FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA - JCI)

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikan semua area terkait terwakili)

c. Petugas notulen:
3. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai……………………selesai……………………..
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:

d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini:

WAKTU

Kejadian
Informasi Tambahan
Good practice (kalau ada)
Masalah pelayanan
 e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:
Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:
Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal (SOP) Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam
proses

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah Apakah barrier tersebut ada /dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya dsb)

2. Faktor Organisasi dan manajemen:

a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3. Faktor Lingkungan Kerja

a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:

4. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan

a. Supervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggung jawab
d. Respons terhadap kejadian

5. Faktor contributor : Staf

a. Kompetensi
b. Stressor fisik dan mental

6. Faktor contributor: Tugas

a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Disain tugas
 7. Faktor contributor : Pasien
a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubungan staf dan pasien

8. Faktor kontibutor: Komunikasi

a. Komunikasi verbal’komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab Waktu Sumber daya yang Bukti penyelesaian Paraf
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan