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1.

Etiopatogenia de la enfermedad mental


2. Diagnóstico de la enfermedad mental
3. Tratamiento de la enfermedad mental
DIMENSIONALES CATEGORIALES
Diferencias con la Cuantitativas (grado) Cualitativas (valor)
“normalidad”
Cualidad de la Exacerbación de Idiosincrásica/
“experiencia” experiencia común a incomprensible para
todo sujeto los demás
Críticas al modelo dimensional:

•¿No existen alteraciones psiquiátricas difícilmente comprensibles


sobre la base de una DIFERENCIA DE GRADO/continuum con la
normalidad (p.e. conductas parafílicas, melancolía, manía,
alucinaciones, catatonía, estupor, amnesia psicógena)?

•¿Son los modelos dimensionales un nuevo planteamiento para


justificar reduccionismos neurobiológicos (p.e. bases biológicas de la
impulsividad, obsesividad, labilidad del humor, etc)? ¿Por qué no eran
antes tan valorados incluso habiendo una tradición
factorial/psicométrica ampliamente asentada en la Psicología clínica?
DIMENSIONALES CATEGORIALES
Muestra Subclínica (análogos) Clínica
Instrumentos Escalas Entrevistas
Diagnóstico No se aceptan las Se acepta el concepto
fronteras definidas por clásico del “prototipo”,
los trastornos las variaciones
mentales, sino politéticas y la
atributos posiblemente comorbilidad
comunes a varios de
ellos
Críticas al modelo dimensional:

1.¿Se puede utilizar población subclínica para validar la universalidad de la


psicopatología? ES DECIR, ¿son las alucinaciones puntuales observables en
población general homólogas a las de un paciente psicótico?

2.¿Se corre el riesgo de detectar más FALSOS POSITIVOS (p.e. TEA, TDAH,
TCA) utilizando las escalas como instrumentos de evaluación? ¿Separa 1 ó 2
puntos de una escala lo que se considera patológico o no? ¿Se están
patologizando las diferencias inter-individuales?
DIMENSIONALES CATEGORIALES

Población diana Primaria (prevención Secundaria/terciaria


en grupos
selectivos/de riesgo)
Objetivo Reducir la intensidad Reducir el sufrimiento
de la psicopatología psíquico y la
disfuncionalidad
Críticas al modelo dimensional:

•¿Se corre el riesgo de abarcar tanta población que no


existan recursos para atenderla? ¿Es eso eficiente?

•¿Se está minimizando la importancia del estatus funcional


del sujeto?
Introducción

 Las clasificaciones son la parte medular en


cualquier ciencia. Si los científicos no ordenaran y
clasificaran los objetos o las experiencias, no
podríamos comunicarnos unos con otros y el
conocimiento no progresaría.
 En psiquiatría el tema de la clasificación se
vuelve controvertida. Hay personas que se
cuestionan si el clasificar la conducta humana es
ético, e incluso si es posible. Además, ¿como
podemos clasificar lo patológico si ni siquiera
podemos definir que es lo “normal”?.
concepto y definición de enfermedad
mental
 Para Scott diferencia salud de enfermedad
 a) La enfermedad mental como el hecho de estar sometido a tratamiento
psiquiátrico
 Importantes limitaciones (mayor aplicación a pacientes hospitalizados, no ser una
definición conceptual)
 b) La enfermedad mental como inadaptación
 Se relaciona con la adaptación social y con la reacción positiva que el individuo
provoca en el grupo social
 Equivale a plantear la normalidad en función del contexto social
 Problemas
 Puede referir anormales a todos aquellos que por motivos personales, religiosos o
políticos se apartan de la media social
 Hace referencia, por tanto, a las normas sociales de la comunidad y es, asimismo,
un criterio discutible
concepto y definición de enfermedad
mental
 c) El diagnóstico psiquiátrico como criterio de
enfermedad mental
 Comporta dificultades para alcanzar definiciones
operativas, por falta de estandarización de los
procedimientos diagnósticos
 d) La enfermedad mental definida subjetivamente
 Es un criterio muy discutible con serios problemas de
operativización
 e) La enfermedad mental definida a través de los
síntomas psicológicos objetivos
 Se ampara en los tests psicométricos y resulta
ampliamente impreciso,
Exploración psicopatológica: Introducción.
Concepto de normalidad
 B).-Normalidad como concepto estadístico.
 Problemas:
 No discrimina ni matiza las anormalidades que,
por exceso o por defecto, se sitúan en los extremos
de la curva de Gauss (p. ej., los superdotados y
las oligofrenias).
 No queda aclarada la esencia de la normalidad

 No quedan aclarados los pacientes límites de


salud y de enfermedad.

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NORMALIDAD ESTADÍSTICA
DISTRIBUCION DE UNA SERIE DE VALORES

Valores Frecuentes
FRECUENCIA

Valores Raros
1.0

2.0
2.5

2.5
2.0

1.0
Mediciones

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Exploración psicopatológica: Introducción.
Concepto de normalidad
 D) Normalidad como Criterio forense
 Valora la conducta punitiva (más que la normalidad) en función
del aumento o disminución de la imputabilidad y capacidad
del acto y su responsabilidad legal
 Problemas
 Problema de fronteras entre lo capaz e incapaz
 Solo define la normalidad cuando hay problemas legales o de
capacidad evidente, con lo que aquellos trastornos que no
presenten esos problemas podrían ser declarado como
“normales” jurídicamente hablando
 Dificultad entre
 Criterio de normalidad
 Capacidad jurídica
 Eximente
 Atenuante
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Exploración psicopatológica: Introducción. Concepto
de normalidad

Normalidad como analogía


Válido sobretodo cuando son
extremos de No normalidad, más
dificultoso en conceptos
sobrevalorados o valoraciones
personales, religiosas o
cualidades.
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Exploración psicopatológica: Introducción. Concepto
de normalidad

 Normalidad según la O.M.S:


 Capacidad de funcionar autónoma y
competentemente, con tendencia a
adaptarse al entorno social de forma
efectiva y eficiente, con sensación
subjetiva de satisfacción y eficiencia y
con capacidad de autorrealizarse o de
alcanzar las propias potencialidades
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concepto y definición de enfermedad
mental
 Para Luque y Villagrán la mayoría de las definiciones de enfermedad y salud
mental se centran en tres posiciones
 a) Médica, centrada en la ausencia o presencia de síntomas objetivos y
subjetivos de las funciones mentales alteradas
 b) Estadística, en relación con la desviación de la norma
 c) Cultural, según la cual la adaptación al medio social es el criterio de salud
mental, lo cual implica, nuevamente, una referencia a los valores sociales y,
por tanto, un juicio de valor.
 Para ellos la enfermedad mental sería el estado en el que al menos una de
estas dimensiones o variables (patológico/biológico, cultural/social,
subjetivo/psicológico) se encuentra por debajo de un nivel o criterio, aunque
es discutible que un determinado nivel, en aspectos poco cuantificables
y objetivables como el social o el subjetivo/psicológico, impregnados de
juicios de valor (personales o culturales), pueda servir de punto de referencia
para aprehender la esencia de la enfermedad mental y plasmarse en una
definición.
Problemas que condicionan el concepto y la
definición de enfermedad mental
 El número de síntomas psicopatológicos ha
permanecido casi inalterado durante un siglo.
 Aunque el número de elementos que contienen las
escalas clínicas en psiquiatría se sitúa en torno a 150-
200 (o más…) y los síntomas psiquiátricos descritos a
lo largo de la historia son alrededor de 70-80, tan
sólo 15 o 20 han permanecido inalterados y
constituyen la base de los textos actuales.
 El escaso desarrollo de la psicopatología
descriptiva influirá notablemente en la delimitación de
las enfermedades ya existentes o de otras nuevas o
emergentes, así como en la demarcación entre
normalidad o patología y entre trastorno y enfermedad
Problemas que condicionan el concepto y la
definición de enfermedad mental
 1-El doble componente del síntoma, biológico y
presentación social. Estos dos componentes son reflejo
de la influencia biológica y psicosocial que confluyen y
se materializan en el síntoma.
 2-La presencia o ausencia del síntoma no es una
decisión fácil y conlleva una importante
complejidad, en la que confluyen aspectos varios
(históricos, formación, subjetividad del clínico, tipo de
pensamiento psiquiátrico, etc.).
Problemas que condicionan el concepto y la
definición de enfermedad mental
 3- La percepción del síntoma no garantiza certeza respecto al
reconocimiento profundo y complejo que lo sitúa en una
agrupación sintomática concreta
 4-Otras fuentes de posibles variaciones que ocasionan
desacuerdos en la descripción del síntoma son
 Inestabilidad en la evaluación del investigador por diversas causas,
como entrenamiento, estado emocional, etc
 Falta de estabilidad del objeto que se pretende describir, ya que el
patrón de síntomas puede variar en el tiempo
 Oscilaciones perceptivas en el momento del examen
 Discrepancias en los criterios que se utilizan para decidir la presencia o
ausencia del síntoma
Problemas que condicionan el concepto y la
definición de enfermedad mental
 5. Problemas en la disposición de instrumentos que permitan la
captación de información que conlleva el síntoma.
 La psicopatología descriptiva ha sido creada para responder a una
necesidad decimonónica en la psiquiatría que en la actualidad la
investigación neurobiológica en psiquiatría ha dado hasta el momento
escasos resultados
 Que es lo que pasa en nuestro cerebro cuando hay un síntoma? ¿Por
qué es tan difícil de hallar resultados
 ¿deficiencias metodológicas?
 ¿el objeto de estudio de la psicopatología descriptiva es intrínsecamente
opaco y no se puede captar su especificidad?
 ¿fracaso en la definición del objeto de estudio, los síntomas, por
insuficiencias de la psicopatología descriptiva tradicional para capturar
supuestas señales biológicas distorsionadas por códigos personales y
socioculturales?)
Problemas que condicionan el concepto y la
definición de enfermedad mental
 Hay que potenciar la conexión entre la
psicopatología descriptiva y las técnicas
neurobiológicas actuales
 Tomografia por emisión de positrones [PET]
 Tomografía computarizada por emisión de
fotón único [SPECT]
 Resonancia magnética [RM]
 Neuroquímica
 Genética
 Estudios de sueño, etc
concepto y definición de enfermedad
mental
 El acuerdo entre diferentes definiciones de
enfermedad mental es bajo. Schinnar y cols.
aplicaron 17 definiciones de trastorno
mental grave a 222 pacientes y constataron
una amplia variación en los resultados, de
forma que la prevalencia de trastorno
mental grave oscilaba entre el 4 y el 88 %
según la definición aplicada.
Modelo dimensional-categorial
 1) DEFINICIÓN
 Las conductas anormales constituyen fenómenos complejos,
supuestamente multideterminados y frecuentemente
incomprensibles, cuyo estudio puede requerir de un análisis
individualizado de éstas, como tal vez pueda verse favorecido por
un procedimiento organizador.
 Se entiende por Clasificación cualquier procedimiento utilizado
para construir agrupaciones o categorías y para asignar entidades
(en nuestro caso trastornos o personas) a dichas categorías, sobre
la base de atributos o relaciones comunes.
 El término Taxonomía hace referencia al estudio sistemático del
proceso de clasificación
 Cuando se trata de construir una taxonomía de fenómenos
patológicos, se habla de Nosología.
Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación
 Monotética
 Basa la organización en una sola variable o en un escaso nú-mero de
características. Ejem: Sistema Periódico de los Elementos
 Politéticas
 La organización se basa en la existencia de un determinado
número de características compartidas por una proporción
significativa de los miembros de una categoría, sin que ello
presuponga la total homogeneidad de dichos miembros.
.

Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación
 Clasificaciones prototípicas
 Se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia, y que
es el conjunto de características más comunes de los miembros de una
categoría.
 Por prototipos se entiende, generalmente, a los casos más claros de
pertenencia a una categoría definida operacionalmente.
 Todas las propiedades del prototipo se asume que caracterizan al
menos a algunos miembros de una determinada categoría, si bien
ninguna de las propiedades se considera necesaria o suficiente para
pertenecer a la misma.
 Un miembro de una categoría podrá considerarse como prototipo cuantos
más atributos comparta con los demás miembros de dicha catego-ría y
cuantos menos atributos comparta con los miembros de categorías
opuestas.
 Las modernas clasificaciones psiquiátricas son ejemplos claros de
clasificación prototípica y politética.

Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación: Clasificaciones dimensionales
 Definición:
 La normalidad existe a lo largo de dimensiones o agrupación de rasgos que
reflejan variantes extremas “continuum” de la personalidad normal y patología
Características de los modelos dimensionales
 1) Cualitativa
 2) Se apoya en un conjunto de dimensiones.
 3) Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales.
 4) Permite la evaluación de casos atípicos o pocos usuales.
 5) Favorece la representación de la individualidad en lugar de forzar la
integración en categorías.
 6) Permiten apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados
 por los individuos
 HUMOR: Depresión Tristeza NORMAL Alegría
Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación
 Clasificaciones dimensionales: Críticas
 1) Menor concreción
 2) Algunos rasgos poseen connotaciones negativas de forma
inherente
 3) No acuerdo en cuales son las dimensiones que define al la
persona
 ¿Cuál debe ser el número de dimensiones que compone la
 4) Aspectos metodológicos y de aplicación estadística
Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación: Clasificación categorial
 Definición:
La normalidad existe como rasgos cualitativamente diferentes “el rasgo se tiene o
no se tiene” y están claramente desmarcados de los rasgos anormales.
 Propiedades modelos categoriales
 El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que
se asocian con los conceptos de categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.
 2) Fácil que resulta utilización por los clínicos
 3) Asumen la existencia de limites concretos entre estilos de personalidad separados
y entre normalidad y la anormalidad
 4) Facilitar la comunicación o la creación de diseños para la investigación
 5) Fácilmente memorizables
 6) Responden mejor a las exigencias de una organización ins-titucional
asistencial
 7) Dan unidad a la psicopatología manifestada por una persona

Modelo dimensional-categorial
 Clasificación categorial: Críticas
 1) Pequeños cambios de criterio dan lugar a cambios de
prevalencia
 2) Puede haber sesgos de personas con formas subclínicas
 3) Falaz creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen
entidades discretas
 4) Criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la
homogeneidad
 5) Categorías mixtas o «cajones de sastre» para incluir a un
elevado número de sujetos que no logran cumplir dichos
criterios
 6) Problemas interindividuales apreciados en la práctica diaria
“cuanto más se va conociendo a los individuos, mayores son las
dificultades de incluirlos en una categoría”.
Modelo dimensional-categorial
 Tipos de clasificación: Modelos Híbridos
 1) Los que las valoraciones tratan de formularse, en
primer lugar, en términos categoriales o cualitativos.
 2) Reconocen los rasgos o atributos más
característicos del objeto o sujeto que se pretende
 3) Diferencia cuantitativamente dichos rasgos
mediante dimensiones, para representar diversos
grados de relevancia clínica
concepto y definición de enfermedad
mental
 EL DSM-IV define trastorno mental (que no
enfermedad mental) distinguiendo entre
trastornos mentales y físicos (un anacronismo
reduccionista del dualismo mente-cuerpo)
reconociendo que «no existe una definición que
especifique adecuadamente los límites del
concepto de trastorno mental»
 Aun así se pueden utilizar indicadores útiles para
delimitar un trastorno concreto (patología
estructural, presentación de los síntomas,
desviación de la norma, etiología, discapacidad,
etc.)
concepto y definición de enfermedad
mental
 Por su parte, la CIE-10 utiliza también el
término trastorno «para evitar los problemas
que plantea el utilizar otros conceptos tales como
enfermedad o padecimiento».
 Para la CIE-10 el término «se usa para señalar la
presencia de un comportamiento o de un
grupo de síntomas identificables en la
práctica clínica, que en la mayoría de los
casos se acompañan de malestar o interfieren
con la actividad del individuo, no incluyendo
disfunciones o conflictos sociales por sí mismos
en ausencia de trastornos individuales».
 La enfermedad es un continuum de fenómentos
cuantificables de forma categorica o dimensional….
Modelo dimensional-categorial
 3) PROPIEDADES DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES
 1) Aporta una nomenclatura y terminología común que
facili-ta la comunicación y favorece la fiabilidad
 Ejem: La esquizofrenia debido a los criterios utilizados era más
frecuente en EE.UU que en Inglaterra En la década de 1960 los
trastornos del estado de ánimo se diagnosticaban con mucha
mayor frecuencia en Inglaterra que en Estados Unidos,
mientras que en el caso de la esquizofrenia ocurría todo lo
contrario. Actualmente se sabe que la prevalencia es similar.
 2) Sirve de base acumulativa de documentación e infor-mación
sobre cada categoría clínica
 3) Permite estudiar la prevalencia e incidencia
 4) Permite valorar el diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento más adecuado
Modelo dimensional-categorial
 3) PROPIEDADES DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES
 5) Suministra los conceptos básicos para hacer formulaciones
teóricas
 6) Permite valorar el estatus legal del paciente sobre la base
de su funcionamiento y competencia
 7) Permite la formación de un modelo “ateórico y describe
cada una de las entidades clínicas”.
 8) Criterios economicistas.- Las compañías de seguros habían
ido reduciendo paulatimanente sus aportaciones porque no
existían criterios para analizar diagnósticos y pronósticos de
los especialistas psiquiátricos, con más énfasis cuando
surgieron medicamentos eficaces (necesitaban una
identificación previa del paciente)
Modelo dimensional-categorial
 CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES
 Diferencias interculturales. No confirmación cultural de las enfermedades
mentales. ¿Son universales las enfermedades mentales?
 No demostración de etiología ni fisiopatología.
 No demostración universal de los factores estresante ni los procesos como
productores de enfermedad
 Modas. Hay enfermedades que han aumentado su prevalencia. P.Ej La
anorexia, el trastorno premestrual, la ludopatía, fatiga crónica. etc
 Excesiva influencia de la cultura occidental en las clasificaciónes actuales.
 Categorías excluyentes en gran parte (modelo categorial) ¿Es que si
tenemos una enfermedad no tenemos otra?
 Etiquetado del paciente con el peligro que esto tiene
 Categorías heterogéneas (Si utilizamos combinaciones de elementos
podemos ver que incluso los extremos son enfermedades muy diferente ) y con
sesgos
 Modelo categorial (en gran parte) ¿Dónde están las dimensiones de la
personalidad?
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 Las limitaciones que se observan son:
 1.Proliferan criterios clínicos alternativos, ya que no
existen síntomas específicos patognomónicos.
 2.Existe una elevada proporción (20 %) de casos
atípicos o no diagnosticados.
 (Clark haya hasta un 52 % de casos inespecíficos en sobre
trastornos afectivos)
 3. Muchos sujetos satisfacen criterios de varios
diagnósticos posibles, lo cual invalida el sistema
categoríal, que sólo es satisfactorio si el trastorno es una
entidad realmente discreta.
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 Las limitaciones que se observan son:
 4.No aportan una guía para probar modelos
fisiopatológicos o funcionales de la etiología y
desarrollo de los trastornos psíquicos
 5-No ha podido demostrar distribuciones bimodales
(sano o no sano) apareciendo puntos de rareza o
discontinuidades entre los síndromes
 6. Los estudios de seguimiento y pronóstico son
difíciles de valorar porque las diferencias en los
pronósticos no sólo pueden atribuirse a variaciones
diagnósticas sino también a otros elementos (edad,
edad de inicio, sexo, clase social, personalidad, etc.
 7La relación entre pronóstico y sintomatología no
es lineal
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 8. En psiquiatría hay una falta de especificidad en la
mayor parte de las terapéuticas dificulta la aplicación
de este criterio para la validación de categorías.
 9.Los estudios familiares, aparte de demostrar el
componente genético de muchos trastornos, no han dado
todavía los resultados deseados, que con seguridad se
producirán con las nuevas tecnologías en genética.
 10. Los correlatos biológicos, fundamentales para sentar
las bases de la etiología y, por tanto, básicos en la
consolidación de categorías, todavía no aportan
resultados concluyentes.
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 11.-Dificultad de definir si es mejor la inclusión o no
de criterios clínicos significativos, con el objeto de
minimizar al máximo los falsos positivos (criterios
restrictivos) o, por el contrario, elaborar criterios más
laxos que incrementen los falsos negativos
 12.-Dificultad en definir la normalidad de la
patología
 13.-Peligro de remedicalizar los problemas sociales
 14.-Dificultad de establecer lo que se entiende por
deterioro
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 15.-No todos los trastornos gozan del mismo nivel de acreditación
respecto a su validez nosológicaEnfermedades como:
 Esquizofrenia
 Trastorno bipolar
 Trastorno obsesivo-compulsivo
 La melancolía
 Algunos trastornos de personalidad
 A pesar de no cumplir todos los requisitos de los criterios de validación,
cumplen muchos de los criterios médicos de enfermedad
 Se valora un menor soporte como categoría
 Otros trastornos como la ansiedad generalizada
 Distimia
 Cuadros somatomorfos
 Algunos trastornos de personalidad
 Para muchos autores sólo los trastornos de base biológica deberían ser
validados serán validados como auténticas categorías, no pudiendo acreditarse
en otros
Validez de las categorías. Categorías frente a
dimensiones
 Problemas dentro de distintas clasificaciones:
 Incluso diagnósticos “constantes como el
TOC”ha sufrido modificaciones que lo hacen
“irreconocible”
Validez de las categorías. Categorías frente a
dimensiones
 DSM-I: Reacción obsesivo-compulsiva
 En esta reacción la ansiedad se asocia a la persistencia de ideas
no deseadas y de impulsos repetitivos para la realización de
actos que pueden ser considerados mórbidospor el paciente.
 El propio paciente puede considerar irracionales sus ideas y
conducta pero, sin embargo, se ve impulsado a llevar a cabo sus
rituales.
 El diagnóstico especificará la expresión sintomática de
reacciones tales como tocar, contar, ceremoniales, lavarse las
manos o pensamientos recurrentes (a menudo acompañados
por una compulsión para la realización de acciones repetitivas).
 Esta categoría incluye muchos casos clasificados anteriormente
como «p s i c a s t e n i a»
Validez de las categorías. Categorías frente a
dimensiones
 DSM-II: Neurosis obsesivo-compulsiva
 Este trastorno se caracteriza por la persistente intrusión
de pensamientos, impulsos o acciones no deseados y a los
que el paciente es incapaz de poner fin. Los pensamientos
pueden consistir en palabras o ideas únicas, rumiaciones o
cadenas de pensamientos a menudo percibidos por el
paciente como carentes de sentido.
 Las acciones varían desde simples movimientos hasta
complejos rituales tales como repetidos lavados de manos.
Suele aparecer ansiedad y malestar tanto si al paciente se
le impide completar su ritual compulsivo como si está
preocupado por no ser capaz de controlarlo por sí mismo.
Validez de las categorías. Categorías frente a
dimensiones
 Criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo
DSM-III-R (300.3)
 A. Presencia de obsesiones o compulsiones: Obsesiones: 1), 2), 3) y 4):
 1) ideas, pensamientos, imágenes e impulsos persistentes que se
experimentan por lo menos incialmente como invasores y sin sentido. Por
ejemplo, el padre que siente impulsos repetidos de matar a su, hijo, o la
persona religiosa que tiene continuos pensamientos blasfemos;
 el individuo intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos, o
bien neutralizarlos con algún otro tipo de idea o de acción;
 el individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia
mente y que no vienen impuestos desde el exterior (tal como ocurre en la
inserción del pensamiento);
 cuando se presenta algún otro trastorno del eje I, el contenido de las
obsesiones es independiente de este trastorno. Por ejemplo, las ideas,
pensamientos, impulsos e imágenes no tienen nada que ver con la comida
si coexiste un trastorno de la conducta alimentaria, con los fármacos si
coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, o con
sentimientos de culpa si coexiste una depresión mayor.
Criterios para el diagnóstico del trastorno
obsesivo compulsivo DSM-III-R (300.3)
 Compulsiones: 1), 2) y 3):
 conductas repetitivas finalistas e intencionales, que se efectúan como
respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con
determinadas reglas;
 la conducta está diseñada para neutralizar o impedir el malestar o
algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, o bien la
actividad no es realista o es claramente excesiva;
 el individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable
(quizás esto no sea así en el caso de los niños pequeños y tampoco en
aquellas personas cuyas obsesiones han dado lugar a ideas sobreva-
loradas).
 B. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar,
pérdida de tiempo (en general el individuo emplea más de una hora
diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina habitual
del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades
sociales habituales o en sus relaciones con los demás.
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 DSM-IV: Trastorno obsesivo-compulsivo
 A . Tanto para las obsesiones como para las compulsión e s :
 Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) Y (4):
 1 . Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes ypersistentes que se experimentan, en
algún momento
 del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
 2 . Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
 3 . La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
bien neutralizarlos
 mediante otros pensamientos o actos.
 4 . La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su propiamente (y no vienen impuestos como en la inserción del
pensamiento).
 Las compulsiones se definen por (1) y (2):
 1 . Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) de
carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión
o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
Validez de las categorías. Categorías frente
a dimensiones
 DSM-IV: Trastorno obsesivo-compulsivo
 2 . El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos;
sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados
de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan
claramente excesivos.
 B . En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas
obsesiones o las compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es
aplicable en niños.
 C . Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas), o su vida social.
 D . Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario; arranque de
cabello en la tricotilomanía; inquietud por la propia apariencia en el trastorno
dismórfico corporal; preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de
sustancias; preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría;
preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos
repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
 E . El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Diferencias entre TOC DSM-III-R y
DSM-IV
 Trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha clarificado
la distinción entre obsesiones y compulsiones.
 Las obsesiones pueden provocar importante ansiedad
o malestar, mientras que las compulsiones
(incluyendo actos mentales) evitan o reducen la
ansiedad o el malestar. Reconociendo que la
percepción de si las obsesiones o compulsiones son
razonables o no se produce a lo largo de un
continuum, se ha establecido una especificación que
permita al clínico verificar si el trastorno cursa con
poca conciencia de enfermedad.
Prevalencia TOC entre clasificaciones
 Resumen Abstract:
 En relación con otros trastornos mentales, la prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
en la población en general no se ha establecido. Algunos exámenes epidemiológicos han
determinado el predominio del TOC DSM-III, pero éste es uno de los primeros informes, al juicio
de los autores, del predominio del TOC DSM-IV.
Los datos del Examen Nacional Australiano de la Salud Mental y Bienestar, un examen
epidemiológico nacionalmente representativo de los trastornos mentales, se analizaron. El
predominio y las características asociadas del TOC DSM-IV fueron identificados, y los datos
registrados para el TOC DSM-III. Los casos definidos por cada sistema fueron comparados.
El predominio a los doce meses del TOC DSM-IV fue de un 0.6%, considerablemente
menor al encontrado en los exámenes que empleaban los criterios diagnósticos del DSM-
III. El TOC DSM-IV mostró niveles perceptiblemente más altos de comorbilidad, de
incapacidad, uso del servicio médico, y del tratamiento recibido.
Los cambios divulgados en el predominio y la severidad del TOC entre los casos de DSM-III y de
DSM-IV son más probables como una función de las diferencias en los criterios diagnósticos entre
el DSM-III y DSM-IV.
Para acceder al texto completo es necesario suscribirse en la revista: ajp.psychiatryonline.org/
Prevalencia TOC entre
clasificaciones
 La prevalencia y severidad de cambiar los criterios del trastorno obsesivo-compulsivo del DSM-III al DSM-IV
 Rocco Crino, Ph.D.; Tim Slade, Ph.D.; Gavin Andrews, MD Rocco Crino, Ph.D.; Tim Slade, Ph.D., Gavin Andrews,
MD
 Am J Psychiatry 2005;162:876-882. 10.1176/appi.ajp.162.5.876 Am J Psychiatry 2005; 162:876-882 10.1176/appi.ajp.162.5.876
 Abstracto
 OBJECTIVE: Relative to other mental disorders, the prevalence of obsessive-compulsive disorder (OCD) in the general
population is not well established. OBJETIVO: En relación con otros trastornos mentales, la prevalencia de trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) en la población general no está bien establecida. Some epidemiological surveys have determined
the prevalence of DSM-III OCD, but this is one of the first reports, to the authors' knowledge, of DSM-IV OCD's prevalence.
METHOD: Data from the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being, a nationally representative
epidemiological survey of mental disorders, were analyzed. Algunos estudios epidemiológicos han determinado la
prevalencia del DSM-III OCD, pero este es uno de los primeros informes, al conocimiento de los autores, de la prevalencia
del DSM-IV OCD MÉTODO:. Datos de la Encuesta Nacional Australiana de Salud Mental y el Bienestar , una encuesta
representativa a nivel nacional epidemiológico de los trastornos mentales, fueron analizados. The prevalence and associated
characteristics of DSM-IV OCD were identified, and then the data were rescored for DSM-III OCD. Las características de
prevalencia y asociados de DSM-IV TOC se identificaron y, a continuación, los datos se rescored para el DSM-III OCD. Cases
defined by each system were compared. RESULTS: The 12-month prevalence of DSM-IV OCD was 0.6%, considerably less
than found in surveys employing DSM-III diagnostic criteria. Los casos definidos por cada sistema se compararon.
RESULTADOS: La prevalencia de 12 meses del TOC DSM-IV fue del 0,6%, considerablemente menor que la encontrada en
estudios que emplean criterios DSM-III de diagnóstico. DSM-IV OCD showed significantly higher levels of comorbidity,
disability, health service use, and treatment received. CONCLUSIONS: Changes in the reported prevalence and severity of
OCD between DSM-III and DSM-IV cases are most likely a function of the differences in diagnostic criteria between DSM-III
and DSM-IV. Abstract Teaser DSM-IV TOC mostraron niveles significativamente más altos de comorbilidad, discapacidad,
uso de servicios de salud y el tratamiento recibido Conclusiones. Cambios en la prevalencia y severidad del TOC entre el
DSM-III y DSM-IV de los casos es más probable en función de las diferencias en los criterios diagnósticos entre DSM-III y
DSM-IV.

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Categorialidad o dimensionalidad de la
patología psiquiátrica
 Durante los tres primeros cuartos del siglo XIX se desarrolla en
Europa el concepto de psicosis única, bajo el criterio que defiende la
sucesión de diferentes estados psíquicos en el curso de la misma
enfermedad.
 Esquirol, Georget, Guislain, Zeller, Griesinger y Neumann, defienden este
criterio hasta llegar al Congreso de Psiquiatría de Berlín en 1893, en el que
se acepta la paranoia como enfermedad y se sentencia el concepto de
psicosis única
 En el siglo xx algunos clínicos han reactivado el concepto de psicosis
única, ante las deficiencias del modelo como modelo de que el cerebro
responde de modo inespecífico a distintas noxas, siguiendo un mecanismo
unitario
 Sin embargo, todavía hoy a nivel oficial se mantiene una visión
categorial de los trastornos psiquiátricos.
 El DSM no asume que cada categoría de trastorno mental sea una
entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos
mentales o no mentales
El proceso diagnóstico en psiquiatría
 La función del diagnóstico es identificar grupos de pacientes con hallazgos
clínicos similares a fin de determinar el tratamiento más eficaz y pronosticar
la evolución más probable.
 En medicina, el diagnóstico suele confirmarse objetivamente y es
fundamental para la determinación del tratamiento y el pronóstico.
 En psiquiatría, por el contrario, esto no es posible, salvo excepciones y la
elección del tratamiento depende de varios aspectos:
 eficacia probada según el diagnóstico
 preferencias del psiquiatra
 estado actual y antecedentes del paciente
 El pronóstico es variable
 El diagnóstico puede llegar a ser muy diferente de un psiquiatra a otro, así
como de un país a otro.
Diagnóstico categorial frente a
dimensional
 El diagnóstico categorial parte de la suposición de que los trastornos mentales pueden
dividirse en categorías que representan entidades diferentes y mutuamente
excluyentes.
 En el modelo médico se establecen las categorías por etiología, anomalías
anatomopatológicas, bioquímicas y síntomas.
 En psiquiatría es excepcional clasificar por la etiología (p. ej., la parálisis
general progresiva), por alteraciones anatomopatológicas (enfermedad de
Alzheimer) o bioquímicas (fenilcetonuria)
 El proceso diagnóstico seguiría el procedimiento hipocrático de comparación de un
cuadro clínico particular con unos estereotipos para decidir la semejanza entre ambos
(Prototipo)
 Problema
 heterogeneidad de los síntomas cuyas diferencias no sólo son descriptivas sino también
relativas al origen, estructura y expresión.
 Dificultad en decidir su presencia o ausencia, cuando no todos ellos se prestan a un análisis
categorial.
 Las correlaciones entre síntomas y alteraciones neurobiológicas a menudo olvidan que
distintas estructuras de un síntoma pueden significar distintas localizaciones cerebrales.
Diagnóstico categorial frente a
dimensional
 16.-Todos los sistemas categoriales de diagnóstico son
implícita o explícitamente jerárquicos.
 Cuando puedan establecerse dos diagnósticos sólo se contemplará
el de mayor jerarquía
 17.-Las categorías diagnósticas son convenciones
taxonómicas que se justifican por su utilidad clínica y no
por su validez como entidades.
 18.-Existe un solapamiento de síntomas y síndromes entre
los grupos de diagnóstico
 19.-No disponemos de marcadores biológicos, ni hay
tratamientos específicos para cada diagnóstico
 20.-La validez de constructo no es posible utilizando sólo
los síntomas.
Validez
 20.-La validez de estas categorías diagnósticas no se ha
establecido
 21.-Los estudios realizados se refieren fundamentalmente a la
predicción de curso y evolución presentan un considerable
solapamiento
 22.-La predicción de la respuesta al tratamiento muestra que ésta
no es específica ni eficaz en dos tercios de los casos
 22.-Los estudios familiares y de dependencia genética están en
plena revisión
 Los análisis por grupos muestran que algunos grupos se
corresponden bastante bien con las categorías como manía,
melancolía o depresión endógena, y esquizofrenia paranoide.
 Las pruebas a favor de la validez de las categorías son escasas,
pero en un grado mayor en las psicosis mencionadas y mucho
menor en las neurosis
¿Mismo trastorno?
 B) Si cogemos al trastorno límite de la
personalidad, que tiene que tener 5 de 9
items tendríamos una combinación de 9
elementos tomado de 5 en 5 con lo que
tendríamos más de 200 “límites” diferentes
 C) ¿Que pasa con los trastornos que aparecen como
desaparecen?
 Trastornos pasivo agresivo
 Trastorno de personalidad sadico o masoquista, etc
¿Mismos trastorno?
 Las diferencias entre DSM y CIE a nivel tanto de
criterios diagnósticos como del mismo trastorno
hacen muy diferente tanto la prevalencia como el
trastorno en sí
 Existencia de trastornos diferente en DSM y CIE
 Trastorno esquizotípico en DSM vsEsquizofrenia simple
en CIE
 Trastorno esquizoafectivo en DSM y CIE
 Distintos subtipos de trastornos límites, TDAH,
Otros….