Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..............................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Klinik : ..............................................................................................................
Nomor Telepon : ..............................................................................................................

Sebagai penanggung jawab Klinik ................................ dengan ini menyatakan akan


menjalankan Program Pengelolaan Penyakit Kronis BPJS Kesehatan (PROLANIS) Diabetes
Mellitus dan Hipertensi yang meliputi :
1. Senam Sehat.
2. Edukasi.
3. Pemeriksaan Kesehatan Rutin
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...................., .....................20...
Yang Membuat Pernyataan

(.................................)