Anda di halaman 1dari 3

Lembar Anamnesis Aksoma 2015

Tanggal pemeriksaan :

Nama pemeriksa :

Acc dokter yang memeriksa :

Identitas Pasien

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Keluhan yang memperberat dan


memperingan

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pengobatan

Riwayat personal dan sosial

Tinjauan sistem Tubuh

Diagnosis dan DD

TD : Kolesterol:
Hasil pemeriksaan tanda vital Nadi : GD:
Dan pemeriksaan yang dianjurkan RR : AU:

Anda mungkin juga menyukai