Anda di halaman 1dari 15

Judul Refrat : Saraf Asesorius dan hipoglosus

Pembimbing : dr. Benny Atmadja Wirjonatani, SpBS


dr. Roland Sidabutar, SpBS, Mkes
dr. Bilzady Ferry Z, SpBS, MKes
dr. Ahmad Faried, SpBS, PhD
Penyaji : Ismail M Baselim
SUMBER : Devin Binder : Cranial Nerves Anatomy, ;Pathology, Imaging

Saraf Aksesoris

Bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa saraf aksesori tidak memiliki akar tengkorak
dan tidak memiliki kaitan dengan saraf vagus. Verifikasi temuan ini menunggu penyelidikan
lebih lanjut.
Fungsi
Eferen viseral khusus (SVE). Motor brankial ke otot sternokleidomastoid dan otot trapezius.
Anatomi
Nervus spinal aksesoris bercabang dari korda spinalis servikal (setinggi C1-5) dari
kolumna ventral horn cells yang disebut accessory nucleus (Gambar 11.1). Cabang spinal
aksesoris keluar dari korda servikal dan bergabung membentuk satu cabang spinal tunggal
yang naik posterior terhadap dentate ligament, masuk ke cranium melalui foramen magnum,
dan lalu keluar dari kranium melalui pars vascularis dari jugular foramen. Nervus aksesoris
lalu turun secara oblik di rongga karotid di antara karotid arteri internal (KAI) dan vena
jugular internal (VJI), melewati permukaan anterior dari atlantal transverse process posterior
ke otot stylohyoid dan otot digastric, untuk mempenetrasi dan memperdarahi bagian dalam
dari otot sternocleidomastoid. Muncul dari bagian lateral otot sternocleidomastoid dekat
dengan great auricular nerve (cabang sensori dari pleksus servikal dari C-2/C-3), nervus ini
menyeberangi posterior cervical triangle (area paling umum terjadinya cedera iatrogenik) di
permukaan otot levator scapulae untuk menyuplai dan berakhir di otot trapezius. (Gambar
11.2). Posterior cervical triangle dibentuk oleh batas anterosuperior dari otot trapezius, batas
posterior dari otot sternocleidomastoid, dan sepertiga bagian tengah dari klavikula.

1
Gambar Skema Saraf Aksesori

2
Cranial root dari nervus aksesoris dideskripsikan sebagai sekelompok serabut saraf
yang muncul dari bagian kaudal nucleus ambiguous (bagian yang lebih kranial yang juga
menyuplai innervasi branchial motor ke nervus kranial [CN] IX dan X), dan muncul dari
medulla sebagai beberapa percabangan di postolivary sulcus (Gambar 11.3). Sepanjang
vagus nerve, cranial roots berada secara lateral di cerebellomedullary cistern dan melewati
pars vascularis dari jugular foramen (Gambar 11.4). Pada level superior vagal (jugular
)ganglion, serabut dari cranial root bercampur ke vagus nerve dan didistribusikan dengan
pharyngeal dan superior laryngeal branches dari CN X untuk menyuplai faring dan laring.
Sehingga, cranial root dari nervus aksesoris sebaiknya dipertimbangkan sebagai bagian dari
vagus nerve dan secara fungsi benar-benar terpisah dari nervus spinal aksesoris.

Gambar 11.1 Nervus spinal aksesoris, akar spinal: regio spinal nuclear dan percabangan
keluar (1. Otot sternocleidomastoid; 2. Otot trapezius; 3. Spinal nucleus dari nervus
aksesoris; 4. Akar spinal; 5. Akar kranial; 6.Jugular foramen; 7.Percabangan internal ke
vagus nerve; 8. Vagus nerve; 9. Nervus aksesoris).

3
Gambar 11.2. Nervus spinal aksesoris: percabangan distal. Nervus spinal aksesoris
menerima serabut saraf dari servikal setinggi 1 sampai 5, naik melalui foramen magnum, dan
keluar dari dasar tengkorak melalui pars vascularis dari jugular foramen. Percabangan
ekstrakranial menyuplai innervasi brachial motoric ke otot sternocleidomastoid dan otot
trapezius. (Dari Harrnsberger HR. Handbook of Head and Neck Imaging (2nd ed) St. Louis,
MO: Mosby, 1995. Dimodifikasi dengan izin.)

Gambar 11.3. Gambaran anterior dari cerebellopontine angle kiri, menunjukkan asal akar
kranial CN XI pada postolivary sulcus dari medula. Perhatikan posisinya yang inferior
terhadap akar dari CN X. (AICA, anterior inferior cerebellar artery; PICA, posterior inferior
cerebellar artery; BA, basilar artery; CP, choroid plexus; FLC, flocculus; O, olive, VA,
vertebral artery; VI-VII, facial and vestibulocochlear nerves; IX, glossopharyngeal nerve; X,

4
vagus nerve) (Dari Ozveren MF, Ture U, OzekMM, et.al. Anatomic landmarks of the
glossopharyngeal nerve; a microsurgical anatomic study. Neurosurgery 2003;52:1400-1410.
Dicetak ulang dengan izin.)

Gambar 11.4 Asal nuklei dan cisternal courses dari glossopharyngeal, vagus, dan nervus
spinal aksesoris. Perhatikan nervus glossopharyngeal melintasi bagian anterior dari jugular
foramen (pars nervosa), di mana vagus dan nervus spinal aksesoris melewati bagian posterior
(pars vascularis). Nervus hypoglossal terlihat keluar melalui kanal hypoglossal yang terletak
lebih inferior. (1, nucleus solitaries; 2, dorsal motor nucleus dari CN X; 3. Nucleus
ambiguous; 4. Superior salivatory nucleus; CN XI, akar kranial dari CN XI, S XI, akar spinal
dari CN XI.) (Dari Harnsberger HR. Handbook of Head and Neck Imaging (2nd ed.) St.
Louis, MO: Mosby, 1995. Dicetak ulang dengan izin.)

Otot sternocleidomastoid terdiri dari dua bagian (sternomastoid dan cleidomastoid).


Bagian sternomastoid (dari sternum ke mastoid) sebagian besar berperan sendi atlantoaxial
untuk merotasikan kepala ke sisi kontralateral. Bagian cleidomastoid (dari klavikula ke
mastoid) berperan utama pada sendi servikal untuk memiringkan kepala ke arah bawah.
Ketika otot keseluruhan sternocleidomastoid berkontraksi, kepala akan tertarik ke bagian
ipsilateral pundak dan berputar ke sisi kontralateral. Kontraksi bilateral otot
sternocleidomastoid yang simultan akan memfleksikan kepala.

Otot trapezius meretraksi kepala dan juga mengelevasi, merotasi, dan meretraksi
skapula.

5
Lesi Saraf Aksesoris

Evaluasi

Evaluasi motorik. Cedera pada nervus spinal aksesoris akan mengakibatkan paresis dan atau
atrofi pada otot sternocleidomastoid dan trapezius.

 Paresis sternocleidomastoid. Termanifestasikan sebagai kelemahan memutar kepala


ke sisi berlawanan. Pemeriksaan dengan mengobservasi saat inspeksi, dan palpasi
ketika pasien merotasikan kepalanya melawan tahanan. Paresis bilateral otot
sternocleidomastoid akan menyebabkan kelemahan pada saat fleksi leher.
 Paresis trapezius. Termanifestasikan sebagai shoulder drop, yaitu kesulitan
mengabduksikan tangan di atas horisontal. Pemeriksaan dengan mengobservasi saat
inspeksi dan palpasi ketika pasien mengangkat pundak melawan tahanan. Paresis
bilateral otot trapezius akan menyebabkan kelemahan saat ekstensi leher. Karena
innervasi parsial otot trapezius berasal dari cervical plexus, fungsi lower trapezius
dapat tetap ada jika parese terjadi murni di nervus aksesoris.

Tipe

Lesi Supranuklear

 Pada lesi hemisferik yang mengakibatkan hemiplegia kontralateral, otot trapezius


yang kontralateral dari lesi akan mengalami parese (manifestasi sebagai kelemahan
kontralateral dari pengelevasian pundak). Sebaliknya, kepala akan selalu berlawanan
dari sisi plegik (ke arah lesi), yang mengindikasikan parese dari otot
sternocleidomastoid adalah ipsilateral terhadap lesi. Bagaimana hal ini dapat
dijelaskan? Hal ini adalah keunikan neuroanatomik di mana sternocleidomastoid
dikontrol oleh korteks motorik ipsilateral, kemungkinan melalui dekusasi ganda yang
tidak umum (korteks ipsilateral terhadap kontralateral pons terhadap ipsilateral korda
servikal). Teori ini juga didukung oleh observasi bahwa kejang hemisferik fokal
menyebabkan kontraksi dari sternocleidomastoid ipsilateral dan menyebabkan deviasi
ictal head dari sisi yang mengalami kejang. Sehingga, pasien menengok dari sisi lesi
kejang, dan mengarah ke lesi pada pasien stroke.

6
Lesi Nuklear
 Jarang mengakibatkan parese CN XI.
 Korda servikal tinggi atau lesi medular rendah (infark batang otak, tumor batang otak,
syringomyelia/syringobulbia)
Foramen Magnum/Lesi Jugular Foramen (Tabel 11.1)
 Biasanya juga melibatkan saraf kranial yang berdekatan (IX, X, XII) dan/atau jaras-
jaras panjang.
 Neoplasma (tumor glomus, schwannomas, meningiomas).
 Trauma.
Lesi Ekstrakranial
 Parese CN XI terisolasi dapat terjadi setinggi leher pada
o Iatrogenic. Sejauh ini merupakan etiologi yng plaing umum dari cedera
ekstrakranial XI. Biasanya terjadi setelah operasi biopsi kelenjar getah bening,
diseksi leher di posterior cervical triangle, carotid endarterectomy¸kanulasi
vena jugular internal.
o Trauma. Cedera pada CN XI di posterior cervical triangle dapat terjadi pada
trauma tumpul atau trauma tajam (luka tusuk).
o Post radiasi.

Tabel 11.1 Diferensial Diagnosis dari Lesi Jugular Foramen

Lesi Karakteristik
Schwannoma Homogen (kecuali area perdarahan atau
formasi kista), berhubungan dengan
remodeling halus tulang.
Meningioma Berdasar dural, biasanya terkalsifikasi, dapat
menyebabkan hyperostosis.
Paraganglioma Heterogen, hypervaskular namun aliran
kosong, batas ireguler.
Metastasis Infiltratif, destruktif, biasanya terdapat nyeri.

7
SARAF HIPOGLOSSAL
Skema Gambar Saraf Hipoglossal

Fungsi
Somatik eferen umum (GSE) untuk semua gerakan somatik otot intrinsik lidah: otot
lidah (longitudinal, transverse dan semua otot vertikal) dan semua otot ekstrinsik lidah
(hyoglossus, genioglossus, styloglossus) kecuali palatoglossus (diinervasi oleh saraf kranial
[CN] X).

8
Anatomi

Gambar 2. Skema saraf hypoglossal


 Serabut muncul dari nukleus hipoglosal di posterior paramedian medulla dibawah
hypoglossal eminence dari dasar ventrikel keempat. nukleus hipoglossal meluas
hingga seluruh perpajangan medula secara kraniokaudal (Gambar 12.1, 12.2). akar
kecil hipoglossal bergerak secara ventrolateral di dalam medula membentuk
retikular. laeral dari medial lemniscus, dan muncul dari medula pada preolivary
(anteriorlateral) sulkus antara olive inferior dan piramida. Di bawah sisterna
premedullary, 10 sampai 15 cabang kecil hipoglossal terletak berdekatan pada arteri
vertebra intrakanial, bergabung menjadi dua bundel saraf,dan menembus dura untuk
masuk ke kanal bony hypoglossal (Gambar 12.3) inferior dan medial ke jugular
foramen.
 Setelah melewati kanal hipoglossal, saraf hipoglossal berubah tajam secara inferior.
Kemudian ia memasuki dan berjalan beberapa sentimeter di selubung selubung
karotid ke CN IX / X / XI, yang telah keluar dari foramen jugularis dan memasuki

9
ruang karotid. Saraf hipoglossal turun antara arteri karotis interna (ICA) dan vena
Jugularis internal (IJV) di ruang karotid nasofaring ke tingkat proses transversal atlas,
di mana ia bergerak maju sepanjang permukaan lateral ICA dan eksternal. arteri
karotis (ECA), memasuki segitiga digastrik leher di atas tingkat tulang hyoid dan jauh
ke perut posterior otot digastrik. Di sini ia merambat ke cabang otot yang memasok
sebagian besar otot ekstrinsik lidah (styloglossus, hyoglossus, dan genioglossus)
sebelum memasukkan semua otot intrinsik lidah (otot longitudinal, melintang, dan
vertikal) (Gambar 12.4)
 Dalam perjalanannya, saraf hipoglossal bergerak dengan serat dari ganglion nodus
saraf vagus, serat simpatis postganglionik dari ganglion serviks superior, dan serabut
dari C1 (gambar 12.4). Saat CN XII melintasi ICA, sebagian besar serat dari C1
terpisah dari CN XII dan tentu saja inferior sebagai ramus hypoglossal turun (
hypogolssi turun) (akar yang superior dari ansa hypoglossi); Ini bersatu dengan ramus
serviks yang menurun (akar inferior ansa hypoglossi), yang terdiri dari serat dari C2
dan C3 (gambar 12.4). ansa hypoglossi memberikan perawatan motor kepada tiga otot
tali infrahyoid (sternohyid, sternothyroid, dan omohyoid), otot tali lainnya
(thyrohyoid) dan otot geniohyoid diinervasi oleh serat C1 yang pada awalnya
menggunakan batang utama CN XII dan bukan bagian dari ansa (gambar 12.4)

Gambar 12.1 Diagram penampang medulla bawah. Inti hipoglossal terletak di lantai
ventrikel keempat. Tonjolan kecil ke dalam ventrikel keempat disebut tonjolan
hipoglossal. akar tanaman hypoglossal secara ventral melalui medula muncul di sulkus
preolivary. Perhatikan kedekatan bagian cisteral nervus hipoglossal ke arteri vertebralis.

10
(dari perokok WRK, saraf hipoglossal, Neuroimaging Clin North Am 1993; 3; 193-206.
dicetak ulang dengan izin)

Gambar 12,2. Saraf hipoglossal. (1 inti nervus hipoglossal; 2, kanal hipoglossal; 3,


nervus hipoglossal, 4, ramus hypoglossal turunan pleksus serviks, 5, ramus serviks
serviks pektis serviks 6, otot geniohyoid, 7, otot tirrohyoid; 8, hyoglossus; 9,
genioglossus; 10, styloglossus; 11, otot intrinsik lidah.)
 Ringkasan inervasi daerah submandibular / pengikat otot (Tabel 12.1)
 Kontrol supranuklei CN XII adalah melalui serat kortikobulbar membentuk gyrus
precentral bawah. Ada persarafan supranuklear bilateral dari semua otot CN XII
yang diinervasi kecuali genioglossus, yang disilangkan dan unilateral.

Gambar 12.3 Asal mula nukleus dan program saraf nervus glossopharyngeal, vagus, dan
saraf tulang belakang. Perhatikan bahwa nervus glossopharyngeal melintasi bagian anterior
dari foramen jugularis (pars nervosa) yang lebih anterior, sedangkan saraf aksesori vagus
dan tulang belakang melewati bagian posterior (pars vascularis). Saraf hipoglossal
ditunjukkan keluar melalui kanal hipoglossal yang lebih inferior. (Inti nukleus solitarius; 2,

11
inti motorik dorsal CN X; 3, nukleus ambiguus; 4, inti salivasi superior; CN XI, akar
tengkorak CN XI; S XI, akar tulang belakang CN XI.) (Dari Harnsberger HR. Buku
pegangan kepala dan pencitraan leher (edisi kedua) St. Louis, MO: Mosby, 1995. Dicetak
ulang dengan izin)

Gambar 12.4 Koneksi perifer dari saraf hipoglossal. mencatat komunikasi saraf hypoglossal
dengan serat dari C1, nodus gangllon dari Saraf vagus, dan ganglion serviks superior
(simpatik). Struktur yang diberikan oleh saraf hypoglossal ditunjukkan oleh garis padat,
sedangkan yang dipasok oleh serat asal serviks ditunjukkan oleh garis putus-putus. Syaraf
hipoglossal memberikan innervasi motor ke ekstrinsik (hyoglossus, styloglossus, dan
genioglossus) dan otot intrinsik lidah. Perhatikan ansa hypoglossi, yang dibentuk oleh
hipoglosal turun dan rami serviks. lihat teks untuk rinciannya. (Dari perokok WRK, saraf
hipoglossal Neuroimaging Clin North AM 1993; 3; 193-206, Dicetak ulang dengan izin)

12
Lesi Nervus Hipoglosal
Evaluasi
 Diperlukan observasi saat lidah pada posisi istirahat, menjulurkan, dan
menggerakkan. Pemeriksaan lidah melawan tahanan ke kiri dan kanan juga dapat
dilakukan.
 Kunci untuk memahami ke arah mana lidah akan membelok tergantung lesinya
adalah dengan memahami kerja normal dari otot genioglossus, yang mana berguna
untuk menarik akar lidah ke depan dan menyebabkannya menjulur. Sehingga,
kelemahan otot genioglossus yang unilateral akan menyebabkan ketidakseimbangan
dan bengkoknya lidah ke arah yang mengalami kelemahan.
 Keadaan patologis upper motor neuron (UMN) supernuklear dapat berdampak pada
fungsi hipoglosal di mana terjadi parese otot genioglosis kontralateral, yang akan
menyebabkan deviasi lidah ke arah seberang lesi (ke arah sisi paresis otot
genioglosus).
 Lesi batang otak dan lower motor neuron unilateral mengakibatkan parese ipsilateral
satu sisi pada lidah, atrofi, fibrilasi, dan fasikulasi. Terdapat juga deviasi lidah ke arah
lesi (ke arah parese otot genioglosus).
 Dysarthria adalah gangguan bicara karena kontrol neuromuscular yang abnormal,
bermanifestasi sebagai abnormalitas pada artikulasi, rima, resonansi, dan fonasi.
Kesulitan menyebut beberapa konsonan spesifik (D, T, L) ditemui pada kasus
patologis hipoglosal.
 Kelemahan unilateral hipoglosal dapat menyebabkan parese, atrofi, fibrilasi, dan
fasikulasi pada sebagian lidah yang terpengaruh dan juga dysarthria ringan. Lesi
bilateral menyebabkan atrofi bilateral lidah, kelemahan, dan fibrilasi, juga dysarthria
berat dan dysphagia. Jalan udara orofaringeal yang terganggu dapat terjadi karena
lidah yang flaccid.
Tipe-tipe
Lesi Supranuklear
 Terjadi dari setinggi precentral gyrus hingga nuklei hipoglosal. (contoh: infark
iskemik).

13
 Defisit hipoglosal UMN (dijelaskan di atas) umumnya berhubungan dengan temuan
neurologis lain (paling sering hemiparesis/hemiplegia).
 Biasanya tidak berkaitan dengan atrofi/fasikulasi/fibrilasi.
 Spastic dysarthria dapat terjadi akibat kontrol supranuklear yang kurang pada lidah.
 Lesi bilateral supranuklear (contoh: pseudobulbar palsy akibat infark berulang) dapat
menybabkan paralisis lidah bilateral dan dysarthria berat.
Lesi Nuklear
 Jarang menyebabkan kelumpuhan CN XII.
 Lesi unilateral menyebabkan sindroma LMN (dijelaskan di atas).
 Penyebab cedera nuklear di antaranya adalah:
o Vaskular. Medial medullary syndrome (Dejerine anterior bulbar syndrome),
disebabkan karena oklusi dari arteri vertebral atau arteri spinal anterior. Hal
ini melibatkan piramida ipsilateral, medial lemniscus, dan nuklei hipoglosal,
serta mengakibatkan kelumpuhan LMN ipsilateral dari CN XII juga hemiplegi
kontralateral dan hilangnya sensasi getaran/posisi.
o Infeksi/inflamasi (contoh: infectious mononucleosis, bulbar poliomyelitis).
o Neoplasma (contoh: glioma batang otak).
o Penyakit demielinasi (multipel sklerosis)
o Penyakit degenerative (progressive bulbar palsy)
o Syringobulbia
Rongga Subarakhnoid Premeduler dan Lesi Kanal Hipoglosal
 Mengakibatkan sindroma LMN unilateral.
 Biasanya melibatkan CN yang berdekatan (IX, X, XI) (contoh: sindroma Collet-
sicard; kelumpuhan IX-XII).
 Penyebab cedera di antaranya
o Neoplasma (contoh: hypoglossal schwannoma, meningioma, metastasis dasar
tengkorak, ekstensi lesi jugular foramen seperti paraganglioma. Juga
karsinoma nasofaring dan keganasan kepala leher yang dapat meluas posterior
ke bawah clivus dan kanal hipoglosal).
o Trauma (contoh: fraktur occipital condyle atau fraktur dasar tengkorak melalui
kanal hipoglosal.
o Infeksi (contoh: skull base osteomyelitis dapat memengaruhi CN XII, biasanya
berhubungan dengan kelumpuhan CN lainnya).

14
o Vaskular (contoh: diseksi vertebral atau dolichoectasia).

Lesi Ekstrakranial
 Lesi ekstrakranial proksimal dapat melibatkan pembuluh (ICA dan IJV) dan CN
rendah yang lain (IX, X, XI) karena mereka berada bersama di rongga karotid atas.
 Lesi di dalam rongga karotid.
o Vaskular (contoh: aneurisma ICA atau diseksi).
o Infeksi/inflamasi (contoh: abses leher, tuberkulosis, rheumatoid arthritis).
o Iatrogenik (contoh: IJV puncture, carotid endarterectomy, postradiasi).
o Neoplasma (contoh: squamous cell carcinoma, non-Hodgkin lymphoma,
paraganglioma, schwannoma, sarcoma, metastasis).
o Trauma (contoh: luka tusuk atau tembak).
 Jika fungsi otot strap juga terpengaruh, maka lokalisasi lesi akan berada distal dari
tempat nervus hipoglosal bersatu dengan serabut C1 ekstrakranial. Fungsi otot strap
paling baik diperiksa dengan menggerakkan rahang ke bawah melawan tahanan.
 Lesi di rongga sublingual dan lidah.
o Neoplasma (biasanya squamous cell carcinoma berasal dari dasar lidah atau
lantai mulut).
o Infeksi (abses odontogenik yang melibatkan rongga sublingual).
o Iatrogenik (dari pembedahan lantai mulut).

15