Anda di halaman 1dari 6

UPT PUSKESMAS PANONGAN

CEK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI


TOILET……………………….
BULAN……………………………..TAHUN……………………

TANGGAL
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Lantai

2 Dinding

3 Plafon

4 Bak mandi

5 Tempat Sampah

6 Kaca/ Cermin

7 Kloset

8 Bau

Keterangan B : Bersih Petugas Kesling


S : Sedang
K : Kurang

Adithyar Rachman
Nip 19860909 201101
Keterangan
28 29 30 31

Petugas Kesling

Adithyar Rachman
Nip 19860909 201101 1 003
UPT PUSKESMAS PANONGAN
CEK LIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN RUANGAN
RUANGAN :…………………………………………….
BULAN……………………………..TAHUN……………………

TANGGAL
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Kaca/ pintu
4 Plafond
5 Lemari
6 Filing Cabinet
7 Meja kerja + Kursi
8 Tempat tidur
9 Kipas Angin
10 AC
11 Poster kesehatan
12 Komputer
13 Wastafel
14 Cermin
15 Lampu
16 Kulkas
17 Dispenser
18 Tempat Sampah Medis
Tempat Sampah Non
19 Medis
Keterangan B : Bersih Koordinator Ruangan
S : Sedang
K : Kurang

(Adithyar Rachman, ST)


Keterangan