PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DENGAN

SECSIO CAESARIA HARI PERTAMA PADA NY.’’T’’ DENGAN

NYERI LUKA OPERASI DI RUANG MENUR

RSAB. HARAPAN KITA

No.Register : 55-58-84

Tanggal masuk : 05-01-2015

Tanggal pengkajian : 05-01-2015

Nama pngkaji : Imawarni Dewi

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny “T” / Tn “N"
Umur : 27 tahun / 36 tahun
Suku : jawa / jawa
Agama : islam / islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Kp. Pulau jahe jati negara
Lama menikah : 5 tahun

Subjektif (S)
Seorang perempuan berusia 27 tahun datang ke rumah sakit mengatakan melahirkan
anak keduanya satu hari yang lalu ditolong oleh bidan dan saat ini mengeluh nyeri
luka operasi.

Objektif (O)
Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital : TD: 110/70 MmHg, P: 23 x/ menit, N: 68
x/ menit, S: 36,7 C, pada pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan, ada pengeluaran
ASI, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, tampak adanya luka bekas operasi
dan adanya pengeluaran lochia rubra.
Asessment (A)
P2A0, post op sc hari pertama

Planning (P)
1. Memberitahu ibu bahwa pemeriksaan saat ini ibu dalam keadaan baik
2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang dialaminya adalah hal yang fisiologis
3. Mengobsevasi tanda-tanda vital ibu
4. Memberikan Health Education (HE)
- Mobilisasi dini
- Menjaga personal hygine
- Istrahat yang cukup
- Konsumsi makanan yang bergizi
- Cara menyusui yang baik dan benar
5. Memberikan tablet Fe 1x sehari
Evaluasi
Ibu mengerti dan mau mengikuti semua anjuran yang di berikan oleh bidan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
BERENCANA PADA NY “S” AKSEPTOR KB SUNTIK
3 BULAN DI BPS HJ. ERNA GERNASIH
KECAMATAN CENGKARENG
JAKARTA BARAT

No. Medrec :-
Tanggal masuk : 12-01-2015
Tanggal pengkajian : 12-01-2015
Nama pengkajI : Imawarni Dewi

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Suku : jawa
Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Raya

Lama menikah : 5 tahun

Subjektif (S)

Seorang perempun datang ke BPS hj. Erna Gernasih ingin melanjutkan pemakaian
kontrasepsi suntik 3 bulan.

Objektif (O)

KU baik, BB : 56 kg, TD : 110/70 MmHg, N : 78x/menit, S : 36,6© C, P : 20 x/menit,

tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.

Assesment (A)

Akseptor KB suntik 3 bulan

Planning (P)

1. Memberitahu ibu bahwa saat ini keadaanya dalam keadaan baik

2. Menyiapkan alat KB suntik 1 bulan (Gesterin F2 ) 0,5 ml, spoid 3 cc dan kapas
alkohol
3. Memposisikan ibu atau memilih posisi yang nyaman untuk ibu
4. Menyuntik obat KB 1 bulan secara IM
5. Menjelaskan pada ibu efek samping dari alat kontrasepsi tersebut
6. Membuat jadwal kunjungan ulang
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY.’’S’’ DI PUSKESMAS CENGKARENG

JAKARTA BARAT

No. Medrec :

Tanggal masuk : 15 januari 2015

Tanggal pengkajian : 15 januari 2015

Nama pengkaji : Imawarni Dewi

IDENTITAS DATA DASAR

Identitas bayi

Nama : By.Ny. S

Umur : 2 jam

JK : perempuan

A/S : 9/10

Identitas orang tua

Nama : Ny.S /Tn.J

Umur : 35 tahun/37 tahun

Suku : jawa/jawa

Agama : islam/islam

Pendidikan : SMA/SMA

Pekerjaan : IRT/Swasta

Alamat : kampung suri

Lama menikah : 14 tahun

Subjektif (S)

Ibu mengatakan melahirkan bayinya yang ketiga kalinya di ruang bersalin puskesmas
cengkareng, jakarta barat tanggal 15 januari 2015, jam 13:55 WIB, jenis kelamin perempuan,
belum BAB dan sudah BAK.
Objektif (O)

Keadaan umum bayi baik, BB lahir : 3200 gram, PB : 49 cm, LK : 32 cm, LP : 34 cm, LD :
33 cm, JK : perempuan, tanda-tanda vital, P : 45x/menit, S : 37,2© C. Pada pemeriksaan fisik
tidak terdapat kelainan.

Assesment (A)

Neonatus cukup bulan umur 2 jam

Planning (P)

1. Memberitahu ibu bahwa saat ini keadaan bayinya dalam keadaan baik
2. Memberikan imunisasi HB0
3. Menjaga kehangatan bayi
4. Menjaga kebersihan tali pusat
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGIS
PADA NY.’’D’’ HJ. ERNA GERNASIH KECAMATAN CENGKARENG
JAKARTA BARAT

No.medrec :
Tanggal masuk : 13 – 01 – 2015
Tanggal pengkajian : 13 – 01 – 2015
Nama pengkaji : Imawarni Dewi

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny.D/Tn.J

Umur : 19 tahun/20 tahun

Suku : jawa/jawa

Agama : islam/islam

Pendidikan : SMP/SMP

Pekerjaan : karyawan/karyawan

Alamat : Jln. Raya 2

Lama menikah : 1 tahun

Subjektif (S)

Seorang perempuan umur 19 tahun hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
datang ke BPM untuk memeriksakan kehamilanya, HPHT 06 – 04 – 2014

Objektif (O)

TP : 13 – 01- 2015, keadaan umum ibu baik, BB : 69 kg, tanda-tanda vital TD : 130/80
MmHg, N : 80x/menit, P : 23x/menit, S : 36,7© C. Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat
kelainan, leopold I : TFU 38 cm 3 jari bawah px, leopold II : punggung kiri, leopold III :
presentase kepala, leopold IV : kepala sudah masuk PAP, auskultasi DJJ (+) kut dan teratur
dengan frekuensi 138x/menit, TBJ : 3220 gram.

Assesment (A)

G1P0A0 umur kehamilan 41 minggu, intrauterin, janin hidup, janin tunggal, punggung kiri,
presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan umum ibu dan janin baik.
Penatalaksanaan (P)

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dan janin dalam
keadaan baik
2. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan :
a. Pendarahan pervagina
b. Bengkak pada wajah tangan dan kaki
c. Sakit kepala yang hebat
d. Nyeri epigastrium
e. Demam disertai kejang
f. Penglihatan kabur
g. KPD
h. Nyeri abdomen
i. Hipertensi
j. Gerakan janin berkurang
3. Memberikan ibu health education (HE) tentang :
a. Makan makanan bergizi
b. Personal hygiene
c. Istirahat yang cukup
4. Memberikan ibu multivitamin dan sf 500 mg 1x1 dan kalk sesudah makan sebelum
tidur
5. Menganjurkan ibu untuk berkonsultasi pada suami atau keluarga tentang rencana
persalinanya
6. Menganjurkan ibu untuk datang ke rumah sakit atau BPS tanggal 15 januari jika
belum merasakan sakit.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan