SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
No. KTP :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------

untuk mengurus MUTASI Kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :

No. polisi :
Jenis/Model :
Merk/Type :
Tahun/Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 Juni 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000