TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y S

FORMATO PERMISO TRABA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 10 4 18 HORA
PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; UNIDAD; EPS "SALUD"; AFP "PENSIÓN"; A

NOMBRE CARGO UNIDAD

SEDE BARRANCABERMEJA

SEDE BARRANCABERMEJA

SEDE BARRANCABERMEJA

TIPO DE TRABAJO: INSTALACION DE TARIMA EN LA ENTRADA PRINCIPAL DE LA SEDE UIS BARRANCAB

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA: CARGUE Y DESCARGUE DE PARTES Y DE ELEMENTOS

PLANTAFORMA, ANDAMIO E INSTACIÓN DE CUBIERTA O CARPA.

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD: 7 MTS

PERMISO VALIDO DESDE: FECHA 12 10 17 HORA:
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO -

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS (procedimiento) PELIGRO (Fuente) CONSECUENCIAS

CAIDAS, RASPONES,
CARGUE Y DESCARGUE DE ELEMENTOS Y PARTES DEL
PARTES METÁLICAS HERNIAS,ESGUNSES Y
TELÓN Solidview > 25KG
LUXACIONES.

FRACTURAS ABIERTA Y
CAIDAS A UNA ALTURA DE
CERRADAS EN
ALISTAMIENTO DE EQUIPOS TRABAJOS EN ALTURA 4 MTS POR FALLAS EN EL
EXTREMIDADES Y
EQUIPO
CUERPO, MUERTE

EL EQUIPO COMO ARNES

IDENTIFICACIÓN Y ANCLEJE AL PUNTO DE ANCLAJE CAIDAS A DIFERENTES
SUFRE LASERACIONES, Y
ESTRUCTURA FIJA DENTRO DEL ANDAMIO ALTURA
ROMPIMIENTO,

CAIDAS A DIFERENTES
CAIDA DE OBJETOS
ALTURA OBJETOS EN
DESPLAZAMIENTOS HORIZONTALES EN LA PLATAFORMA HERRAMIENTA, Y PARATES
ALTURA,CAIDAS EN
DE LA INSTALACION
ALTURA
 CAIDA DE OBJETOS
CAIDAS A DIFERENTES
DESCENSO ASENSO, DE ELEMENTOS DE PARTES DE LA HERRAMIENTO, Y
ALTURA OBJETOS EN
TARIMA PARATES DE LA
ALTURA
INSTALACION

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTR
LABOR (MARQUE CON X)
CASCO CON BARBUQUEJO X ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS
GAFAS DE SEGURIDAD X ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
GUANTES ANTIDESLIZANTES X MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL (TIEE OF)
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA PORTATIL
BOTAS ANTIDESLIZANTES X PRETALES

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O

X DESCENDEDORES
DIELÉCTRICO, SEGÚN APLIQUE)
 TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y S

FORMATO PERMISO TRABA

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

CASCO CON BARBUQUEJO,GAFAS DE SEGURIDAD,BOTAS ANTIDESLIZANTES,ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MU

DE IMPACTOS,ESLINGA DE POSICIONAMIENTO,LINEA DE VIDA PORTATIL LINEA DE SERVICIO PAR

PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X)

SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O
SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)

EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES

LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)

LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)

LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESE

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR

EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR P

SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS E

EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE C
CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.

VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL A
LÍNEA DE EMERGENCIA:__123______ LÍNEA DE PORTERÍA:___

FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)

"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DES
PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO

NOMBRE FIRMA
 OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:
La

SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)

FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROC
EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE O
AMBIENTE."

NOMBRE FIRMA
 Código FTH.126
HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Versión 3
ATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Página 1 de 2

3:00 PM LUGAR ENTRADA PRINCIPAL

SALUD"; AFP "PENSIÓN"; ARL "RIESGOS")

UNIDAD EPS AFP ARL

BARRANCABERMEJA PORVENIR POSITIVA SEGUROS

BARRANCABERMEJA PORVENIR POSITIVA SEGUROS

BARRANCABERMEJA PORVENIR SURA

A SEDE UIS BARRANCABERMEJA

ARTES Y DE ELEMENTOS PROPIOS DE LA TARIMA, ARMADO , INSTAMACION DE

04:00:00 pm HASTA: FECHA 29 10 17 HORA: 5:00 PM

DE TRABAJO SEGURO - ATS
"CONTROLES REQUERIDOS (Preventivos,
CONSECUENCIAS CARGO RESPONSABLE
Protectivos y Reactivos)"

CAIDAS, RASPONES,
tener conocimientos de la actividad, uso de los EPI
HERNIAS,ESGUNSES Y CONTRATISTA/EMISOR
correspondientes, Uso del Botiquin en el área.
LUXACIONES.

RACTURAS ABIERTA Y Se requiere la inspecion a los equipos para

CERRADAS EN determinar su estado,utilizar equipo de rescate
CONTRATISTA/EMISOR
EXTREMIDADES Y adicional, botiquin y los telefonos de emergencias
CUERPO, MUERTE socializados al personal operativo.

Inspeccion del equipo, manipulacion adecuada del

CAIDAS A DIFERENTES
equipo, EPI uso en el sitio de trabajo para trabajos CONTRATISTA/EMISOR
ALTURA
en altura ,uso del botiquin en el area.

Vertigo;Lesiones en diferentes partes del

cuerpo,muerte Ubicaion del ayudante en un lugar
CAIDAS A DIFERENTES
seguro, utilizar cinturón de herramientas o utilizar
ALTURA OBJETOS EN
una linea de servicio o linea auxiliar para el asenso CONTRATISTA/EMISOR
ALTURA,CAIDAS EN
de herramientas, uso de los EPPS dielectricos para
ALTURA
trabajos en altura.uso botiqion en caso de
emergencia.
CAIDAS A DIFERENTES Con la linea de serviciós; se hace el respectivo
ALTURA OBJETOS EN descenso de partes, uso adecuado del arnes de CONTRATISTA/EMISOR
ALTURA seguridad, uso de el botiquin de emergencia.

AS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA
BOR (MARQUE CON X)
EDOR DE IMPACTOS X KIT DE RESCATE X
AMIENTO X AUTORRETRACTIL X
E AUTOMATICO X SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
E OF) X ANDAMIOS X
L ESCALERA EXTENSIBLE
X ESCALERA TIJERA
OTRO(S): BOTIQUIN-CAMILLA
X
 Código FTH.126
HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Versión 3
ATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Página 2 de 2
AMIENTAS A UTILIZAR:

E CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN APLIQUE) , ESLINGA CON ABSORVEDOR

IL LINEA DE SERVICIO PARA BAJAR HERRAMIENTAS Y PARTES,PRETALES,KIT DE RESCATE.

UE CON X) SI NO N.A.

NOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA QUE

X
LOS AJENOS A LA LABOR)

ENTO VIGENTE) X

CONCEPTO MEDICO VIGENTE) X

BUENAS CONDICIONES X

ENAS CONDICIONES X

RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA X

NICIAR LA LABOR X

RA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE X

IAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS ENERGIZADOS X

RABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN LAS

X
S ESPECIALES.

RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:

LÍNEA DE PORTERÍA:____6030________ OTRA LÍNEA :_____6048-6015______

ADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS,

MO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

FIRMA CEDULA
OBSERVACIONES

CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA
N EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO

FIRMA CEDULA
 FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN
Agosto 19 de
1 Creación del documento
2011
Inclusión de evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas. Inclusión de la casilla: permiso
Marzo 12 de concedido a los trabajadores y sistemas de protección contra caídas. Casilla para ingresar las
2
2014 herramientas a utilizar y observaciones de los trabajadores. Inclusión de casillas para la firma de los
ejecutores, observaciones
Actualización del documentoy firmas del supervisor
de acuerdo con el y/o jefe. 17 de la Resolución No 1409/2012 y con la
Artículo
integración de análisis de riesgos a este formato. Cambio de la orientación y distribución del formato.
Modificación de las casillas "lugar donde se ejecutará el trabajo", "firma de los trabajadores" y "firma del
supervisor y/o jefe". Inclusión de las casillas "tipo de trabajo", "Nombre", "Cargo", "Unidad", "EPS", "AFP"
y "ARL" en el cuadro de permiso concedido a los trabajadores. Reemplazo de "actividad a ejecutar" por
3 Abril 8 de 2015 "descripción y procedimiento de la tarea" y "Evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas"
por "Análisis de trabajo seguro ATS". Inclusión de la palabra "permiso" en la casilla "válido desde".
Modificación de las casillas en el campo "Preparación del área" y del campo de las observaciones tanto
de los trabajadores como del jefe y/o supervisor. Eliminación de las indicaciones en los campos donde
deben firmar los jefes y/o supervisores. Adición de las casillas Nombre, Firma y Cédula en los campos
"Firma de los trabajadores" y "Firma del supervisor y/o jefe".