Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR KLINIK III

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN


LINGKUNGAN ( INSPEKSI SANITASI ) KLINIK

1. NAMA SARYANKES : ...........................................................................................

2. ALAMAT SARYANKES : ...........................................................................................


...........................................................................................

3. JENIS SARYANKES : - KLINIK


-
-

4. JUMBLAH TEMPAT TIDUR : ………………………………………………….. ( buah )

5. TANGGAL PEMERIKSA : ………………… S/D ……………….. 20

VARIABEL KOMPONEN YANG


NO. BOBOT NILAI SKORE
UPAYA KES. LING DINILAI
1 2 3 4 5 6

1 KONSTRUKSI
UMUM
( Jumlah Bobot 8 )

1. Lantai 2 a. Kuat / Utuh 25

b. Bersih 25

c. Kedap air 20

d. Rata 10

e. Tidak Iicin 10

f. Mudah dibersihkan 10

2. Dinding 1 a. Rata 30

b. Bersih 30

c. Berwarna terang 20

d. Mudah di bersihkan 20
1 2 3 4 5 6

3. Ventilasi
1. Ventilasi 1 a. Ventilasi alam, lubang
Gabungan ventilasi minimum 15 % x 50
luas lantai
b. Ventilasi mekanis
50
( Fan, AC, Exhauter )
Lubang ventilasimin. 15 % x
2. Ventilasi alam 1 100
luas lantai

3. Ventilasi mekanis 1 Fan, AC, Exhuter 100

4. At ap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus 50

b. Tidak bocor 30

c. Terbuat dari bahan yang


20
kuat

5. Langit-langit 0,5 a. Tinggi – langit min. 2,5 m


50
dari lantai

b. Kuat 30

c. Berwarna terang 10

d. Mudah dibersihkan 10

6. Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya


60
serangga dan tikus

b. Kuat 40

7. Pager 0,5 a. Aman 60

b. Kuat 40

8. Halaman taman 0,5 a. Bersih 50


dan tempat parkir
b. Tidak berdebu/becek 30

c. Tersedia tempat sampah


20
yang cukup

9. Jaringan instalasi 0,5 a. Aman ( bebas cross


60
connection )

b. Terlindung 40
1 2 3 4 5 6
10. Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50

b. Aliran air lancar 50

II RUANG
BANGUNAN
( Jumblah bobot 10 )

1. Ruang radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu


30
dilapisi timah hitam

b. Kaca jendela mengguna-


30
kan kaca timah hitam

c. Tinggi langit-langit 2,7 s/d


20
3,3 m dari lantai

d. Hubungan dengan ruang


20
gelap harus dengan loket

2. Toilet dan kamar 1 a. Ratio toilet / kamar mandi


30
mandi dengan tempat tidur 1 : 15

b. Toilet tersedia pada unit/


ruang khusus untuk unit
20
rawat inap & karyawan
harus tersedia kamar mandi

c. Tempat tidak berhubungan


langsung dengan dapur
20
kamar operasi & ruang
khusus lainnya

d. Saluran pembuangan air


limbah dilengkapi dengan 20
penahan bau (water seal)

e. Lubang penghawaan harus


berhubungan langsung
dengan udara luar

f. Kamar mandi dan toilet


untuk pria, wanita &
karyawan terpisah
1 2 3 4 5 6

III. PENYEHATAN AIR


(jmlh bobot 16)
1. Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih > 500 lt/
tt/hari & tersedia air minum 50
sesuai dng kebutuhan
b. Distribusi air bersih mini-
mal menggunakan sistem 30
perpipaan
c. Air minum/bersih tersedia
20
pada setiap tempat/kegiatan
2. Kualitas 8 a. Bakteriologi 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5
IV. PENANGANAN
SAMPAH &
LIMBAH
(jmlh bobot 16)
1. Penanganan 10 a. Pemusnahan sampah infek-
Sampah sius,citotoksida & farmasi
dengan incenerator (suhu >
1000ºC). Atau khusus tuk
30
sampah infeksius dapat di
sterilkn dengan autoclave/
radiasi microwave sebelum
dibuang ke landfill
b. Tempat sampah kuat, tahan
karat, kedap air dng penu-
tup dan kantong plastik dng
warna & lambang sesuai
25
pedoman, min 1 buah tiap
kamar atau setiap radius 10
m & radius 20 m pd ruang
tunggu/terbuka
c. Tempat pengumpulan dan
penampungan sampah se-
mentara segera didesinfeksi 15
setelah dikosongkan
d. Diangkut ke TPS > 2
kali/hari & ke TPA > 1 10
kali/hari
e. Sampah umum dibuang ke
10
TPA yg ditetapkan PEMDA

1 2 3 4 5 6
f. Sampah radioaktif ditangani
10
sesuai peraturan yg berlaku
2. Penanganan 4 a. Dilakukan pengolahan
80
Limbah melalui IPAL

b. Disalurkan melalui saluran


20
tertutup, kedap air & lancar

3. Kualitas efluent yg 2 a. Memenuhi syarat parameter


dibuang kedalam pokok ( BOD, COD, TSS & 80
lingkungan PH)

b. Memenuhi syarat parameter


20
lainnya (suhu < 30ºC)

V. PENYEHATAN 5 a. Terdapat kran air bersih


TEMPAT dengan kapasitas,
PENCUCIAN kualitas,kuantitas dan
30
LINEN (LAUNDRY) tekanan yg memadai &
disediakan kran air panas
untuk desinfektan awal

b. Tersedia ruang pemisah


antara barang bersih dan
kotor

b. Tersedia ruang pemisah


antara barang bersih dan 25
kotor

c. Lokasi mudah dijangkau


oleh kegiatan yg
memerlukan & jauh dari 20
pasien serta tidak berada di
jalan lintas.

d. Lantai terbuat dari


beton/plester yg kuat, rata ,
10
tidak licin dengan
kemiringan > 2-3 %

e. Pencahayaan > 200 Lux 10

f. Terdpat sarana pengeringan


5
untuk alat sehabis dicuci
1 2 3 4 5 6

VI. PENGENDALIAN 4 a. Fisik


SERANGGA & Kontuksi bangunan, tempat
TIKUS penampungan air,
penampungan sampah tidak 80
emungkinkan sebagai
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus.

b. Kimia
Insektesida yg diapakai
memiliki toksisitas rendah 20
terhadap manusia dan tidak
bersifat resisten.

VII. STERILISASI 10 a. Menggunakan peralatan


ALAT DAN sterilisasi (autoclave)/gas
PERLENGKAPAN dengan suhu sekitar 132ºC
MEDIS atau, peralatan radiasi
40
gelombang mikro
(mikrowave) atau dengan
cara lain yg memenuhi
syarat.

b. Alat dan perlengkapan


medis yg telah disterilkan
30
atau disimpan pada tempat
khusus yg steril pula.

c. Alat dan perlengkapan


medis yg sudah disterilkan
atau di desinfeksi terlebih
20
dahulu dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh dan
sisa bahan lain.

d. Peralatan sterilisasi
dikalibrasi min sekali 10
pertahun.
1 2 3 4 5 6

VIII PERLINDUNGAN 2 a. Instalasi dan gudang


RADIASI peralatn radiasi
ditempatkan pada lokasi yg
50
jauh dari tempat yg rawan
kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak.

b. Tebal bahan perlindungan


pada masing2 ruangan
berdasarkan jenis & energi
radiasi, aktifitas & dimensi 50
sumber radiasi serta sifat
bahan pelindung sesuai yg
berlaku.

IX. PENYULUHAN 6 Dilakukan penyuluhan


KESEHATAN kesehatan secara langsung
LINGKUNGAN maupun tidak langsung
kepada :
a. Karayawan medis/non
60
medis.
b. Pasien 20
c. Pedagang makanan dalam
15
lingkungan RS
d. Pengunjung 5

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE

............................................................. ........
Mengetahui :
Ka.Dinas Kesehatan Kab.Tangerang Petugas Pengawas / Pemeriksa :
1. Nama :......................................................
(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP : NIP :

Pimpinan / Direktur 2. Nama :......................................................

(....................................................................)
NIP :
(.....................................................................)

3. Nama :......................................................

(...................................................................)
NIP :

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu