T

AWA AN MU
ER
MAJLIS PENDIDIKAN TINGGI PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

EP

HA
AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH CIREBON
EM I K

M
M A DIYAH
AD SK. MENKES RI NO. : HK.00.06.1.1.53
SK. MENDIKNAS RI NO. : 50/D/O/2005
AK

CI
SK BAN-PT NO. : 007/BAN-PT/Ak-XII/Dpl-III/VII/2011
REBON
Jl. Walet No. 21 Telp./Fax. [0231] 201942 Cirebon e-mail : akper_muh@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN

NAMA :
NPM :
STATION :
TINDAKAN : Melakukan Tindakan Memberikan Vaksin BCG secara IC
No NILAI
ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
0 1 2 3
1 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan dan penempatan alat tepat
2 Membina huhungan saling percaya (salam terapeutik, tujuan 0 : Tidak
prosedur, kontrak) dan menjaga privacy melakukan
3 Cuci tangan dan pakain handscoon 1 : melakukan 1
4 Awali dengan Basmallah, kaji 5 benar pemberian obat tindakan dari 2
tindakan yang
5 Menganjurkan orang tua untuk memangku anaknya dan buka diinstruksikan
pakaian yang menutupi lengan atas anak pada tiap butir
6 Menentukan area yang akan di suntikan (1/3 bagian atas lengan penilaian
kanan) dan disinfektan permukaan kulit 2 : Melakukan
7 Menggunakan ibu jari dan telunjuk, untuk meregangkan area injeksi Semua/2
(tangan yang non dominan) tindakan, tidak
8 Menggunakan tangan yang dominan untuk memegang spuit dan sistematis
tusukkan melalui epidermik kedalam dermis (10-20 derajat) dari 3 : Melakukan
permukaan kulit semua/2
9 Masukan vaksni BCG secara perlahan sampai habis kemudian tindakan dan
mengangat jarum dengan cepat sistematis
10 Menganjurkan kepada orang tua untuk membawa anaknya bila
mengalami efek samping penyuntikan (abses) dan membwa
anaknya untu imunisasi sesuai jadwal
11 Membaca Hamdallah dan bereskan alat
12 Lepas handscoon dan cuci tangan
SKORE :
......................................................................................................................
Cirebon, ................................20…
Penguji

(……………………..)