KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053,
7460055 Fax. (024) 7460055
Site : http://ft.undip.ac.id - Email : teknik@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN7.3.3/PP/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ari Eko Widyantoro S.T., M.Si.
2. NIP : 197510172003121004
3. Pangkat / golongan : Penata Tk I/ III D
4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Verilla Sari Purba
2. NIM : 21100114120002
adalah benar mahasiswa
3. Pada Jur./Program Studi : S1-Teknik Geologi
4. Semester : 6 (enam)
5. Pada Tahun Pelajaran : 2016 / 2017
Dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:
1. Nama : Rifni Agriani
2. NIP / Pensiun : 196108201987032004
3. Pangkat / Golongan : Pembina Golongan IVA
4. Instansi : Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan
ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang, 21 Maret 2018

Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik

Ari Eko Widyantoro S.T., M.Si.

NIP. 197510172003121004

http://akademik.ft.undip.ac.id/21100114120002/Surat Pernyataan Masih Kuliah/21-Mar-2018