasa sangat nyeri, - Pukul 09.35 Wib klien memerlukan
tampak saat - Jelaskan kepa-da Memjelaskan ke-pada bantuan orang lain,
melaku-kan keluarga agar keluarga agar membantu kekuatan otot tangan
aktivitas klien memban-tu klien klien untuk memenuhi kanan 3, ta-ngan kiri
memer-lukan untuk memenuhi ke- kebutuhan. 4, kaki kanan 4 dan
bantuan orang lain, butuhan. - Pukul 16.30 Wib kaki kiri 4.
ke-kuatan otot Membantu akti-fitas dan A: Masalah be-lum
tangan kanan 3, - Bantu aktifitas dan pera-watan yang dibu- teratasi.
tangan kiri 4, kaki perawatan diri yang tuhkan klien se-perti : P: Intervensi
kanan 4 dan kaki dibu-tuhkan klien. member-sihkan diri, dilanjutkan.
kiri 4. mengelap wajah dan - Pertahankan tirah
badan, sikat gigi. baring.
- Pukul 16.45 Wib - Bantu aktifi-tas dan
Melatih klien pera-watan diri
melakukan akti-fitas yang dibu-tuhkan
ringan se-cara perlahan klien.
- Latih klien dengan mende-katkan
melakukan ak-tifitas barang-barang yang di-
ringan secara perla- butuhkan klien.
han sesuai ke-
mampuan.