Borang Portofolio II (Kasus Bedah)

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Dhian Karina Aprilani Hattah

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Nene Mallomo Sidrap
Topik: Kaki Diabetik Dekstra Wagner IV
Tanggal (kasus) : 28 Juli 2017
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 030199
Tanggal Presentasi : Pendamping:
Tempat Presentasi: RSUD Nene Mallomo Sidrap
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Luka pada punggung kaki, telapak kaki, dan jari-jari kaki kanan dialami sejak 2 bulan
yang lalu, awalnya luka akibat tertusuk paku yang meluas dan kemudian menghitam disertai rasa
nyeri dan bengkak. Pasien mengeluh sering kram, gatal, kebas, dan merasa panas pada kedua
kaki dan ujung-ujung jari tangan sejak 1 tahun terakhir. Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun
yang lalu dan diterapi dengan obat minum yaitu tablet glibenklamid. Demam saat ini ada.
Riwayat demam ada sejak 1 bulan yang lalu, naik turun, turun dengan pemberian obat demam.
Pengelihatan kabur tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual dan
muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan biasa. Buang air kecil lancar, warna
kuning. Riwayat buang air besar biasa lancar.
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ada (ibu kandung pasien).
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Ny. M No.Registrasi: 030199

Nama klinik Perawatan RSUD Nene Mallomo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Luka pada punggung kaki, telapak kaki, dan jari-jari kaki kanan dialami sejak 2 bulan yang
lalu, awalnya luka akibat tertusuk paku yang meluas dan kemudian menghitam disertai rasa nyeri
dan bengkak. Pasien mengeluh sering kram, gatal, kebas, dan merasa panas pada kedua kaki dan
ujung-ujung jari tangan sejak 1 tahun terakhir. Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu
dan diterapi dengan obat minum yaitu tablet glibenklamid. Demam saat ini ada. Riwayat demam
ada sejak 1 bulan yang lalu, naik turun, turun dengan pemberian obat demam. Pengelihatan
kabur tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual dan muntah tidak
ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan biasa. Buang air kecil lancar, warna kuning. Riwayat
buang air besar biasa lancar.
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ada (ibu kandung pasien). Riwayat hipertensi
tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak
ada. Riwayat stroke tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.
Daftar Pustaka:
1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1911-4.
2. Soetjahjo A. Peranan Neuropati Diabetik. Dalam: Majalah Kedokteran Andalas Vol. 22
No. 1. Juni 1998, h. 2-10.
3. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.
Jakarta: FKUI, 2007: h. 1894-7.
4. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus. Dalam: Price SA
& Wilson LM (eds). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume
2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.
5. Rowe, W.L. Diabetic ulcers [online].2011, April 01[citied on 2011, April 24]. Available
from : http://emedicine.medscape.com/.
6. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Manual of Medicine 17th Edition.
New York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7.
7. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus
Tipe 2 di Indonesia. Dalam: IPD’s CIM: Compendium of Indonesian Medicine, 1st
Edition. Jakarta: IDI, 2009: 13-40.
Hasil pembelajaran:
1. Penanganan awal dan life saving kasus Kaki Diabetik
2. Edukasi pasien mengenai Kaki Diabetik
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Luka pada punggung kaki, telapak kaki, dan jari-jari kaki kanan dialami sejak 2 bulan
yang lalu, awalnya luka akibat tertusuk paku yang meluas dan kemudian menghitam
disertai rasa nyeri dan bengkak.
 Pasien mengeluh sering kram, gatal, kebas, dan merasa panas pada kedua kaki dan
ujung-ujung jari tangan sejak 1 tahun terakhir.
 Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu dan diterapi dengan obat minum
yaitu tablet glibenklamid.
 Demam saat ini ada. Riwayat demam ada sejak 1 bulan yang lalu, naik turun
 BAK : dalam batas normal
 BAB : dalam batas normal
 Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ada (ibu kandung pasien).

2. Obyektif:
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah : 110/70
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 38,0 ºC
Status Generalis
1. Kepala :
 Ekspresi : Lemas
 Deformitas : Tidak ada, Simetris: simetris kanan dan kiri, Rambut: hitam, lurus,
sukar dicabut
 Mata :
Eksoptalmus/Enoptalmus tidak ada, Gerakan dalam batas normal, Tekanan
bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan, kelopak mata: udem palpebra tidak ada,
konjungtiva: tidak anemis, Sklera: tidak ikterus, Kornea: jernih, refleks kornea +/+,
Pupil: isokor 2,5 mm/2,5 mm.
  Telinga :
Tophi tidak ada, Pendengaran: otore tidak ada, normal, Nyeri tekan di
processus mastoideus tidak ada.
 Hidung :
Perdarahan tidak ada, sekret tidak ada.
 Mulut :

Bibir kering tidak ada, Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, Gigi geligi: caries dentis
tidak ada, Faring: hiperemis tidak ada. Gusi: perdarahan gusi tidak ada. Lidah kotor
tidak ada.

 Leher :

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran, Kelenjar gondok: tidak ada
pembesaran, DVS: R-2 cmH2O, Pembuluh darah: tidak ada kelainan, Kaku kuduk:
tidak ada.

2. Dada :

 Inspeksi :
Bentuk: Simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada. Pembuluh darah: tidak ada
kelainan. Buah dada: tidak ada kelainan. Sela iga: simetris kiri dan kanan.
 Palpasi :
Fremitus raba: simetris kiri dan kanan. Nyeri tekan: tidak ada
 Perkusi :
Paru kiri: sonor. Paru kanan: sonor. Batas paru-hepar: ICS VI kanan. Batas paru
belakang kanan: linea V.Th X kanan. Batas paru belakang kiri: linea V.Th XI kiri.
 Auskultasi :
Bunyi pernapasan: vesikuler. Bunyi tambahan: rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada.
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas ICS III kiri, Batas bawah ICS VI kiri, Batas kanan linea parasternalis
 kanan, Batas kiri linea midclavicularis kiri.
 Auskultasi :
Bunyi jantung I/II murni reguler. Bunyi tambahan: bising tidak ada.
3. Abdomen :
 Inspeksi :
Datar, ikut gerak napas. Tidak tampak benjolan atau massa
 Palpasi : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
 Hati : Tidak teraba
 Limpa : Tidak teraba
 Ginjal : Ballotement (-)
 Lain-lain: Tidak ada
 Perkusi : Timpani ada, ascites tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
4. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Punggung : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Nyeri tidak ada, fremitus raba simetris kiri dan kanan
 Nyeri ketok : Tidak ada
 Auskultasi : Vesikuler
 Gerakan : dalam batas normal
 Lain-lain : Tidak ada
7. Ekstremitas :
Status lokalis (Regio Pedis Dextra) :
o Tampak ulkus pada regio pedis (d), darah (-), pus (+), foetor (+), jaringan nekrotik (-),
nyeri (+), bengkak (+). Pada sekitar luka, perban hangat (+), kehitaman (+).
o Pulsasi arteri dorsalis pedis (d) kesan ↓, arteri tibialis posterior (d) (+), arteri poplitea
(d) (+), arteri femoralis (d) (+).

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium Hematologi Rutin tanggal 28-7-2017
TEST ITEM RESULT UNIT REFERENCE
White Blood Cell 19,5 10^3/uL 4,0-12,0
 Lymph count 1,35 10^3/uL 0,6-3,5
Mixed cell count 0,96 10^3/uL 0,1-0,9
Neutrophil count 17,19 10^3/uL 1,3-6,7
Lymphoma percentage 6,9 % 14-53
Mixed cell percentage 4,9 % 3,0-16,0
Neutrophils percentage 88,2 % 30-90
Red blood cell 3,53 10^6/uL 3,5-5,5
Hemoglobin 9,9 g/dl 11,0-16,0
Mean copuscular volume 91,6 fL 80-100
Mean corpuscular hemoglobin 28 pg 27-34
Mean corpuscular hemoglobin
concentration 30,7 g/dl 32-36
Red cell distribution width-CV 12,2 % 11,0-16,0
Red cell distribution width-SD 36,6 fL 35-56
Hematocrit 32,3 % 35-50
Platelet count 236 10^3/uL 150-400
Mean platelet volume 9,5 fL 7,0-13,0
Platelet distribution width 15,1 fL 15,0-18,0
Platelet hematocrit 0,224 % 0,1-0,28
Platelet large cell ratio 22,4 % 13-43
Platelet large cell count 53 10^3/uL 13-129

 Pemeriksaan laboratorium Kimia Darah dan Glukosa tanggal 31-7-2017

TEST ITEM RESULT UNIT REFERENCE

GDS (28/7/2017) 255 mg/dl <200
GDP 85 mg/dl 75-150
SGOT 27 u/l <=37
SGPT 13 u/l <=40
Ureum 21 mg/dl 11-37
Kreatinin 1,2 mg/dl 0,60-1,20
Albumin 2,84 g/dl 3,50-5,00
  Pemeriksaan Radiologi tanggal 31-7-2017

Radiografi Pedis (R) Ap/Obliq:

 Swelling jaringan lunak dengan bayangan lusen dalam jaringan lunak pedis kiri dengan
penipisan korteks tulang phalanx distal.
 Celah sendi menyempit.
 Mineralisasi tulang lainnya baik.
Kesimpulan: Gangren Pedis Dextra
3. Assesment:
Pasien Wanita, 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama ulkus regio pedis
dextra sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat diabetes mellitus, berobat dengan glimepirid tablet
sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan neuropati ada sejak 1 tahun terakhir. Febris ada. Riwayat
febris ada sejak 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisis, Keadaan umum: sakit sedang/gizi cukup/composmentis, tanda
vital febris (+). Pemeriksaan fisis kepala, thorax, abdomen tidak ada kelainan. Pada
pemeriksaan ekstremitas tampak ulkus disertai gangren dan tanda-tanda inflamasi pedis
dextra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu sebesar 255 mg/dl dan
gula darah puasa sebesar 85 mg/dl, leukositosis sebesar 19,5x103/mm3. Hipoalbuminemia
sebesar 2,84 gr/dl.
Pada pemeriksaan radiologi foto pedis dextra kesan gangren pedis dextra.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien
ini didiagnosis sebagai Kaki Diabetik Dextra Wagner IV + Diabetes Mellitus tipe 2 non obese
+ Hipoalbuminemia.
Diskusi:
 Pasien Ny. M, 58 tahun datang dengan keluhan ulkus regio pedis dekstra sejak 2
bulan yang lalu, awalnya luka akibat tertusuk paku yang meluas dan kemudian
menghitam disertai rasa nyeri dan bengkak. Pasien mengeluh sering kram, gatal,
kebas, dan merasa panas pada kedua kaki dan ujung-ujung jari tangan sejak 1 tahun
terakhir. Pada anamnesis, pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang
lalu dan diterapi dengan obat minum yaitu tablet glibenklamid. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan kadar GDS. Temuan-temuan ini menunjukkan
bahwa pasien menderita DM yang tidak terkontrol meskipun dengan monoterapi obat
oral, dan menunjang diagnose kaki diabetic.
 Adapun pemeriksaan lebih lanjut didapatkan rasa kram, gatal, kebas, dan merasa
panas pada kedua kaki dan ujung-ujung jari tangan menunjukkan gejala bahwa pasien
ini telah mengalami komplikasi DM yaitu mikrovaskular yang disebut sebagai
neuropati.
 Pada pemeriksaan kadar albumin darah, didapatkan penurunan kadar albumin,
membuktikan bahwa pasien ini mengalami hipoalbuminemia.
 Pada pemeriksaan foto pedis dekstra didapatkan swelling jaringan lunak dengan
bayangan lusen dalam jaringan lunak pedis kiri dengan penipisan korteks tulang
phalanx distal. Celah sendi menyempit. Oleh karena itu luka pada kaki Ny. M
diklasifikasikan sebagai kaki diabetic wagner IV.

Penatalaksanaan awal yang diberikan utamanya bertujuan untuk mencegah infeksi lebih
lanjut pada kaki, mengontrol kadar gula darah. Untuk kaki diabetiknya diberikan triple drugs
combination yang terdiri atas Ceftriaxone, Ciprofloxacin, dan Metronidazole. Kombinasi ini
dimaksudkan sebagai antibiotik spektrum luas, yang dapat mencegah berkembangnya bakteri
Gram positif, Gram negatif, maupun bakteri anaerob. Pemberian kombinasi antibiotik ini
diberikan sebagai pengobatan awal sementara menunggu hasil kultur dan sensitivitas
antibiotik yang dilakukan. Terapi ini bersifat agresif sebab pada penderita kaki diabetik
terdapat vaskulopati dan hiperglikemi yang merupakan lingkungan kondusif bagi bakteri
untuk berkembang biak dan memperlambat sembuhnya luka.

Adapun untuk kontrol gula darahnya, pada pasien ini diberikan terapi insulin long-acting
insulin, sebab selain terdapat infeksi pada kaki, juga akan dilakukan tindakan debridement
dan penanganan luka sehingga kadar gula darah perlu diturunkan secara cepat. Selain itu,
dapat diberikan terapi antiplatelet untuk mencegah terjadinya vaskulopati dan memperlancar
aliran darah ke seluruh bagian tubuh.

Untuk menentukan terapi pengontrolan gula darah yang tepat, dilakukan pemeriksaan
kadar HbA1c pada pasien ini. Jika kadar HbA1c masih di bawah 6,5%, masih dapat diatasi
dengan modifikasi gaya hidup. Kadar HbA1c 6,5-7% diberikan oral monotherapy, 7-8%
diberikan combination oral therapy, sedangkan kadar HbA1c > 8% sudah perlu
dipertimbangkan pemberian injeksi insulin.

Penatalaksanaan hipoalbuminemia dengan pemberian VIP albumin untuk mencegah

terjadinya udem yang dapat menyebabkan syok hipovolemi akibat cairan yang banyak keluar
ke interstisial.

Penatalaksanaan lebih lanjut terdiri atas tindakan debridement luka diabetic untuk
membuang jaringan yang mengalami infeksi dan membersihkan luka agar jaringan sehat
dapat tumbuh.

4. Plan:
Diagnosis:
Kaki Diabetik Dekstra Wagner IV + DM Tipe 2 + Hipoalbuminemia
Penatalaksanaan:
Diet DM 1700 kkal/hari
Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Fosfomicin 2 gr/12 jam/drips dalam NaCl 0,9% 100 cc (Skin test)
Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips
Paracetamol infus 1 gr/8 jam/drips (bila demam)
Ranitidin amp/12 jam/iv
Levemir 10 unit/24 jam/subcutan (malam)
VIP Albumin caps 3x2
Debridement luka diabetic

Pendidikan : Edukasi mengenai pencegahan luka diabetic dan cara merawat luka diabetic.
Konsultasi : Bedah
Rujukan : (-)
Kontrol : (-)

Sidrap, 28 Juli 2017

Peserta, Pendamping,

dr. Dhian Karina Aprilani Hattah