LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. N.F
Usia : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanjung Jati No. 5
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1 Ekonomi
Tanggal masuk RS : 17 April 2016
Ruang rawat inap : Ruang kelas II No. 323 Khadijah
Nomor Rekam medis : 160400538
Nama suami : Tn. N
Pendidikan : Tidak ada data

II. ANAMNESIS
Anamonesis pasien dilakukan secara autoanamnesis.
1. Keluhan utama : Kehamilan anak pertama yang
terasa nyeri.

2. Riwayat penyakit sekarang : Os merasa nyeri dada, disertai

dengan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari. Os mengaku keluar
lendir bercampur darah dari kemaluannya 9 jam yang lalu sebelum
masuk UGD. Os masuk ke UGD RSIA. Zainab Pekanbaru sekitar
pukul 15.15 WIB, diperkirakan lendir bercampur darah keluar sekitar
pukul 06.15 WIB.

3. Riwayat pernikahan
a. Tanggal pernikahan : Tidak ada data
b. Usia sewaktu menikah : Tidak ada data
 c. Usia suami sewaktu menikah : Tidak ada data
d. Lama pernikahan : Tidak ada data

4. Riwayat Menstruasi
a. Usia menarche : 12 tahun
b. Siklus menstruasi : Siklus 28 hari dengan lama
menntruasi dalam satu siklus sekitar 7 hari
c. Jumlah darah menstruasi : Tidak ada data
d. Rasa sakit saat menstruasi : Tidak ada data
e. Perdarahan di luar siklus : Tidak ada data

5. Riwayat Fertilitas
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : Os mengaku sedang hamil
anak pertama.
b. Hari Menstruasi Terakhir (HPMT) : Os tidak mengingat tanggal
HPHT, bulan 8 tahun 2015
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : Karena Os tidak mengingat
tanggal HPHT, sulit untuk menentukan HPL
d. Mual-mual : Tidak ada data
e. Sesak nafas : Tidak ada data
f. Gangguan BAK / BAB : Tidak ada data
g. Hipertensi : Tidak ada data
h. Kejang : Tidak ada data

6. Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada data

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Komposmentis
b. Vital sign :TD : 125/83 mmHg
N : 84 kali/menit
 RR : 20 kali/menit
Suhi : 37 °C
c. Berat badan : 68 kg
d. Tinggi badan : 153 cm
e. Gizi : 22.22
f. Kepala : Tidak ada data
g. Leher : Tidak ada data
h. Dada : Tidak ada data
i. Abdomen : Tampak membesar seperti wanita
hamil
j. Ekstremitas : Pergerakan sendi bebas

2. Status Obstetri
a. Inspeksi : Tampak membesar seperti wanita
hamil
b. Palpasi : Dilakukan pemeriksaan leopold
c. Leopold I : Tinggi Fundus uteri teraba 3 jari
dibawah prosesus sifoideus
d. Leopold II : Teraba punggung di sebelah kiri
e. Leopold III : Teraba kepala pada bagian bawah
f. Leopold IV : Divergen
g. Auskultasi : 143 kali/menit
h. Vaginal Toucher : pada pukul 16.20 WIB dilakukan
VT, didapatkan hasil pembukaan 4,5 cm, dan portio teraba lunak
i. Lain-lain : His : Positif
TBJ : Tidak ada data
 Periksa I
Umur kehamilan ( minggu ) Tidak ada data
TFU 3 jari dibawah prosesus
sifoideus
Presentasi Kepala
Letak anak dan turunnya bagian bawah Divergen
Punggung Kiri
DJJ 143 kali/menit
Edema Tidak ada
Tekanan darah (mm Hg) 125/83mmHg
Berat badan (kg) 68 kg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Darah
Hb : Tidak ada data
AL : Tidak ada data
Hmt : Tidak ada data
LED : Tidak ada data
AT : Tidak ada data
Masa perdarahan : Tidak ada data
Masa pembekuan : Tidak ada data
HJL : Tidak ada data
Eosinofil : Tidak ada data
Segmen : Tidak ada data
Limfosit : Tidak ada data
Monosit : Tidak ada data
Malaria : Tidak ada data
Golongan darah : Tidak ada data
 Bilirubin total : Tidak ada data
Bilirubin direk : Tidak ada data
Bilirubin indirek : Tidak ada data
Protein total : Tidak ada data
Albumin : Tidak ada data
Globulin : Tidak ada data
SGOT : Tidak ada data
DSGPT : Tidak ada data
Alkali fosfatase : Tidak ada data
Ureum : Tidak ada data
Kreatinin : Tidak ada data
Urea : Tidak ada data
Rhesus : Tidak ada data

b. Urin
Ph : Tidak ada data
Albumin : Tidak ada data
Gula : Tidak ada data
Urobilin : Tidak ada data
Keton : Tidak ada data
Darah samar : Tidak ada data
Epitel : Tidak ada data
Leukosit : Tidak ada data
Eritrosit : Tidak ada data

2. USG : Tidak ada data

3. Radiologi : Tidak ada data

 V. DIAGNOSIS
Berdasarkan data dari rekam medik diagnosis Os adalah Ketuban Pecah
Dini 9 jam.
G1P0A0H0 Gravidarum aterem kala 1 fase aktif + KPD 9 jam.

VI. PROGNOSIS
Tidak ada data.

VII. TERAPI
Pada pasien akan dilakukan tindakan Sectio Caecarea (SC).
Sekita pukul 16.30 WIB keluarga meminta untuk dilakukan SC, kemudian
dijelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur SC. Selanjutnya
pasien dan keluarga paisen setuju untuk dilakukan tindakan SC. Sekitar
pukul 17.15 melapor ke dr. Febri. Sp.OG sebagia dokter yang akan
melakukan tindakan oprasi pada pasien.

VIII. EDUKASI
Tidak ada data.
 ANALISI DAN PEMBAHASAN

Kasus pada pasien merupakan kasus emergency, sehingga

membutuhkan penanganan segera. Namun ada beberapa hal yang perlu
ditanyakan dan diperiksa pada kasus tersebut sebelum memutuskan
tindakan yang akan segera dilakukan.
I. ANAMNESIS
1. Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai kemungkinan adanya
riwayat infeksi genital saat kehamilan. Dimana infeksi genital
merupakan salah satu faktor risiko tersering terjadinya ketuban pecah
dini.
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sebaiknya terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan USG untuk
mengetahui usia kehamilan, dikarenakan pasien lupa dan tidak dapat
memastikan HPHT pasien. Mengetahui usia kehamilan penting pada
kasus ketuban pecah dini terkait dengan pertimbangan kematangan
organ janin terutama paru sebelum memutuskan untuk melakukan
tindakan SC.
2. Pemeriksaan USG juga penting dilakukan untuk menilai perkiraan
jumlah cairan ketuban yang keluar, yang nantinya berkaitan dengan
tindakan apa yang akan dilakkan selanjutnya.