ROSMA S.A.

Florida 142 – 1º Piso Oficina 197 - Cdad. Autónoma de Bs. As.

SOLICITUD DE CREDITO

Afiliado Nº: Legajo Nº:

Capital solicitado: Nº Cuotas: Importe cuota:

Beneficio Nº:……………………………………………………………………………

Apellido/s Nombre/s…………………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento…………… Edad:…………Nacionalidad…………………….

Domicilio real (actualizado)……………………………… Localidad………………..

Provincia…………………………………………. CP………………………………..

Nº Tel/………………………………..…Tel/alternativo……………………………..

DATOS LABORALES

Puesto / Cargo……………………….Repartición / Área………………………

Fecha de Ingreso…………… Tel. Laboral – Interno………………………..

Ingreso mensual promedio $....................................../ Otros……………………

FIRMA AFILIADO ACLARACION DNI