I. Berangkat dari : UPT.

Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : Kantor Baperlitbang Kab. Klungkung
Pada tanggal : 07 Juni 2017

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016

II. Tiba di : Kantor Baperlitbang Kab. Klungkung Berangkat dari : Kantor Baperlitbang Kab. Klungkung
Pada tanggal : 07 Juni 2017 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 07 Juni 2017

a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kasubag. Sunprog Kasubag. Sunprog

Ni Wayan Murtini, SKM Ni Wayan Murtini, SKM

NIP. 19740415 199402 2 003 NIP. 19740415 199402 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 07 Juni 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
 jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)

I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : RSJ Bangli
Pada tanggal : 26 Juli 2017

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016

II. Tiba di : RSJ Bangli Berangkat dari : RSJ Bangli

Pada tanggal : 26 Juli 2017 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 26 Juli 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 26 Juli 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

 a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)
a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kasie Pencegahan Penyakit, Kasie Pencegahan Penyakit,

I Wayan Karyana, SKM I Wayan Karyana, SKM

NIP. 19670615 198803 1 015 NIP. 19670615 198803 1 015
a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kasubag. Sunprog Kasubag. Sunprog

Ni Wayan Murtini, SKM Ni Wayan Murtini, SKM

NIP. 19740415 199402 2 003 NIP. 19740415 199402 2 003
a.n. Direktur RSUD Klungkung a.n. Direktur RSUD Klungkung

I A Putu Sri Murtiasih I A Putu Sri Murtiasih

NIP. 19800731 200312 2 006 NIP. 19800731 200312 2 006
a.n. Direktur RSUD Klungkung a.n. Direktur RSUD Klungkung

dr. Made Buana Putra, S.Ked dr. Made Buana Putra, S.Ked
NIP. - NIP. -
a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kabid. P2M Kabid. P2M

drg. Wayan Jaya Putra, MPH drg. Wayan Jaya Putra, MPH
NIP. 19700710 200312 1 009 NIP. 19700710 200312 1 009
 Ke : Kantor Inspektorat Kab. Klungkung
Pada tanggal : 23 Mei 2016

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : Kantor Inspektorat Kab. Klungkung Berangkat dari : Kantor Inspektorat Kab. Klungkung
Pada tanggal : 23 Mei 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 23 Mei 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 23 Mei 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

 Kuasa Pengguna Anggaran,
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Pada tanggal : 08 April 2016

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Pada tanggal : 08 April 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 08 April 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

 Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 08 April 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : RSUD Klungkung
Pada tanggal : 13 Mei 2016

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : RSUD Klungkung Berangkat dari : RSUD Klungkung

Pada tanggal : 13 Mei 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 13 Mei 2016

I.A. Sri Murtiasih I.A. Sri Murtiasih

NIP. 19800731 200312 2 206 NIP. 19800731 200312 2 206

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :
IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 13 Mei 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : RSUD Klungkung
Pada tanggal : 01 Juni 2016

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : RSUD Klungkung Berangkat dari : RSUD Klungkung

Pada tanggal : 01 Juni 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 01 Juni 2016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 01 Juni 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)
 Ka.Sie Kepesertaan UPT BP JKMB Ka.Sie Kepesertaan UPT BP JKMB
Dinas Kesehatan Provinsi Bali Dinas Kesehatan Provinsi Bali

I Wayan Sudiarta, SKM I Wayan Sudiarta, SKM

NIP. 19641203 198903 1 011 NIP. 19641203 198903 1 011

I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : UPT. Puskesmas Klungkung I
Pada tanggal : 14 Juni 2016

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,
 dr. Ni Ketut Siti Sunari
NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : UPT. Puskesmas Klungkung I Berangkat dari : UPT. Puskesmas Klungkung I
Pada tanggal : 14 Juni 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 14 Juni 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 14 Juni 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)

I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Nusa Penida III

( Tempat kedudukan )
Ke : Kantor Aset Pemda Klungkung
Pada tanggal : 22 Juli 2016
 Kuasa Pengguna Anggaran,
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

II. Tiba di : Kantor Aset Pemda Klungkung Berangkat dari : Kantor Aset Pemda Klungkung
Pada tanggal : 22 Juli 2016 Ke : UPT.Puskesmas Nusa Penida III
Pada tanggal : 22 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Di UPT.Puskesmas Nusa Penida III. perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 22 Juli 2016 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran,

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung,

dr. Ni Ketut Siti Sunari

NIP. 19620308 198903 2 007

V. Catatan lain - lain :

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menrbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta pemimpin satuan pemegang kas bertanggung-
jawab berdasarkan peraturan -peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
NO. B-296/MK/I/4/1974)
Kasie. JPKM Kasie. JPKM
Dikes Kab. Klungkung Dikes Kab. Klungkung

Ni Nyoman Satri Mulyati, SKM, M.Kes Ni Nyoman Satri Mulyati, SKM, M.Kes
NIP. 19661115 198703 2 002 NIP. 19661115 198703 2 002
a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung a.n. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
Kasie Pencegahan Penyakit, Kasie Pencegahan Penyakit,

I Putu Arnaya, SKM I Putu Arnaya, SKM

NIP. 19670107 198801 1 002 NIP. 19670107 198801 1 002
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
LEMBAR :
NOMOR : 086 / SPPD / JKN / PUSK.NP.III / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Klungkung
2. Nama pegawai yang diperintah : I Nyoman Arianta, A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11
tahun 2011. : a. Pengatur Tk. I , II/d.
b. J a b a t a n : b. Perawat Pelaksana
c. G a j i P o k o k : c. Rp 2,586,700
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. E

4. Maksud Perjalanan Dinas :

Kegiatan Desk Pra - RKA 2018

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Laut Setempat.

6. a. Tempat berangkat : a. UPT.Puskesmas Nusa Penida III
b. Tempat tujuan : b. Kantor Baperlitbang Kab. Klungkung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat : b. Rabu, 07 Juni 2017
c. Tanggal harus kembali : c. Rabu, 07 Juni 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Klungkung
b. Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Semarapura,
Pada tanggal : 06 Juni 2017

a.n.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Yang bepergian, Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP.19801009 200501 1 013 NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
LEMBAR :
NOMOR : 106 / SPPD / JKN / PUSK.NP.III / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Klungkung
2. Nama pegawai yang diperintah : Hapsari Ninik Susilowati, A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11
tahun 2011. : a. Pengatur Tk. I , II/d.
b. J a b a t a n : b. Perawat Pelaksana
c. G a j i P o k o k : c. Rp 2,507,800
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d. E

4. Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk penderita ODGJ

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Laut Setempat.
6. a. Tempat berangkat : a. UPT.Puskesmas Nusa Penida III
b. Tempat tujuan : b. RSJ Bangli
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat : b. Rabu, 26 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali : c. Rabu, 26 Juli 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Klungkung
b. Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Semarapura,
Pada tanggal : 26 Juli 2017

a.n.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Yang bepergian, Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

Hapsari Ninik Susilowati, A.Md.Kep I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP.19781108 201101 2 007 NIP. 19671231 199101 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III

Alamat : Br./Dsn. Klumpu, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida Telp. 08113800055

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 086 / SPT / PUSK. NP III / 2017

Dasar : DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2017

MENUGASKAN

Kepada :

NO. N A M A / N I P. JABATAN TGL. BERANGKAT TEMPAT TUJUAN

1. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep Perawat 07 Juni 2017 Kantor Baperlitbang
NIP. 19801009 200501 1 013 Pelaksana Kab. Klungkung

Untuk mengikuti Kegiatan Desk Pra - RKA 2018 pada tanggal dan tempat tersebut diatas.

Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Semarapura
Pada tanggal : 6 Juni 2017

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 DAFTAR : REKAPITULASI PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH TANPA MENGINAP BAGI PETUGAS
DI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA III DALAM RANGKA KEGIATAN RAPAT-RAPAT KOORDINASI, KONSULTASI PROGRAM DAN
RUJUKAN PASIEN EMERGENCY.
DALAM BULAN : JANUARI S/D MARET 2017

NO NAMA / NIP JABATAN GOL JUMLAH UANG TANDA - TANGAN

1 I Wayan Muter Perawat Penyelia III/d 4 x Rp 375,000 = Rp 1,500,000 1
NIP. 19690707 199103 1 014
2 I Ketut Preana, S.Sos Kepala Puskesmas III/d 8 x Rp 375,000 = Rp 3,000,000 2
NIP. 19710922 199103 1 001
3 I Nyoman Arianta Perawat Pelaksana II/d 4 x Rp 350,000 = Rp 1,400,000 3
NIP. 19801009 200501 1 013
4 I Gede Sukayasa, SE Kasubag. TU Pusk. III/b 2 x Rp 375,000 = Rp 750,000 4
NIP. 19760325 201001 1 009
5 Ni Wayan Desi Jumant Petugas Gudang Obat - 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 5
NIP. -
6 I Wayan Sudiartana Perawat Pelaksana III/b 3 x Rp 375,000 = Rp 1,125,000 6
NIP. 19790102 200501 1 010 Lanjutan
7 Ni Kd Guniat Petugas JMD - 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 7
NIP. -
8 Hapsari Ninik Susilowat Perawat Pelaksana II/d 5 x Rp 350,000 = Rp 1,750,000 8
NIP. 19781108 201101 2 007
9 Hasani Staf II/a 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 9
NIP. 19771123 201212 1 001
10 Ni Kt Rai Kusumawat Bidan Penyelia III/d 2 x Rp 375,000 = Rp 750,000 10
NIP. 19720109 199203 2 007
11 Desak Putu Parmini. Bidan Pelaksana III/a 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 11
NIP.19740223 200212 2 007. Lanjutan
12 dr. Ni Putu Diana Wat Dokter Puskesmas III/b 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 12
NIP. 19861109 201407 2 002
13 Ni Md Diah Dwiyant Nutrisionis III/c 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 13
NIP. 19800208 200312 2 011 Penyelia
14 Ns. I Km Yudana Putra, S.Kep Tenaga Kontrak - 3 x Rp 350,000 = Rp 1,050,000 14
NIP. - Perawat
15 Ns. I Md Ari Atmaja, S.Kep Tenaga Kontrak - 2 x Rp 350,000 = Rp 700,000 15
NIP. - Perawat
J u m l a h 39 Rp 14,200,000

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Nusa Penida III Bendahara JKN UPT.Pusk.Nusa Penida III,
 I Ketut Preana, S.Sos. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep
NIP.19710922 199103 1 001. NIP. 19801009 200501 1 013
DAFTAR : REKAPITULASI PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH TANPA MENGINAP BAGI PETUGAS
DI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA III DALAM RANGKA KEGIATAN RAPAT-RAPAT KOORDINASI, KONSULTASI PROGRAM DAN
RUJUKAN PASIEN EMERGENCY.
DALAM BULAN : APRIL S/D JUNI 2017

NO NAMA / NIP JABATAN GOL JUMLAH UANG TANDA - TANGAN

1 I Wayan Muter Perawat Penyelia III/d 2 x Rp 375,000 = Rp 750,000 1
NIP. 19690707 199103 1 014
2 I Nyoman Arianta Perawat Pelaksana II/d 3 x Rp 350,000 = Rp 1,050,000 2
NIP. 19801009 200501 1 013
3 Ni Wayan Desi Jumant Petugas Gudang Obat - 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 3
NIP. -
4 I Wayan Sudiartana Perawat Pelaksana III/b 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 4
NIP. 19790102 200501 1 010 Lanjutan
5 I Komang Darmika Perawat Puskesmas - 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 5
NIP. -
6 Hapsari Ninik Susilowat Perawat Pelaksana II/d 3 x Rp 350,000 = Rp 1,050,000 6
NIP. 19781108 201101 2 007
7 Ni Wayan Sukart Bidan Puskesmas - 1 x Rp 350,000 = Rp 350,000 7
NIP. -
8 dr. Putu Nur Idayanthi Dokter Muda III/d 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 8
NIP. 19780105 201001 2 019 Puskesmas
9 Desak Putu Parmini. Bidan Pelaksana III/a 1 x Rp 375,000 = Rp 375,000 9
NIP.19740223 200212 2 007. Lanjutan
J u m l a h 14 Rp 5,025,000

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Nusa Penida III Bendahara JKN UPT.Pusk.Nusa Penida III,

I Ketut Preana, S.Sos. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

NIP.19710922 199103 1 001. NIP. 19801009 200501 1 013
PETUGAS
NSULTASI PROGRAM DAN

KETERANGAN
Nomor : 005, 007, 008, 012/SPPD/PUSK
NP.III/2017
Nomor : 006, 011, 013, 024, 026, 044, 045,
049/SPPD/PUSK NP.III/2017
Nomor : 009, 035, 036, 039/SPPD/PUSK
NP.III/2017
Nomor : 010, 038/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 014/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 020, 030, 041/SPPD/PUSK

NP.III/2017
Nomor : 021/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 022, 025, 031, 043, 048/SPPD/PUSK

NP.III/2017
Nomor : 037/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 038.1, 046/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 040/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 042/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 047/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 023, 027, 051/SPPD/PUSK

NP.III/2017
Nomor : 019, 052/SPPD/PUSK NP.III/2017

Klumpu, 31 Maret 2017

Yang menerima / membagikan,
 Hasani
NIP. 19771123 201212 1 001
PETUGAS
NSULTASI PROGRAM DAN

KETERANGAN
Nomor : 063, 068/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 057, 071, 086/SPPD/PUSK

NP.III/2017
Nomor : 070/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 072/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 050/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 061, 062, 077/SPPD/PUSK

NP.III/2017
Nomor : 073/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 081/SPPD/PUSK NP.III/2017

Nomor : 058/SPPD/PUSK NP.III/2017

Klumpu, 22 Juni 2017

Yang menerima / membagikan,

Dsk Putu Parmini

NIP. 19740223 200212 2 007.
T.A. : 2017
Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02
Nomor :

KUITANSI

Terima dari : Bendahara JKN UPT. Puskesmas Nusa Penida III

Banyaknya uang : Lima juta dua puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah berupa Perjalanan Dinas Luar Daerah
tanpa menginap bagi petugas a.n. Desak Putu Parmini, dkk dalam rangka
mengikuti Kegiatan Rapat-rapat koordinasi, Konsultasi Program dan Merujuk
Pasien Emergency dari Dana Kapitasi JKN Tahun 2017 di UPT. Puskesmas
Nusa Penida III pada bulan : April s/d Juni 2017, Pada Kegiatan Revitalisasi
Sistem Kesehatan sesuai dengan Permenkes Nomor 21 Tahun 2016 , SPPD dan
Daftar Rincian Biaya Perjalanan Dinas terlampir.

Terbilang : Rp 5,025,000

Klumpu, 22 Juni 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang menerima / membagikan ,

I Wayan Sadia, SKM Desak Putu Parmini

NIP. 19690711 199103 1 014 NIP. 19740223 200212 2 007.

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar
Bidang Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
OPD. Dinas Kesehatan Kab. Klungkung, Bendahara JKN,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

NIP. 19671231 199101 1 016 NIP.19801009 200501 1 013
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 068 / SPPD / JKN /PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 02 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 375,000 Rp 375,000

JUMLAH Rp 375,000
Terbilang ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 375,000 Rp 375,000
( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep I Wayan Muter

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19690707 199103 1 014

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 375,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 081 / SPPD / JKN /PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 02 Juni 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 375,000 Rp 375,000

JUMLAH Rp 375,000
Terbilang ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 375,000 Rp 375,000
( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep dr. Putu Nur Idayanthi

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19780105 201001 2 019

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 375,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 086 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 07 Juni 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 350,000 Rp 350,000

JUMLAH Rp 350,000
Terbilang ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 350,000 Rp 350,000
( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19801009 200501 1 013

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :

PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN

DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 070 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 02 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 350,000 Rp 350,000

JUMLAH Rp 350,000
Terbilang ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 350,000 Rp 350,000
( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep Ni Wayan Desi Jumanti

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 072 / SPPD / JKN /PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 08 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 375,000 Rp 375,000

JUMLAH Rp 375,000
Terbilang ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 375,000 Rp 375,000
( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep I Wayan Sudiartana

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19790102 200501 1 010

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 375,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 073 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 15 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 350,000 Rp 350,000

JUMLAH Rp 350,000
Terbilang ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 350,000 Rp 350,000
( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep Wayan Sukarti

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP. 19671231 199101 1 016
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 077 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 24 Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 350,000 Rp 350,000

JUMLAH Rp 350,000
Terbilang ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 350,000 Rp 350,000
( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep Hapsari Ninik Susilowati, A.Md.Kep

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19781108 201101 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

 NIP. 19671231 199101 1 016

LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 058 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 10 April 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 375,000 Rp 375,000

JUMLAH Rp 375,000
Terbilang ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 375,000 Rp 375,000
( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) ( Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep Desak Putu Parmini, A.Md.Keb

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. 19740223 200212 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 375,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,
 I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM
NIP. 19671231 199101 1 016

LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI KLUNGKUNG NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN
DINAS DALAM NEGERI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 050 / SPPD / JKN / PUSK. NP III / 2017

Tanggal : 17 Maret 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hr X Rp 350,000 Rp 350,000

JUMLAH Rp 350,000
Terbilang ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Semarapura, 22 Juni 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp 350,000 Rp 350,000
( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) ( Tiga ratus lima puluh ribu rupiah )

Bendahara JKN Puskesmas, Yang Menerima Uang,

I Nyoman Arianta, A.Md.Kep I Komang Darmika, A.Md.Kep

NIP. 19801009 200501 1 013 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / lebih : -

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,
I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM
NIP. 19671231 199101 1 016
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III

N a m a : I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

Hari / Tanggal : Senin, 10 April 2017

Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program / Pengajuan Klaim SPJ Dana Kapitasi JKN
pada Bulan Maret 2016.

Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02

Hasil : Adapun beberapa hasil konsultasi terkait Program JKN adalah

sebagai berikut :
BPJS Kab. Klungkung per April 2017 sudah memberlakukan sistem
Kapitasi Berbasis Kinerja, diharapkan semua Puskesmas dapat
1 meningkatkan pelayanannya ( Angka Kontak, Prolanis dan Angka
Rujukan ).

2 SPJ belanja JKN agar disetor sebelum tanggal 25 bulan bersangkutan.

3 Diharapkan menyertai Print Out Rekening Koran JKN dalam pengajuan

SPJ Jasa Pelayanan.
4 Klaim SPJ Realisasi JKN bulan Maret 2017 sudah diterima di Dinas
Kesehatan/Bagian Jamkes & PSM.

Permasalahan : Masih terdapat hambatan dalam PengSPJan/Pertanggungjawaban Belanja

JKN terkait dengan E-Katalog.

Kesimpulan / Saran : Diharapkan Komunikasi dan Informasi dari Instansi yang terkait
lebih dimantapkan supaya Pelaksanaan Program JKN berjalan baik.

Mengetahui Klumpu, 11 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida III, Pelapor ,
I Ketut Preana , S.Sos. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep
NIP.19710922 199103 1 001 NIP.1980109 200501 1 013

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III

N a m a : I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

Hari / Tanggal : Rabu, 03 Mei 2017

Tempat Tujuan : Graha Purwaka Pangi, Dawan

Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Peer-Review Non Spesialistik

Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02

Hasil : Berikut beberapa hasil pertemuan, membahas :

Harapan seluruh Puskesmas dapat melayani 144 Diagnosa Layanan
1 Primer.
2 Angka rujukan kasus non spesialistik agar diminimalkan.

Permasalahan : Masih terdapat beberapa Kasus/Diagnosa di layanan primer yang belum

bisa ditangani maksimal.

Kesimpulan / Saran : BPJS diharapkan dapat mengakomodasi sarana prasarana Puskesmas yang
masih minimal.
Mengetahui Klumpu, 04 Mei 2017
Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida III, Pelapor ,

I Ketut Preana , S.Sos. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

NIP.19710922 199103 1 001 NIP.1980109 200501 1 013

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III

N a m a : I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

Hari / Tanggal : Rabu, 07 Juni 2017

Tempat Tujuan : Kantor Baperlitbang Kabupaten Klungkung

Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Desk Pra - RKA 2018

Kode Rekening : 1.02.01.16.06.5.2.2.15.02

Hasil : Desk RKA 2018 dihadiri oleh Kepala Puskesmas/yang mewakili se-
Kabupaten Klungkung dimulai pukul 09.00 wita, didampingi oleh Staf
bagian Perencanaan Anggaran dari Bappeda Klungkung. Beberapa hal yang
dapat dikoordinasikan adalah :
 Setiap uraian kegiatan belanja agar dirinci sesuai kebutuhan masing-
1 masing Puskesmas.

Dalam voluma belanja tidak boleh memakai satuan paket, lebih baik
2 dipakai per tahun.

3 Setiap pembuatan anggaran agar mengkoordinasikan dengan Bagian

Sunprog Dinas.

Permasalahan : Dalam Input data RKA ke SIMDA masih sering mengalami hambatan.

Kesimpulan / Saran : Update Program SIMDA lebih ditingkatkan.

Mengetahui Klumpu, 08 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida III, Pelapor ,

I Ketut Preana , S.Sos. I Nyoman Arianta, A.Md.Kep

NIP.19710922 199103 1 001 NIP.1980109 200501 1 013
 DAFTAR REKAPITULASI PENERIMAAN PERJALANAN DINAS (SPPD) DANA KAPITASI JKN
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA III BULAN APRIL S/D JUNI 2017

NO. NAMA PEGAWAI REKENING TABUNGAN JUMLAH DITERIMA( Rp )

1 I Wayan Muter 021 02.25,02127-6 1,500,000

2 I Wayan Sudiartana 021 02.15.02734-5 1,125,000

3 Desak Putu Parmini 021 02.15.00970-7 375,000

4 I Nyoman Arianta 021 02.25.04815-6 1,400,000

5 Hapsari Ninik Susilowati 021 02.15.02448-4 1,750,000

6 Ni Wayan Desi Jumanti 023 02.15.03565-9 350,000

JUMLAH 6,500,000

Klumpu, 29 Juni 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida III,

I Ketut Preana, S.Sos

NIP. 19710922 199103 1 001
NA KAPITASI JKN
2017

TT

smas Nusa Penida III,

9103 1 001