\

LAYANAN KLINIS
No. Dokumen : SOP/UKP /XI/20
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 Februari 2018
SOP
Halaman : 1/3
PUSKESMAS Tanda-tangan : dr. Misrawati
MEUREUDU NIP.19790318 200804 2 002

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas.

Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
dengan standar profesi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Meureudu Nomor
000/UKP/XI/2018 layanan klinis dipuskesmas meuredu.
4. Referensi 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
4. Keputusa Menteri Kesehatan Nomor 296 Tahun Tentang
Pengobatan dasar Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan
a. Komputer
Langkah-
b. Alat tulis kantor
langkah c. Data Pendukung
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – Langkah
a. Dokter/Petugas dari masing – masing unit pelayanan
mengidentifikasi kebutuhan pasien
b. Dokter/Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
profesi yang telah di tetapkan
c. Dokter/Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi:
 Data pasien yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga,pekerjaan pasien,alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan
 Data amnanesis (data subyektif) yang mencakup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tahu alergi obat
 Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi,
 suhu, tinggi badan, berat badan) hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit
 Data terapi yang berupa jenis obat,jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas
d. Dokter/Petugas memastikan rekam medik pasien sudah
sesuai terisi dengan lengkap
6. Bagan Alir
Dokter/Petugas
mengidentifikasi
kebutuhan pasien

Dokter/Petugas
melakukan kajian sesuai
dengan standar profesi

Dokter/Petugas mencatata
hasil dari kajian

Dokter/Petugas
memastiikan rekam
medis pasien lengkap

7. Hal – Hal Kepatuhan kerja sesuai dengan SOP

yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli pelayanan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Buku register
10. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan Tgl. Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan