Anestesi Pada Epilepsi
Anestesi Pada Epilepsi
Kejang adalah perubahan fungsi otak secara mendadak dan sementara akibat aktifitas nueron yang abnormal
sehingga terjadi pelepasan listrik serebral yang berlebihan. Aktivitas ini dapat bersifat parsial atau general, berasal
dari daerah spesifik korteks serebri atau melibatkan kedua hemisfer otak. Kejang disebabkan oleh banyak faktor,
yaitu penyakit serebrovaskuler (stroke iskemik, stroke hemoragik), gangguan neurodegeneratif, tumor, trauma
kepala, gangguan metabolik, infeksi susunan saraf pusat (SSP) seperti ensefalitis, meningitis. Penyebab lain
adalah gangguan tidur, stimulasi sensori atau emosi, perubahan hormon, kehamilan, penggunaan obat-obatan
yang menginduksi kejang (teofilin dosis tinggi, fenotiazin dosis tinggi), antidepresan (maprotilin atau bupropion),
kebiasaan minum alkohol. Berdasarkan International League Against Epilepsy (ILAE) dan International
Bureau for Epilepsy (IBE) pada tahun 1981, epilepsi adalah suatu kelainan otak yang ditandai adanya faktor
predisposisi yang dapat mencetuskan bangkitan epileptik, perubahan neurologis, kognitif, psikologis dan adanya
konsekuensi sosial yang diakibatkannya. Diagnosa epilepsi ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik
dan electroencephalography (EEG). Umumnya, epilepsi diterapi dengan obat antiepilepsi atau anti konvulsan.
Apabila kejang tidak teratasi dengan obat oral, dapat dilakukan terapi invasif atau pembedahan, berupa non brain
epilepsy surgery atau brain epilepsy surgery. Di Inggris, diperkirakan 0,5–2% total penduduk, menderita epilepsi,
dimana 13% memerlukan terapi invasif atau pembedahan. Studi retrospektif, membuktikan, pengobatan invasif
atau pembedahan pada epilepsi yang tidak respons terhadap obat oral, telah berhasil mengurangi serangan kejang.
Penatalaksanaan anestesi pada epilepsi merupakan tantangan tersendiri bagi dokter anestesi. Diperlukan pemilihan
gas, anestetika intravena dan teknik anestesi yang tidak memicu serangan kejang selama operasi. Interaksi dan
efek samping obat anti epilepsi harus diperhitungkan saat anestesi.
Abstract
Seizures are sudden changes in brain function and activity of abnormal neuron activity causing cerebral excessive
electrical discharges. May be partial or general, comes from a spesific region of the cerebral cortex or both hemispheres.
Caused by cerebrovascular disease (ischemic stroke, hemorrhagic stroke), neurodegenerative disorders, tumors,
head trauma, metabolic disorder, central nervous system infection (encephalitis, meningitis). Another factor are
sleep disorder, sensory of emotional stimulation, hormonal changes, pregnancy, use of drugs induce seizures
(theophyline high-dose, phenothiazine high-dose), antidepresants (maprotilin or bupropion), drinking alkohol.
International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) in
1981, epilepsy is a brain disorder that can trigger epileptic seizures, neurological changes, cognitive,
psychological and social consequences resulting. Diagnose is anamnesa, physical examnination and
electroencephalography. Treated with antiepileptic drugs or anticonvulsant. If the seizures are not resolved, can
be invasive or surgical therapy (non brain epilepsy surgery or brain surgery). In UK, 0,5 - 2% suffer from
epilesy, 13% require surgical therapy. A retrospective study, prove that invasive treatment has succeeded.
Management of anesthesia is a challenge for anesthesiology. Election necessary gas, intravenous and anesthesia
techniques that do not trigger a seizure. Interaction and side effects of anti epileptic drugs should be calculated.
138
Penatalaksanaan Anestesi pada Operasi Epilepsi 139
tindakan yang dilakukan untuk mengurangi kejang serebri. Dengan teknik ini, operator dapat
pada epilepsi dengan cara stimulasi elektrik pada menentukan dengan tepat, area operasi pada
nervus vagal dengan cyberonics NCP vagal nerve kortek yang akan direseksi sehingga diharapkan
stimulator (VNS) system, atau stimulasi elektrik morbiditas neurologi minimal. Keuntungan lain,
pada nukleus centromedian thalamic. Brain insidens post operaative nausea and vomiting
epilepsi surgery adalah tindakan pembedahan (PONV) minimal dibanding dengan general
reseksi pada fokus epilepsi diotak, seperti anestesi, rawat inap juga akan lebih singkat.16-20
temporal lobectomi, amydalohippocampectomy, Selama awake craniotomy, pasien diharapkan
extratemporal/extrafrontal cortical excision, dapat bekerja sama baik dengan operator maupun
hemispherectomy, corpus callosotomy atau dokter anestesi. Pasien harus terasa nyaman
stereotactic excision. Didapatkan 50%–90% saat terbaring di meja operasi dan kooperatif
serangan kejang akan berkurang setelah tindakan saat cortical mapping dilakukan. Untuk itu
pembedahan. Didapatkan tingkat morbiditas dan diperlukan persiapan adekuat terhadap pasien
mortalitas 5% pada operasi epilectogenic focus dengan menjelaskan metode awake craniotomy
resection, 20% pada operasi corpus callosotomy yang akan dilakukan, saat kunjungan anestesi
dan 50% pada operasi hemispherectomy. 10–12 sebelum operasi. Intraoperasi, ruangan operasi
harus nyaman, obat analgetik dan sedasi
4 Teknik anestesi adekuat, tersedianya obat-obatan apabila terjadi
Teknik anestesi yang digunakan pada operasi komplikasi selama tindakan. Obat antihipertensi,
epilepsi, dapat berupa: awake craniotomy steroid, antikonvulsan yang rutin digunakan
atau general anestesi dengan total intravenous untuk mengatasi kejang/epilepsi, tetap diberikan
anesthesia (TIVA) atau kombinasi gas anestesi sebelum operasi dimulai. Sesaat sebelum
dengan obat anestesi intravena. dimulai operasi, dapat dilakuak scalp bolk, untuk
mengurangi nyeri. Induksi anestesi dilakukan
4. 1 Awake craniotomy dengan dexmedetomidine dan propofol. Saat
Pada awake craniotomy, pasien tidak terjaga stimulasi test oleh operator, pasien sadar
(sadar) sepanjang operasi, ada periode tidur penuh dengan skala Ramsay derajat 2. Hati-
-bangun – tidur. Umumnya teknik ini digunakan hati terjadi komplikasi intraoperasi seperti
untuk tindakan intractable epilepsy atau cortical obstuksi jalan nafas, kejang, mual, muntah.
mapping dengan stimuluasi elektrik pada korteks Obat-obat untuk general anestesi harus siap
sedia apabila diperlukan. Apabila tidak tersedia
dexmedetomidin, dapat digunakan neurolept
Tabel 6. Skala Sedasi Ramsay (Ramsay Sedation analgesia droperidol dan fentanyl. Komplikasi
Scale /RSS).1,2 yang mungkin ditimbulkan obat dropridol dan
fentanyl adalah agitasi, drowsiness, nyeri, kejang
Tingkat aktivitas Nilai
dan depresi pernafasan.
Pasien sadar, cemas, gelisah 1
Pasien sadar, kooperatif, tenang 2 4. 2 Anestesi umum (General Anesthesia)
Pasien tidur, respon hanya terhadap 3 Selain awake craniotomy, dapat pula digunakan
perintah lisan anestesi umum untuk operasi pasien dengan
Pasien tidur, respon cepat terhadap ketukan 4 riwayat kejang/epilepsi. Pada anestesi umum,
ringan dapat digunakan TIVA atau kombinasi obat
di glabella atau stimulus suara yang keras anestesi intravena dengan gas anestesi.16-17 Teknik
Pasien tidur, respon yang lamban terhadap 5 total intravenous anesthesia (TIVA), yaitu
ketukan tehnik anestesi umum dengan menggunakan
ringan di glabella atau stimulus suara yang obat anestesi secara intravena yang dilakukan
keras saat induksi maupun rumatan anestesi tanpa
Pasien tidur, tidak respon terhadap ketukan 6 menggunakan gas anestesi. Keuntungan TIVA
ringan di glabella atau stimulus suara keras adalah hemodinamik lebih stabil, kedalaman
142 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
CSF akan meningkat. Autoregulasi otak akan darah otak dan TIK. Peningkatan TIK karena
hilang pada dosis >1 MAC. Pada dosis 1,5–2 isofluran akan berakhir 30 menit setelah gas
MAC, terutama saat hipokapni (PaCO2 < 30 anestesi dihentikan. Peningkatan TIK dapat
mmHg), enfluran akan menyebabkan kejang, dihilangkan dengan melakukan hiperventilasi
yang akan meningkatkan CMRO2 400%. Gas untuk mendapatkan hipokapni. Respon terhadap
ini tidak direkomendasikan pada operasi bedah hipokapni masih baik sampai dosis 2,8 MAC,
saraf dan pasien dengan riwayat kejang / epilepsi. tetapi pada dosis ini kenaikan PaCO2 gagal
untuk mempengaruhi aliran darah otak, karena
5.1.4 Isofluran pembuluh darah otak sudah tidak berdilatasi
Dahulu isofluran merupakan obat anestesi maksimal.18-20 Aliran darah otak akan meningkat,
inhalasi pilihan untuk bedah saraf, karena tetapi resistensi absorbsi cairan serebrospinal
dapat menurunkan CMRO2 sampai 50%. menurun. Depresi terhadap metabolisme lebih
Pada dosis 0,6–1,1 MAC, isofluran tidak besar pada isofluran dibandingkan halotan.
berpengaruh terhadap aliran darah otak dan Depresi progresif terjadi pada dosis 1 MAC. Pada
volume darah otak, tetapi pada dosis 1,6 MAC dosis lebih atau sama dengan 2 MAC, tampak
dapat menyebabkan peningkatan aliran darah gambaran EEG isoelektrik dengan penurunan
otak 200%. Dosis kurang dari 1 MAC, tidak akan CMRO2 50%. Isofluran dapat menimbulkan
berpengaruh terhadap TIK, kecepatan produksi hipotensi, namun aliran darah otak tidak berubah
dan reabsorbsi CSF. Reaktivitas CO2 terhadap tetapi CMRO2 akan menurun, sehingga terjadi
pembuluh darah otak meningkat dan dipertahankan supresi lonjakan EEG (mensupresi kejang), dan
meskipun pada kadar yang tinggi.18-20 mengurangi hipermetabolisme yang disebabkan
Dosis lebih dari 1,5 MAC, autoregulasi akan oleh katekolamin. Berdasarkan data diatas,
terganggu dan terjadi peningkatan aliran isofluran dapat direkomendasi untuk anestesi
Tabel 2. Pengaruh gas anestesi inhalasi pada CBF, CMRO2 dan ICP 1,2, 18-20
Gas anestesi inhalasi CBF CMRO2 TIK
N2O meningkat meningkat meningkat
Halotan meningkat menurun meningkat
Enfluran meningkat menurun meningkat
Isofluran meningkat menurun meningkat
Desfluran meningkat menurun meningkat
Sevofluran meningkat menurun meningkat
Tabel 3. Pengaruh gas anestesi inhalasi pada laju pembentukan CSF, resistensi reabsorpsi CSF dan
TIK 1,2, 18-20
Gas anestesi inhalasi K e c e p a t a n Resitensi terhadap Prediksi efek pada TIK
pembentukan CSF absorpsi CSF
N2O Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
Isofluran
dosis rendah Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan, efek Tidak ada perubahan, efek
tergantung dosis tergantung dosis
dosis tinggi Tidak ada perubahan menurun Menurun
Desfluran Tidak ada perubahan, Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan, efek
efek tergantung dosis tergantung dosis
Sevofluran Menurun Meningkat Tidak tentu, efek terjadi
hanya selama hipokapni
144 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
pada operasi bedah saraf dan pasien dengan dan eliminasi terjadi sangat cepat. Bau gas
riwayat kejang/epilepsi. desfluran sangat merangsang saluran pernafasan,
sehingga beresiko tinggi terjadinya batuk, tahan
5.1.5 Sevofluran nafas dan spasme laring saat induksi. Desfluran
Merupakan derivat methyl isoprophylether akan meningkatkan denyut jantung dan menekan
dengan kelarutan dalam darah yang rendah, kontraksi jantung, namun lebih ringan bila
uptake dan eliminasi cepat, induksi inhalasi cepat dibanding dengan halotan. Curah jantung akan
tanpa iritasi jalan nafas, batuk dan spasme laring. dipertahankan. Sensitivitas desfluran terhadap
Autoregulasi tetap intak sampai dosis 1,5 MAC, katekolamin masih kontroversial, ada yang
berbeda dengan isofluran dan desfluran yang menyatakan meningkatkan, tetapi ada pula yang
akan terganggu autoregulalsi otak pada dosis 1,5 mengatakan tidak ada pengaruhnya. Peningkatan
MAC. Efek vasodilasi sevofluran lebih kurang produksi serebrospinal pada desfluran, tanpa
dari isoflurane, enfluran dan halotan (sevofluran disertai peningkatan kecepatan absorbsi
< isofluran < enfluran < halotan). Sevofluran cairan serebrospinal. Belum ada laporan yang
akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah menuliskan bahwa desfluran dapat memicu
otak yang lebih rendah dibandingkan gas anestesi serangan kejang (aktifasi epileptiform) seperti
lainnya dan menurunkan CMRO2. Efek akhir dari enfluran. Berdasarkan data tersebut diatas,
aliran darah otak bergantung pada keseimbangan desfluran masih dapat direkomendasi pada
efek langsung vasodilatasi dan efek tidak langsung operasi bedah saraf dan pasien dengan riwayat
akibat penurunan metabolisme otak. Sevofluran kejang/epilepsi.18-20
tidak menyebabkan aktivitas epileptiform seperti
enfluran. Tidak didapatkan peningkatan denyut 5.2 Non opioid intravena
jantung seperti pada isofluran. Sensitifitas 5.2.1 Barbiturat
terhadap katekolamin tidak meningkat. Onset Barbiturat telah digunakan sejak tahun 1937
cepat, pemulihan cepat serta mudah mengatur untuk menurunkan tekanan intrakranial.
kedalaman anestesi. Berdasarkan data tersebut Barbiturat akan menurunkan aktivitas neuron
diatas, maka sevofluran merupakan gas anestesi yang akan mengakibatkan terjadinya penurunan
pilihan terbaik untuk operasi bedah saraf dan CMRO2. Penurunan CMRO2 akan menyebabkan
pasien dengan riwayat kejang/epilepsi.18-20 pengurangan aliran darah otak, sehingga TIK akan
menurun. Penurunan aliran darah otak ini bersifat
5.1.6 Desfluran sekunder oleh karena vasokonstriksi pembuluh
Desfluran akan menurunkan CMRO2, vasodilasi darah otak. Vasokonstriksi ini hanya terjadi di
pembuluh darah otak, dan penurunan resistensi daerah jaringan otak yang normal, sementara di
pembuluh darah serebral yang tergantung pada daerah yang mengalami iskemia atau kerusakan
dosis yang diberikan. Pada dosis 1 MAC, aliran tetap mengalami dilatasi maksimal. Keadaan ini
darah otak akan meningkat. Efek vasodilatasi memberikan efek positif berupa shunting dari
serebral pada desfluran lebih besar dibandingkan daerah yang normal ke daerah yang iskemia,
pada sevofluran dan isofluran. Peningkatan yang dinamakan fenomena Robinhood atau
TIK desflurane juga lebih tinggi dibandingkan inverse steal. Depresi metabolisme yang terjadi
dengan sevofluran dan isofluran. Pada dosis bergantung pada dosis. Penurunan aliran darah
1 MAC, peningkatan CBF dengan desfluran otak dan CMRO2 dapat terjadi sampai gambaran
16% lebih tinggi daripada isofluran dan 24% EEG datar. Pada keadaan ini, peningkatan dosis
lebih tinggi daripada sevofluran. Penurunan barbiturat tidak akan menurunkan CMRO2
CMRO2 terbatas sampai 20% mungkin akibat lebih lanjut. Barbiturat dengan mudah dapat
depresi metabolik maksimal yang dicapai pada menembus BBB dan memasuki SSP. Mudahnya
konsentrasi >2 MAC. Perubahan aliran darah obat menembus sawar darah otak ditentukan oleh
otak akibat desfluran sebanding dengan yang daya kelarutan yang tinggi dalam lemak, ikatan
diakibatkan oleh isofluran. Desfluran mempunyai dengan protein, sehingga pada keadaan kadar
kelarutan yang sangat rendah sehingga uptake protein plasma rendah, kadar barbiturat yang
Penatalaksanaan Anestesi Pada Operasi Epilepsi 145
tidak terikat protein meningkat.18-20 Efek negatif kompleks isopropil, mempunyai stabilitas
dari penggunaan barbiturat berupa depresi kimiawi yang tinggi dengan biotoksisitas yang
kardiovaskular, respirasi, dan dilatasi perifer rendah. Propofol akan menurunkan aliran
melalui tonus simpatis yang bergantung pada darah otak dan CMRO2 yang tergantung dosis,
dosis. Depresi kardiovaskular dapat menurunkan dengan penurunan minimum CMRO2 40–60%
tekanan darah sampai terjadinya penurunan nilai kontrol. Penurunan aliran darah otak
tekanan perfusi. Sedangkan depresi respirasi yang disebabkan oleh propofol tampaknya
dapat menyebabkan terjadinya hipoksia dan tidak disebabkan oleh adanya efek langsung
hiperkarbia yang berakibat peningkatan aliran terhadap pembuluh darah, tetapi oleh penurunan
darah otak dan TIK. Penurunan TIK mungkin laju metabolisme oksigen otak. Meskipun
disebabkan karena penurunan aliran darah otak pengaruhnya bergantung pada dosis, tetapi
dan volume darah otak. Penurunan volume tidak identik dengan penurunan tekanan darah
darah otak oleh barbiturat lebih besar dibanding rerata dan TIK. Reaktivitas terhadap CO2 tetap
yang disebabkan oleh obat anestesi inhalasi. dipertahankan. Hampir pada semua keadaan
Barbiturat dapat menghilangkan efek vasodilatasi propofol menyebabkan penurunan tekanan darah
yang disebabkan oleh N2O. Barbiturat juga rerata sehingga dapat menurunkan tekanan perfusi
bekerja sebagai antikonvulsan.18-20 Thiopental, otak. Oleh karena itu, apabila digunakan untuk
merupakan barbiturat yang sering digunakan menurunkan hipertensi intrakranial, harus dijaga
dalam neuroanestesi. Thiopental dimetabolisme agar tekanan darah rerata tetap dipertahankan.18-20
di hepar 10–25% perjam. Lambatnya eliminasi Propofol mendepresi jantung lebih kuat daripada
thiopental menyebabkan terjadinya akumulasi thiopental. Tekanan darah turun 15–30%, yang
obat bila diberikan dalam dosis besar. Thiopental disertai atau tidak refleks peningkatan denyut nadi.
menurunkan tekanan intrakranial hanya jika telah Propofol lebih efektif daripada thiopental dan
ada kenaikan tekanan intrakranial, tetapi pada etomidat dalam mencegah respon hemodinamik
bedah saraf, penting untuk mengurangi tekanan pada saat intubasi. Propofol dapat digunakan
intrakranial akibat tehnik anestesi, misalnya pada pada awake craniotomy dan sebagai substitusi
saat laringoskopi-intubasi. Dosis induksi 4-6 mg/ anestesi inhalasi pada akhir anestesi umum untuk
kg BB (rata-rata 5 mg/kg BB). Dosis proteksi mempercepat bangun dari anestesi.18-20
otak 1–3 mg/kg BB/jam. Thiopental bekerja Efek propofol dalam menurunkan TIK,
menurunkan CMRO2, memperbaiki distribusi menyebabkan propofol digunakan di ICU untuk
aliran darah otak, menekan terjadinya kejang, sedasi pasien dengan kenaikan TIK. Propofol
menekan katekolamin (yang menyebabkan mempunyai keuntungan pasien cepat bangun
reaktivitas, anestesia, imobilisasi), menurunkan sehingga memungkinkan dilakukan evaluasi
TIK, menurunkan edema serebri, menurunkan neurologis. Sedasi sedang dengan propofol
sekresi serebrospinal, stabilisasi membran sel, tidak akan meningkatkan TIK dibandingkan
blokade calcium channel, merubah metabolisme dengan tanpa sedasi pada pasien dengan biopsi
asam lemak.18-20 stereotatik untuk tumor otak. Selama kraniotomi
Pada operasi bedah saraf dan pasien dengan untuk reseksi tumor otak, TIK lebih rendah
riwayat kejang / epilepsi, thiopental merupakan pada pasien yang menerima propofol–fentanyl
barbiturat yang direkomendasikan. dibandingkan pasien yang dianestesi dengan
isofluran–fentanyl atau sevofluran–fentanyl. Efek
Methohexital, merupakan barbiturat yang sudah anti nausea propofol juga menguntungkan pada
ditinggalkan pemakaiannya, karena memiliki operasi bedah saraf, sebab intraoperasi, diberikan
efek samping yang dapat memicu terjadinya narkotika dosis besar yang dapat menimbulkan
serangan kejang.1,2 efek samping mual, muntah pascaoperasi. Mual,
muntah harus dihindari pada neuroanestesi
5.2.2 Propofol karena dapat meningkatkan TIK pasien. Pada
Propofol memiliki struktur kimia C12H18O metabolisme medula spinalis, propofol akan
yang terdiri dari cinsin fenol dengan dua ikatan menurunkan metabolisme medula spinalis lokal
146 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Tabel 5. Efek anestetik pada aliran darah otak (CBF) dan CMRO2 1,2, 18-20
pada substansia alba dan substansia grisea. menunjukkan penurunan CMRO2 secara progresif
Propofol juga mempunyai efek anti konvulsan. sampai EEG isoelektrik, setelah EEG datar,
Efek samping yang tidak menyenangkan penambahan dosis tidak menimbulkan penurunan
dari propofol adalah rasa sakit pada suntikan CMRO2 lebih lanjut dan energi metabolisme otak
intravena. Rasa sakit ini dapat dikurangi dengan tetap normal.18-20
pemberian lidokain 2% intravena. Dosis induksi Pada manusia, etomidat menyebabkan penurunan
propofol 2–2,5 mg/kg BB intravena.18-20 aliran darah otak dan CMRO2 sebesar 30–50%.
Berdasarkan data diatas, maka propofol Penurunan aliran darah otak berawal saat infus
direkomendasikan pada operasi bedah saraf dan dimulai, dan penurunan maksimum aliran
pasien dengan riwayat kejang / epilepsi. darah otak dicapai sebelum penurunan CMRO2
mencapai maksimum. Reaktivitas terhadap CO2
5.2.3 Etomidat dipertahankan selama anestesi dengan etomidat.
Etomidat merupakan senyawa imidazole non Etomidat efektif menurunkan TIK tanpa
barbiturat. Pada anjing percobaan, etomidat menurunkan perfusi otak. Dosis induksi 0,2 – 0,4
Penatalaksanaan Anestesi pada Operasi Epilepsi 147
mg/kgBB, mula kerja segera dan lama kerja 5-10 juga akan meningkatkan resistensi absorbsi
menit. Etomidat mengalami metabolisme di hepar cairan serebrospinal, yang akan meningkatkan
(98%) dan dieksresi melalui ginjal, sehingga TIK. Akibat hal tersebut, maka ketamin tidak
efeknya memanjang pada gangguan fungsi direkomendasikan pada operasi bedah saraf dan
ginjal Beberapa penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan riwayat kejang/epilepsi. 18-20
penggunaan etomidat adalah:18-20 5.2.5 Benzodiazepin
1. Timbulnya mioklonus yang terjadi hingga Benzodiazepin yang lazim digunakan dalam
80% pasien anestesi adalah diazepam dan midazolam.
2. Supresi respon adrenokorteks terhadap stress 5.2.5.1 Diazepam
yang berlangsung sampai beberapa jam pasca Efek diazepam pada pasien cedera kepala, adalah
induksi menurunkan aliran darah otak dan CMRO2
3. PONV, terjadi pada 30-40% pasien sebanyak 25%. Level puncak dalam darah, dicapai
4. Nyeri pada penyuntikan karena osmolalitas setelah 1 jam pada dewasa atau 15–30 menit pada
yang tinggi anak-anak. Diazepam merupakan antikonvulsan
dan merupakan drug of choice untuk status
Pada operasi bedah saraf dan pasien dengan epilepsi. Efek terhadap kardiovaskular minimal.
riwayat kejang / epilepsi, etomidat tidak Metabolisme di hepar, hasil metabolit bersifat
direkomendasikan, karena efek mioklonus dan long acting, yang menyebabkan panjangnya lama
penekanan adrenokortikal. kerja diazepam. Waktu paruh memanjang pada
5.2.4 Ketamin usia lanjut, gangguan fungsi hepar dan pemakaian
Ketamin memiliki rumus bangun cimetidine. Efek depresi nafas minimal, namun
dengan nama 2–(0–chlorophenyl)–2– bila dikombinasi dengan narkotik, dapat
(methylamino)–cyclohexanonehydrochloride. menimbulkan apnoe. Tidak dianjurkan pemberian
Ketamin hidroklorid adalah molekul yang larut secara intramuskular, sebab absorbsi obat akan
dalam air, dengan berat molekul 238 dan pKa 7,5. menurun. Kombinasi diazepam dengan fentanil
Ketamin larut dalam lemak, dengan kelarutan atau diazepam dengan N2O dapat menurunkan
sepuluh kali lipat dibandingkan thiopental, aliran darah otak dan CMRO2. Pemberian
sehingga dengan cepat didistribusikan ke organ diazepam akan menimbulkan nyeri pada pasien.
yang banyak vaskularisasinya, termasuk otak Obat ini dapat direkomendasikan pada operasi
dan jantung, dan selanjutnya diredistribusikan bedah saraf atau pasien dengan riwayat kejang/
ke organ-organ yang perfusinya lebih sedikit. epilepsi.1,2, 18-20
Keberadaan atom karbon asimetris menghasilkan
dua isomer optik dari kemain yaitu S(+) ketamin 5.2.5.2 Midazolam
dan R(-) ketamin. Sediaan komersil ketamin Midazolam memiliki potensi 3–4 kali lipat dari
berupa bentuk rasemik yang mengandung kedua diazepam, dengan mula kerja dan pemulihan
enantiomer dalam konsentrasi sama. Masing- cepat. Tekanan darah akan menurun, terutama bila
masing enantiomer mempunyai potensi. S(+) ada hipovolemia akibat turunnya resistensi perifer
ketamin menghasilkan analgesia yang lebih kuat, dan curah jantung. Midazolam akan menurunkan
metabolisme dan pemulihan lebih cepat, sekresi aliran darah otak dan CMRO2 sebanyak 40%
saliva lebih rendah dan emergence reation atau dan lebih protektif terhadap otak dibandingkan
mimpi buruk/halusinasi lebih rendah dibanding dengan diazepam, tetapi masih kurang bila
R(+) ketamin. 1,2 Ketamin akan meningkatkan dibandingkan dengan thiopental. Sebagai
aliran darah otak 60-80% sehingga menyebabkan antikonvulsi, midazolam lebih baik daripada
TIK meningkat. Efek peningkatan TIK dapat diazepam, karena tingginya penetrasi dalam SSP.
diatasi dengan hipokapnia, pentotal atau Depresi nafas lebih minimal dibandingkan dengan
benzodiazepin. Namun beberapa penelitian diazepam, walaupun diberikan dalam dosis
menunjukkan adanya kegagalan sekobarbital, besar atau bila dikombinasi dengan narkotika.
droperidol, diazepam dan midazolam dalam Anterograde amnesia pada pemberian midazolam
mengatasi kenaikan TIK akibat ketamin. Ketamin akan berakhir 1 jam setelah intramuskular dan 2
148 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Tabel 7. Efek narkotik pada laju pembentukan aliran darah otak, resistensi reabsorpsi aliran
darah otak dan TIK 1,2, 18-20
Narkotik K e c e p a t a n Resistensi terhadap Prediksi efek pada TIK
pembentukan aliran absorpsi aliran darah
darah otak otak
Fentanyl, Alfentanyl Tidak ada perubahan Menurun Menurun
Sufentanyl
(dosis rendah)
Alfentanyl Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
(dosis tinggi)
TIK meningkat disertai penurunan tekanan darah Pencegahan peningkatan TIK ini dapat dicegah
rerata, dosis yang sama dapat menyebabkan dengan pemberian dosis kecil obat pelumpuh
peningkatan TIK sementara.1,2, 18-20 otot non depolarisasi sebelumnya, atau lidokain
intravena. Obat ini tidak direkomendasikan pada
Semua opioid intravenous anestesi diduga operasi bedah saraf dan pasien dengan riwayat
memiliki efek terhadap interneuron di kejang/epilepsi.18-20
hippocampus yang dapat menekan timbulnya
kejang pada pasien. Sehingga dapat dikatakan, 5.5 Pelumpuh otot non depolarisasi
semua opioid aman digunakan pada pasien Pelumpuh otot non depolarisasi bekerja sebagai
dengan riwayat kejang/epilepsi, karena tidak antagonis kompetitif pada post sinap dan pre
memicu timbulnya kejang.1,2,18-20Antagonis sinap reserptor kolinergik pada neuromuscular
narkotik yaitu naloxon, bila diberikan secara junction.1,2
titrasi mempunyai efek yang kecil terhadap aliran 5.5.1 Atrakurium
darah otak dan TIK. Bila naloxon diberikan Atrakurium tidak mempunyai efek terhadap TIK.
dengan dosis besar untuk menghilangkan efek Penggunaan dosis besar yang diberikan secara
narkotik, dapat menimbulkan hipertensi, aritmia cepat dapat menurunkan tekanan darah, yang
jantung dan perdarahan intrakranial.18-20 dapat dicegah dengan memberikan secara lambat
dan dengan dosis yang lebih kecil. Metabolisme
5.4 Pelumpuh otot terjadi di jaringan dan di plasma, dua per
5.4.1 Suksinilkolin tiga dengan cara hidrolisis ester sedangkan
Berbagai penelitian pada manusia maupun hewan sepertiganya dengan degradasi Hofmann. Waktu
coba, menyatakan bahwa suksinilkolin dapat kerjanya relatif singkat meskipun dengan dosis
meningkatkan TIK yang tidak tergantung dari besar sehingga sangat berguna untuk intubasi
ada/tidaknya lesi di otak. Peningkatan TIK ini cepat. Dosis induksi 0,3 – 0,5 mg/kg BB. Tidak
disertai dengan fasikulasi dan peningkatan aliran didapatkan efek akumulasi dan fasikulasi otot
darah otak. Fasikulasi yang terjadi pada otot- seperti suksinilkolin, Sehingga obat ini dapat
otot leher dapat menyebabkan hambatan pada direkomendasikan untuk operasi bedah saraf dan
vena jugularis, sehingga TIK dapat meningkat. pasien dengan riwayat kejang / epilepsi.18-20
150 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Tabel 7. Efek pelumpuh otot terhadap hemodinamik dan TIK 1,2, 18-20
Obat Tekanan darah rerata Nadi TIK
Suksinilkolin - ↓ ↑
Atrakurium ↓ ↓ -
Vekuronium - - -
Pankuronium ↑ ↑↑ -
Rokuronium - - -
Tabel 9. Kondisi Homeostatis Sistemik dan Homeostatis Otak untuk early Emergence
Homeostatis sistemik Homeostatis otak
Normotermi (>36 C)
0
Metabolisme otak dan aliran darah otak normal
Normovolemia, normotensi Tekanan intrakranial normal diakhir operasi
(MAP 70–120 mmHg)
Hipokapnia ringan / normokapnia Profilaksis antiepilepsi
(PaCO2 35 mmHg)
Normoglikemia Posisi kepala head up adekuat
(glukosa <150 mg% atau 4-8 mmol/ltr)
Tidak ada hiperosmolar (285 ± 5 >25% mOsm/ Saraf kranial untuk proteksi jalan nafas intact
kg) Hematokrit >25%
Tidak ada gangguan koagulasi
epilepsy surgery in Sweden 1996–201 : a 13. Sander JW. The epidemiology of epilepsy
prospective, population-based study. Journal revisited. Neurosurgery Journal. April 2003;
of Neurosurgery. 2015; 122: 519–525 16: 165–70
5. Sastri BVS, Sinha AS. Clinico-pathological 14. George MS, Sackeim HA. Vagus nerve
factors influencing surgical outcome in stimulation: a new tool for brain research and
drug resistant epilepsy secondary to mesial therapy. Elseiver Journal. 2000; 47: 287–95
temporal sclerosis. J. Neurol. Sci. 2014; 340:
183–90 15. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of
refractory epilepsy. N. Engl. J. M. 2000; 342:
6. Elliot RE, Bolio RJ. Anterior temporal 314–9
lobectomy with amygdalohippocampectomy
for mesial temporal scleroris: predictor 16. Kwan P, Brodie MJ. Refractory epilepsy:
of long-term seizure control. Journal of a progressive, intractable but preventable
Neurosurgery. 2013; 119: 261–72 condition? Elseiver Journal. 2002; 11: 77–84