TEKNIK BEDAH DALAM FRAKTUR MANDIBULA

Sumber:
 Malik, na. Textbook of oral and maxillofacial surgery, 2nd ed.
 Balaji, sm. 2013. Textbook of oral and maxillofacial surgery (ed. 2). New delhi:
elsevier.
 Fonseca, raymond j. 2000. Oral and maxillofacial surgery (vol. 3, ed. Philadelp
hia: saunders

A. REDUKSI / REPOSISI
Reduksi merupakan pengembalian fragmen fraktur ke posisi anatomi aslinya

Reduksi

Tertutup Terbuka

Tanpa Pembedahan Dengan Pembedahan

a.Teknik
a.Teknik traksi
manipulasi
Untuk fresh fracture

a.Traksi intraoral a.Traksi ekstraoral

# REDUKSI TERTUTUP
Reduksi tertutup adalah pengembalian fragmen yang fraktur tanpa visualisasi
langsung. Penyusunan fragmen dilakukan tanpa tindakan pembedahan
Indikasi :
 Fraktur kecil/ringan (celah fragmen <2mm) dan oklusi baik
 Gigi-gigi pada kedua rahang cukup atau masih lengkap, sehingga oklusi dapat
digunakan sebagai guiding factor
 Pasien dengan edentulous parsial dengan fraktur korpus mandibular minimal
 Fraktur yang masih dalam batas golden period (<10 hari)
 Lokasi fraktur mandibular tidak berada di tempat tarikan otot yang kuat
 Fraktur mandibular non-displace
 Fraktur mendibula pada anak

Teknik :
1. Reduksi Tertutup Dengan Manipulasi
Digunakan ketika pasien datang untuk perawatan
segera setelah trauma (fresh fractures). Alat yang
digunakan untuk memegang fragmen patahan :
disimpaction forceps, bone holding forceps. Presedur
dapat dilakukan dengan menggunakan Lokal anestesi
+ sedasi, atau Anestesi umum, Bergantung pada
kebutuhan pasien

2. REDUKSI TERTUTUP DENGAN TRAKSI

a. INTRAORAL
Menggunakan prefabricated arch bars yang diletakkan pada lengkung gigi maksila dan
mandibula  sebagai interdental wiring. Pada fragmen patahan dipasang karet 
agar terjadi tarikan elastis berangsur- angsur dari arch bar atas dan bawah  sehingga
menjadi oklusi yang tepat

b. Extraoral
Penggunaan berbagai macam head gears untuk attachment, terhubung dengan arch
bars dengan karet dan kawat. Ketika metode traksi digunakan, pasien diintruksikan
untuk membuka dan menutup mulut perlahan agar elastic traction nya berfungsi.
Pasien harus mengonsumsi analgesik untuk kontrol rasa sakit

# REDUKSI TERBUKA
Reduksi terbuka adalah pengembalian fragmen yang fraktur dengan visualisasi
langsung, melalui tindakan pembedahan
Indikasi :
 Pada fraktur dengan displacement yang besar
 Jika tidak terdapat gigi yang cukup sebagai guiding factor
 Pada mal union fracture
 Bila terdapat otot-otot yang interposisi diantara fragmen
Teknik Berdasarkan Surgical Approach

Symphysis dan
parasymphysis
region

Body, angle dan

Intraoral
ramus region
Approach
(transbucal insisi)

2.Wire
Osteosynthesis
Open Reduction
Submandibular
Risdon’s incision

Extraoral Retromandibular
Approach approach

Preauricular
approach

Intraoral Approach
1. Symphysis & Parasymphysis Region

•Dikenal juga sebagai anterior, vestibular approach atau “degloving incision”.

•Bibir bawah dibalik dan insisi dibuat pada kedalaman vestibulum dimukosa dengan
scalpel atau electrocautery.

2. Body, Angle & Ramus Region (Transbucal Insisi)

Untuk melindungi facial nerve, facial artery dan pembuluh darah, diseksi
seharusnya tidak mengganggu periosteal envelope.
3. Wire Osteosynthesis
Paling sering digunakan pada fraktur angulus di perbatasan superior
mandibula, dipasang dengan intraoral approach
Extraoral Approach
1. Submandibular Risdon’s Incision
Insisi ini digunakan untuk mengakses mandibular ramus, angle dan posterior body.
Idealnya insisi dilakukan di area relaxed skin tension line (the langer’s line)

 Kulit dan jaringan subkutan di insisi dengan scalpel ke bawah menuju level platysma
 Platysma kemudian dibagi tajam untuk mengekspos superficial layer dari deep cervical
facial.
 Bidang yang dibedah diangkat melalui lapisan ini melewati permukaan superior
submandibula.
 Prosedur dilakukan kemudian penutupan lapisan.

2. Retromandibular Approach
Menyediakan eksposur yang sangat baik untuk ramus, termasuk area subkondil

4. Preauricular Approach
APPROACH TO THE TMJ
 Akses langsung ke TMJ, zygomatic arch, dan condylar neck.
  Pendekatan yang paling sering digunakan adalah preauricular dan modifikasinya.
Facial nerve merupakan penghambat paling signifikan dan penyebab terjadinya
komplikasi serius ketika terjadi kerusakan
 Struktur lain yang juga diperhitungkan dalam pembedahan pada preauricular
adalah parotid gland, superficial temporal vessels dan auriculotemporal nerve.
PREAURICULAR APPROACH
 Semua insisi ditempatkan pada lipatan kulit yang dibentuk oleh
 Penguhubung telinga eksternal dengan facial skeleton, insisi tidak diperpanjang menuju
lower end of tragus untuk menghindari batang facial nerve.
 Persiapan operasi termasuk mencukur rambut 2-3 cm disekitar telinga dan melewati
pelipis dan zygomatic bone.
 Vertikal insisi dibuat dimulai dari lower border of tragus dan melengkung ke atas dan
mengarah ke meatus, berhenti pada auricle.
 Modifikasi dari teknik ini adalah dengan endeural approach, yaitu dengan
memindahkan insisi kulit dari lipatan si pretragal ke belakang sehingga insisinya ini
terletak pas di tonjolan tragusnya. Ke superior, insisi diperdalam ke fasia temporalis,
sedangkan ke inferior diseksi tajam sepanjang
periocondrium
Gambar : insisi preauricular.
Surgical approach ke mandibula dan TMJ.

•P1,P2 : preauricular approach

•E : Endaural approach
•I : Inverted hockey stick approach
•PA : Postauricular approach
•R : Risdon approach

B. FIKSASI
Pada fase ini  fragmen-fragmen fraktur (setelah reduksi) difiksasi, dalam (hubungan
anatomis normal) untuk mencegah dislokasi dan mencapai perkiraan yang tepat. Alat-alat
fiksasi dapat ditempatkan internal (Alat diletakkan di dalam jaringan dan menyatukan tulang.
Alat yang digunakan : transosseous atau intraosseous wiring) maupun eksternal (Alat diletakkan
di luar jaringan namun dimasukkan ke dalam tulang secara perkutan. Alat yang digunakan :
bone clamps atau pin fiksasi)
 Direct Interdental Wiring

Dental Eyelet Wiring (Ivy Loop)

Intermaxillary Continuous/ Multiple

fixation Loop Wiring/ Stout Wiring

Indirect (Closed) External fixation Risdon’s Wiring

Suspension wires Arch Bars

Fiksasi Transosseous Wiring/

Direct Wiring
Non rigid
Miniplate
Direct
(Open/Internal) Compression
Osteosynthesis
Rigid
Fixation Osteosynthesis

A. Indirect Fixation/ Closed Fixation

1. Intermaxillary Fixation (Maxillomandibular Fixation). Intermaxillary fixation (IMF)
merupakan imobilisasi maksila dan mandibula ke posisi oklusi sentris/ maximal
intercuspation dengan cara pemasangan kawat pada gigi, dalam posisi tertutup (tidak
melibatkan pembukaan/ eksposure langsung ke area tulang yang mengalami fraktur

1.A. Direct Interdental Wiring

Umumnya dilakukan sebagai tindakan pertama untuk mencapai imobilisasi sementara.
Keuntungan: sederhana dan cepat. Kerugian : kawat cenderung patah, dan bila patah tidak
dapat diganti kecuali jika kawat lain juga ikut dibongkar.

Teknik:
 Siapkan kawat diameter: 0,35 mm ; panjang: 15 cm
 Lingkarkan kawat di bawah titik kontak
 Kedua ujung kawat bebas dipilin
 Lakukan hal yang sama pada gigi antagonisnya
 PIlin kedua uliran pada masing-masing rahang
 Potong ujung kawat yang dipilin,bengkokkan menjauhi jaringan lunak / lapisi ujung
kawat dengan gutta percha  menghindari trauma pada jaringan lunak

1. B. Interdental Eyelet Wiring (Ivy Loop)

Teknik:
 Siapkan beberapa kawat diameter: 0,35 mm panjang: 15 cm
  Buat loop diameter 2-3 mm, ulir sepanjang ± 2-3 mm
 Eyelet diselipkan ke interdental
 Ujung kawat di bagian palatal/lingual kemudian dilingkarkan pada servikal gigi
tetangganya (membentuk huruf W)
 Ujung kawat distal kemudian dimasukkan ke dalam lubang eyelet dan dipilin dengan
ujung kawat mesial
 Ujung pilinan diarahkan ke anterior mesial agar tidak melukai jaringan lunak
 Lakukan tahapan yang sama hingga terdapat setidaknya 5 kawat eyelet interdental
di masing-masing rahang
 Ambil kawat baru. Masukkan kawat ke eyelet atas dan bawah, lalu pilin
 Pengencangan kawat harus dimulai dari molar di satu regio, kemudian regio lainnya
secara bergantian

1.C. Continuous/ Multiple Loop Wiring/ Stout Wiring  Continuous/Multiple Loop Wiring/ Stout
Wiring  Merupakan teknik wiring beberapa regio gigi pada RA dan RB dengan menggunakan
tenaga tarik (traction).

Teknik:
 Kawat diletakkan di permukaan buccal, mulai dari midline. Ujung kawat mengelilingi
permukaan posterior gigi terakhir (misal: M2) di bawah titik kontak, bentuk loop
 Sebuah bar diameter 3 mm panjang 5 cm dimasukkan ke dalam loop
 Terus bentuk loop secara berurutan hingga seluruh kuadran tertutup
  Kemudian kedua ujung kawat ditarik dan dipilin dengan kencang menggunakan needle
holder
 Ujung kawat dipotong dan ditekan ke ruang interdental agar tidak melukai jaringan
lunak
 Bar dikeluarkan dari loop
 Loop dikencangkan dan ditekuk ke arah sulkus gingiva atau ke arah oklusal
 Ambil kawat baru. Masukkan ke dalam loop rahang atas dan rahang bawah, kemudian
pilin
 Fiksasi antar rahang juga dapat dilakukan menggunakan traksi elastis yang dimasukkan
ke dalam loop
1. D. Risdon’s Wiring
Menggunakan 2 kawat base wire (gambar A) dan kawat interdental tambahan.
Teknik:
 Kawat SS sepanjang 25 cm diletakkan di servikal lingual gigi M2, ujung kawat masuk
ke interdental dan dipilin di labial M2 (sisakan beberapa cm di bagian ujung), kemudian
diarahkan ke midline
 Ujung-ujung kawat dari tiap regio kemudian dipilin di midline, dipotong dan ditekan ke
ruang interdental
 Ambil kawat tambahan untuk fiksasi base wire. Pemasangan kawat tambahan mirip
dengan teknik multiple loop wiring

1. E. Arch Bars
Indikasi:
 Sisa gigi tidak cukup untuk eyelet wiring yang efisien
 Untuk stabilisasi fragmen sementara sebelum perawatan definitive/ fiksasi intermaksila
dilakukan
 Fiksasi gigi avulsi dan fraktur alveolar crest
2. External Fixation

Metode ini merupakan fiksasi tertutup yang

menggunakan alat berupa pin eksternal dan
acrylic bar

Indikasi :
 Severe fracture, bila dilakukan fiksasi
internal dapat mengganggu suplai
darah ke fragmen tulang
 Infected fracture
Teknik: dua pin dipasang pada tiap sisi yang
fraktur untuk mencegah rotasi dari segmen
fraktur. Akrilik berfungsi untuk stabilisasi pin.

3. Suspension Wires
 Suspension wires merupakan teknik fiksasi menggunakan wire yang
menyambungkan fragmen yang fraktur dengan area tulang wajah yang lebih stabil
dan tidak fraktur.
 Indikasi : fraktur midfasial yang melibatkan komponen oklusi
 Prinsip: menggunakan kawat yang dikaitkan dengan struktur tulang wajah seperti
piriform rim, infraorbital rim  Kemudian disambungkan dengan arch wire pada arch
bars.
 B. DIRECT FIXATION (OPEN FIXATION/ INTERNAL FIXATION)
Fiksasi direk merupakan metode fiksasi yang dilakukan dengan visualisasi
langsung ke area yang mengalami fraktur (melibatkan pembukaan periosteum)
dan menggunakan hardware, seperti kawat atau plate & screw
oDynamic
Compression Plates
Compression
Osteosynthesis
oLag Screw
Rigid
oReconstruction
Plates
Non-compression
Direct Osteosynthesis
(Open/Internal) oLocking Plates
Transosseous Wiring/
Direct Wiring
Non rigid
Miniplate

1. RIGID
 Fiksasi rigid merupakan fiksasi yang mampu mencegah pergerakan antar fragmen
tulang yang fraktur, saat tulang/rahang dikenai gaya  stabilitas absolute &
minimal gap
 Fiksasi rigid menstimulasi primary bone healing. Primary bone healing merupakan
proses pemulihan tulang yang ditandai dengan remodeling tanpa pembentukan callus
 Prosedur dengan fiksasi rigid mengacu pada 4 prinsip dasar menurut association of
swiss internal fixation (AO/ASIF), yaitu:
1.Reduksi segmen tulang
2.Fiksasi yang stabil dan imobilisasi fragmen
3.Menjaga dan mempertahankan suplai darah
4.Mengembalikan fungsi mobilitas secepatnya
A. COMPRESSION OSTEOSYNTHESIS
Prinsip: kompresi atau tekanan yang dihasilkan dari alat plate dan screw, memicu friksi
antara segmen tulang  gap yang terbentuk minimal  menyediakan lingkungan yang
ideal bagi primary bone healing  didapatkan stabilitas yang absolut dan zero movement
antara segmen tulang yang fraktur.

DYNAMIC COMPRESSION PLATES

Indikasi : fraktur non oblique, fraktur transversal, fraktur yang aposisi tulangnya baik setelah
reduksi

Plate diletakkan di tulang kortikal yang fraktur  pada bagian plate yang berlubang, tulang di
bur dan lubang ini akan diisi oleh sekrup/screw. Terdapat dua posisi sekrup di dalam plate:
  Posisi aktif  lubang terletak di lateral. Sekrup yang dipasang pada posisi aktif dan
dikencangkan akan menghasilkan tekanan (300 kPa/cm2) yang menginduksi
mandibula untuk ber-translasi melewati plate ke arah midline garis fraktur  proses
ini dinamakan compression osteosynthesis. (gambar B dan C). Kompresi ini tidak
begitu kuat sehingga tidak menghasilkan nekrosis tulang.
 Posisi pasif  lubang terletak di tengah. Sekrup yang dipasang pada posisi pasif
berperan untuk stabilisasi pergerakan tulang. (gambar D)

LAG SCREW
 Lag screw dimasukkan ke dalam tulang dan melewati garis fraktur kemudian
mendistribusi gaya kompresi di sekitar segmen fraktur yang memicu osteosintesis
 Gaya kompresi yang dihasilkan lag screw lebih besar dan bila prosedur dilakukan
dengan benar dapat menghasilkan stabilitas yang lebih baik
 Indikasi: digunakan pada fraktur vertical atau fraktur oblique

B. FIXATION OSTEOSYNTHESIS
Reconstruction Plates
•Indikasi : digunakan untuk rekonstruksi mandibula akibat reseksi, adanya defek segmental,
atau karena atrofi dan pada kasus severe comminuted fracture
•Karena digunakan pada kasus fraktur yang parah  plate yang digunakan lebih tebal untuk
menghasilkan stabilisasi yang lebih kuat
•Screw digunakan untuk mencegah shifting dari plate dan memperkuat adaptasi plate dengan
tulang.

Gambar: (A) Reconstruction plate pada kasus atrofi mandibula, (B) Reconstruction plate untuk memperbaikin
defek segmental, (C) Reconstruction plate dikombinasikan dengan miniplates dan lag screw untuk kasus
fraktur comminuted yang parah

Locking Plates
 Indikasi : fraktur oblique, fraktur comminuted, kehilangan
tulang pada area fraktur, fraktur edentulous non
atrophic.
 Merupakan modifikasi dari system plate and screw 
plate dan screw didesain dengan mekanisme locking
 Locking screw berulir ganda dan bagian kepala sekrup
dengan diameter ulir yang lebih besar
 Kelebihan: stabilitas dan adaptasi lebih baik karena
adanya system locking

2. NON RIGID
Merupakan jenis fiksasi yang memungkinkan pergerakan antara fragmen tulang yang
fraktur. Teknik fiksasi non rigid hanya berfungsi untuk menstabilkan segmen fraktur dan
menciptakan kekakuan tetapi tidak mampu menahan pergerakan interfragmen saat
rahang dikenai gaya mastikasi/oklusal  terdapat significant gap. Fiksasi non rigid
menstimulasi secondary bone healing. Secondary bone healing merupakan proses healing
tulang yang ditandai dengan pembentukan hematoma sub periosteal  cartilaginous callus
 bony callus

A. Transosseous Wiring/ Direct Wiring

Merupakan pemasangan kawat yang langsung menyebrangi garis fraktur. Umumnya
dikombinasikan dengan IMF. Biasanya digunakan untuk fiksasi area:
 Fraktur frontonasal
 Sutura zygomaticofrontal
 Orbital rim
  Sutura zigomatikomaksila
 Tulang zigomatik
 Tulang alveolar
Teknik: Buat 2 lubang pada tulang menggunakan bur kecil, masukkan soft stainless steel wire
dengan diameter 0,45 mm ke dalam lubang dan melewati garis fraktur

B. MINIPLATES
Plate yang digunakan berukuran lebih kecil , yaitu panjang 7 mm dan diameter bervariasi
dari 1,3/1,5/ 2 mm. Screw dipasang setidaknya 2 buah di masing-masing sisi yang fraktur
untuk mencegah rotasi segmen. Miniplate diletakkan pada neutral zone  zona di antara
zona tension dan compression. Miniplate juga dapat digunakan sebagai tension bands untuk
menyeimbangkan compression plates. Area untuk pemasangan miniplates:
 fraktur angulus  plate dipasang pada external oblique ridge
 fraktur posterior di foramen mental  plate dipasang di dekat akar gigi dan di
atas saraf alveolaris inferior
 fraktur anterior  dipasang di regio apical dan di sepanjang inferior border
mandibula
 C. Imobilisasi
Pada fase ini, alat fiksasi dipertahankan untuk menstabilisasi fragmen yang telah
direduksi ke posisi anatomis normal sampai penyatuan tulang selesai. Periode imobilisasi
bergantung pada tipe fraktur dan tulang yang terlibat
 Fraktur maksila selama 3-4 minggu
 Fraktur mandibular selama 4-6 minggu
 Fraktur kondil selama 2-3 minggu, untuk mencegah terjadinya ankylosis TMJ

TATALAKSANA FRAKTUR KONDIL

Sumber : tentoyor 2014
Prinsip Perawatan Kondil Mandibula

A. Tindakan Konservatif
 Closed treatment / closed reduction tindakan ini melibatkan teknik IMF.
 Durasi dari treatment ini sekitar 7-10 hari pada kasus fraktur unilateral dan akan
lebih lama pada kasus fraktur bilateral yang disertai open bite.
 Jika pasien merasa  ga kenapa napa napa dan hanya slight/ringan
maloklusi. Pasien di berikan tindakan  “Imobilisasi condyle”  penggunaan :
maksimal 2-3 minggu

B. Tindakan Functional
 Menggunakan  closed treatment/closed reduction
 Pada perawatan ini digunakan teknik active movement.
 Prinsipnya adalah bahwa resiko ankilosis dapat dicegah dengan gerakan aktif ini
Closed Teknik (Conservative Treatment)  Dilakukan oleh ahli bedah
Tujuan : memfasilitasi peregrakan aktif rahang sebanyak mungkin,  sehingga pasien
mampu mencapai oklusi yang baik.
Indikasi
 Fraktur kondil dengan displacement minimal
 Gangguan oklusal minimal
Deviasi mandibula saat membuka mulut

C. Tindakan Surgical
 Menggunakan  open treatment/open reduction
 Pada perawatan ini digunakan miniature bone plates untuk memfiksasi rahang.
 Kalau pasien buka mulut sakit, tutup mulut sakit, baru pake open Reduction
Open Reduction
Indikasi
 Fraktur dislokasi dari kondil ke arah middle cranial fossa
 Ketidakmampuan mencapai oklusi karena terjadi interlocking yang
 Disebabkan oleh fracture condylar segment
 Dislokasi fraktur lateral dari kondil
 Fraktur compound dari kondil yang disebabkan oleh tembakan pistol atau
senjata tajam lain. Jika terdapat benda asing pada lokasi fraktur tsb,
penyembuhan edema dan perdarahan karena sebab tersebut akan
memakan waktu sekitar 1-2 minggu