Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr.Ilma Hitriyah
b. NIP : 198412052014102002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
d. Jabatan : Dokter Umum
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wado
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Acid Sobana, SKM.,Msi
b. NIP : 196505041987031001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV A
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wado
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj. Retno Ernawati, S.Sos, MM
b. NIP : 19580627 1981112 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda Utama / IV.c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari 2016 - Desember 2016

Nama Pegawai : dr.Ilma Hitriyah

NIP : 198412052014102002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wado

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

TAHUN 2016
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM

BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM

BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MEN
UTAM
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA

BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA

BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Acid Sobana, SKM.,Msi 1 Nama dr.Ilma Hitriyah
2 NIP 196505041987031001 2 NIP 198412052014102002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wado 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wado
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum ( Rawat Jalan) 0.0016 40.214 25134 Kegiatan 100 12 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum 0.0050 0.78 156 Kegiatan 100 12 bln

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.0040 0.54 135 Kegiatan 100 12 bln

Melakukan Penyuluhan Medik

4 0.2000 2.4 12 Kegiatan 100 12 bln

Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan

5 0.0010 25.134 25134 Kegiatan 100 12 bln

Melayani / Menerima Konsultasi di luar / keluar

6 0.0020 4.63 2315 Kegiatan 100 12 bln

Melayani / Menerima Konsultasi dari dalam

7 0.0020 2.2 1100 Kegiatan 100 12 bln
 Melakukan pelayanan gizi (prolanis)
8 0.0009 0.0108 12 Kegiatan 100 12 bln

Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

9 0.2500 1.5 6 Kegiatan 100 12 bln

Menjadi Team Penguji Kesehatan Haji

10 0.0200 0.02 1 Kegiatan 100 12 bln

Peran serta dalam seminar / Lokakarya

11

- Pembahas /Moderator
2.0000 2 1 Kegiatan 100 12 bln

- Peserta
1.0000 10 10 Kegiatan 100 12 bln

Melakukan pemulihan mental tingkat sedehana

12 0.0014 0.0014 1 Kegiatan 100 12 bln

Sumedang, 23 Desember 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Acid Sobana, SKM.,Msi dr.Ilma Hitriyah

196505041987031001 198412052014102002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BAC
K TO
MEN
U
UTA
MA
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi ole
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
Januari 2016 - Desember 2016 apapun, OK :)

TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum ( Rawat Jalan) 0.002 25134 Kegiatan 100 12 bln - 38.76 24225 Kegiatan 87 12 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum 0.005 156 Kegiatan 100 12 bln - 0.81 162 Kegiatan 87 12 bln

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.004 135 Kegiatan 100 12 bln - 0.7 175 Kegiatan 87 12 bln

4 Melakukan Penyuluhan Medik 0.200 12 Kegiatan 100 12 bln - 1.8 9 Kegiatan 87 12 bln

5 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 25.134 25134 Kegiatan 100 12 bln - 24.225 24225 Kegiatan 87 12 bln

6 Melayani / Menerima Konsultasi di luar / keluar 4.630 2315 Kegiatan 100 12 bln - 0.7 350 Kegiatan 86 12 bln

7 Melayani / Menerima Konsultasi dari dalam 2.200 1100 Kegiatan 100 12 bln - 1.3 650 Kegiatan 86 12 bln

8 Melakukan pelayanan gizi (prolanis) 0.011 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.0081 9 Kegiatan 88 12 bln

9 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 1.500 6 Kegiatan 100 12 bln - 2 8 Kegiatan 88 12 bln

10 Menjadi Team Penguji Kesehatan Haji 0.020 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.02 1 Kegiatan 88 12 bln

11 Peran serta dalam seminar / Lokakarya

12 - Pembahas /Moderator 2.000 1 Kegiatan 100 12 bln - 2 1 Kegiatan 88 12 bln

13 - Peserta 10.000 10 Kegiatan 100 12 bln - 9 9 Kegiatan 88 12 bln

14 Melakukan pemulihan mental tingkat sedehana 0.001 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.0028 2 Kegiatan 88 12 bln
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sumedang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Acid Sobana, SKM.,Msi

196505041987031001
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
13 14

259 86.46 1 86.4611 0 #DIV/0! 96.3834 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.383

267 88.95 1 88.9487 0 #DIV/0! 103.846 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266.846

293 97.54 1 97.5432 0 #DIV/0! 129.63 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 292.63

238 79.33 1 79.3333 0 #DIV/0! 75 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238

259 86.46 1 86.4611 0 #DIV/0! 96.3834 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.383
BACK
177 59.04 TO 1 59.0396 0 #DIV/0! 15.1188 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 177.119
MEN
0 0.00 U
UTA
239 79.67 MA 1 79.6667 0 #DIV/0! 75 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 239

297 99.11 1 99.1111 0 #DIV/0! 133.333 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 297.333

264 88.00 1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

264 88.00 1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264

254 84.67 1 84.6667 0 #DIV/0! 90 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254

364 121.33 1 121.333 0 #DIV/0! 200 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 364
 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

78.10 12
(Baik)

edang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
86.4611

Acid Sobana, SKM.,Msi

196505041987031001
 0.0000 #DIV/0! 259.383 259.383 259.383

0.0000 #DIV/0! 266.846 266.846 266.846

0.0000 #DIV/0! 292.63 292.63 292.63

0.0000 #DIV/0! 238 238 238

0.0000 #DIV/0! 259.383 259.383 259.383

0.0000 #DIV/0! 177.119 177.119 177.119

0.0000 #DIV/0! 239 239 239

0.0000 #DIV/0! 297.333 297.333 297.333

0.0000 #DIV/0! 264 264 264

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0.0000 #DIV/0! 254 254 254

0.0000 #DIV/0! 364 364 364

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr.Hj.Dewi Nurmalasari.A, M.Mkes

NIP : 198203022014102001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari 2016 - Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2016
78.10 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Acid Sobana, SKM.,Msi

196505041987031001

Jumlah = 403

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG Januari 2016 - Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr.Ilma Hitriyah

b. NIP 198412052014102002

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wado

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Acid Sobana, SKM.,Msi

b. NIP 196505041987031001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina /IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Wado

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj. Retno Ernawati, S.Sos, MM

b. NIP 19580627 1981112 003

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Muda Utama / IV.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 78.10 X 60% 46.86

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 403.00 0

Nilai Rata-rata 80.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.60 X 40% 32.24

79.10
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 27-12-2016

PEJABAT PENILAI

Acid Sobana, SKM.,Msi

196505041987031001

10. DITERIMA TANGGAL, 02-01-2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr.Ilma Hitriyah
198412052014102002

11. DITERIMA TANGGAL, 05-01-2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Hj. Retno Ernawati, S.Sos, MM

19580627 1981112 003
 BACK
TO
MENU
UTAMA