Laporan Kasus Neurologi

Identitas pasien

Nama : Ny. U

Usia : 58 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam

Alamat : waled

Pekerjaan : pedagang

Tanggal MRS : 9 September 2017

Tanggal Anamnesis : 11 September 2017

Anamnesis

Allo-anamnesis diperoleh dari anak pasien

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Saat
aktivitas pasien tiba-tiba terjatuh dan dalam keadaan tidak sadarkan diri. Kesadaran pasien saat
dibangunkan di rumah sakit tidak dapat berespon, tampak lengan kanan kurang dapat digerakan.
Sebelum pasien tidak sadarkan diri dan masuk RS pasien pernah mengeluhkan nyeri kepala, dan
mengalami muntah sebanyak 2x. Tidak ada riwayat kepala terbentur. Keluhan yang dirasakan baru
pertama kali.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)

Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat penyakit hipertensi (+) sudah 3 tahun terakhir, dan tidak terkontrol dengan TD 180/100
mmHg
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Stroke pada keluarga (-)

Riwayat pribadi dan sosial:

Konsumsi alkohol (-)

Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Interna

Keadaan Umum: pasien tampak lemah dan sakit berat

Tanda – tanda vital

 Tekanan darah: 160/110 mmHg

 Nadi: 110x/ menit reguler, isi cukup, kuat angkat
 RR: 24x/ menit
 Suhu: 36,6 derajat celcius

Kepala: mata konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Paru
o Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
o Palpasi : nyeri tekan (-)
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
o Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
o Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
o Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
o Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : bentuk datar
o Auskultasi : BU (+) normal.
o Perkusi : timpani
o Palpasi : nyeri tekan (+) di kuadran hypochondriaca sinistra, nyeri epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
o Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-/-), udem ekstremitas (-)
o Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-/-), udem ekstremitas (-)

Status Neurologis

Kesadaran: Sopor

Pemeriksaan rangsang meningen: kaku kuduk (+)

Pemeriksaan saraf kranialis:

Nervus 1, 2 Sulit dinilai

Nervus 3,4,6  pupil isokor, diameter 3mm, RCT +/+, RCTL -/-

Nervus 5 sulit dinilai

Nervus 7  diberi rangsangan nyeri pasien hanya meringis

Nervus 8,9,10,11,12 sulit dinilai

Pemeriksaan motorik:

SDN SDN
SDN SDN
Motorik tangan

SDN SDN
SDN SDN
Motorik kaki

Pemeriksaan sensorik: sulit dinilai

Pemeriksaan refleks:

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (-/-)
Reflek achilles : (-/-)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (+/-)
Chaddock : (+/-)

DD:

 stroke infark emboli

 stroke perdarahan