PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2013

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

“HARAPAN ANDA”
JL.Ababil No. 42 Tegal 52131 – Jawa Tengah
TELP . (0283) 58244, 55044, 55717 FAKS. (0283) 59900
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VII EVALUASI KEGIATAN

BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) TAHUN 2013

I. PENDAHULUAN
Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia
perumahsakitan dewasa ini, maka Rumah Sakit Umum Islam Harapan Anda Tegal
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan
menjadikan safety pasien ( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari seluruh
pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit
merupakan salah satu olok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut
telah berhasil.
Sejalan dengan visi misi RSU Islam Harapan Anda , maka upaya
peningkatan pelayanan/ asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh
pimpinan dan staf sebagai media dakwah dalam mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu
yang dilamnya ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan
serta evaluasi hasil.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan,
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat
keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan
menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan
masyarakat.
 Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
(promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan
memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif
sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.
Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di
Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari
sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei
menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik
adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum
mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei
tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan
keamanan pasien.
Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000,
ditemukan tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan
Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat , regulator dan profesional
untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan
pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa
mendatang.
Dengan kemajuan ilmu dan teknologi , pendekatan peningkatan mutu dan
keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome
dari pelayanan , terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik,
efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan
Anda merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam
pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,
pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka
kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.
Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RSU Islam Harapan Anda menyusun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini
diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RSU Isalam Harapan Anda
dalam mengelola program PMKP.
III. TUJUAN

Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Islam
Harapan Anda secara paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite
lainnya
2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam
mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Tersusunnya program PMKP RS
4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP
5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan
tentang PMKP
6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data
serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa
indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP
 IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
NO KEGIATAN POKOK
1 Menyusun program kerja PMKP 2013
oleh Tim
2 Menetapkan prioritas Rumah
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP
3 Menyusun Panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
4 Menetapkan indikator terpilih dan
Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi:
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan pasien
Indikator library measure (ILM)
RINCIAN KEGIATAN
1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur
dalam menyusun program kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan
Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan
Gedung baru terutama untuk peningkatan
Pelayanan Poly Klinik “
2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
laporan kepada Yayasan
1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP
Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan
dan SPO yang telah disusun dalam catatan
rekam medik .
3. Audit Clinical Pathway
1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan
kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya
tinggi dan cenderung bermasalah.
Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
1. Asesmen pasien:
Visite pre anestesi
2. Pelayanan laboratorium :
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax
4. Prosedur bedah:
Kepatuhan melakukan “surgicel check list”
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Penggunaan aspirin pada pasien dengan
Serangan ACS
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kesalahan penulisan resep
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kelengkapan laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
tranfusi darah

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis

Rawat jalan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan kematian ibu
dan bayi
3. Manajemen resiko:
Kesalahan penulisan resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Tingkat kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Populasi pasien berhubungan dengan
wilayah
8. Manajemen keuangan :
Cost recoveri rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD)

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Kepatuhan site marking oleh DPJP
 5. Pengurangan resiko infeksi terkait
Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

6. Pengurangan resiko pasien jatuh :

Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

2. Tim menyusun profil/ kamus indikator

3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan,
Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan 1. Menyusun panduan keselamatan pasien

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP
(IKP) 3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
emergensi

6 Menyusun sistem penilaian kinerja 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan
Pimpinan dan staf Pimpinan
2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian

lainnya Lainnya
2. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKP 1. Menyusun program diklat PMKP

Berkoordinasi Diklat RS 2. Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi

9 Program 1. Memonitor pelaksanaan program

PMKP unit pelayanan di tiap unit pelayanan
2. Mengevaluasi
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus PDSA

4. ACT 1.PLAN
- Mengambil - menetapkan tujuan
tindakan yang tepat dan sasaran
- Membuat rencana - menetapkan metode
tindak lanjut - menyelenggarakan
- Evaluasi diklat

3. CHECK 2. DO
Memeriksa akibat Melaksanaan
pelaksanaan Pekerjaan
VI. SASARAN

Ada tiga sasaran program PMKP antara lain:

1. Sasaran area klinis
2. Sasaran keselamatan pasien
3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit

Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :

INDIKATOR TARGET
PENCAPAIAN

INDIKATOR KLINIS
1. Asesmen pasien:
Visite pre anestesi 100%
2. Pelayanan laboratorium :
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium >90%
3. Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax >90%
4. Prosedur bedah:
Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 100%
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Penggunaan aspirin pada pasien dengan >90%
Serangan ACS
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kesalahan penulisan resep 0%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kelengkapan laporan anestesi 100%
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah >90%
9. Waktu penyediaan dokumen :
rekam medis Rawat jalan >80%
10.Pencegahan dan pengendalian
infeksi surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan >90%
dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

INDIKATOR MAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhanPasien :
Ketersediaan obat di RS 100%
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 100%
3. Manajemen resiko:Kesalahan penulisan resep 0%
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP >80%
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien >90%
6. Harapan dan kepuasan staf :
Tingkat kepuasan karyawan >90%
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Populasi pasien berhubungan dengan wilayah >90%
 8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate >80%
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD) >90%

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : 100%
Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan
Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 100%
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien 100%
operasi ;Kepatuhan site marking oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : 100%
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di 100%
ruang rawat inap

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan ) 1%
2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 0
3. KTC (Kejadian Tidak Cidera ) 0
4. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 0
5. KS ( Kaejadian Sentinel) 0

VII. SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Rapat koordinasi

3 Penyusunan program

4 Diklat PMKP
Pengumpulan data
5 indikator mutu,
manajerial dan IKP
6 Analisa data
7 Monitoring dan evaluasi
 Penyusunan laporan
8
tahunan

VIII. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat

Koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP
RS, dan semua komite-komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

 Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan
tiap bulan
 Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja

Tim PMKP
RSU Islam Harapan Anda Tegal

dr. Hj. Silvia

KETUA
 PROFIL INDIKATOR

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREK. PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA Survey

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program kerja PMKP 2013
oleh Tim
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
2 Menetapkan prioritas Rumah
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP
3. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
3 Menyusun Panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
4 Menetapkan indikator terpilih dan
Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi:
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan pasien
Indikator library measure (ILM)
NO KEGIATAN POKOK
1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur
dalam menyusun program kerja.
tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur
1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan
Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan
Gedung baru terutama untuk peningkatan
Pelayanan Poly Klinik “
laporan kepada Yayasan
1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP
Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
4. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan
dan SPO yang telah disusun dalam catatan
rekam medik .
5. Audit Clinical Pathway
1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan
kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya
tinggi dan cenderung bermasalah.
Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
1. Asesmen pasien:
Visite pre anestesi
2. Pelayanan laboratorium :
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax
4. Prosedur bedah:
Ketidaklengkapan imformed concent pada
tindakan bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Penggunaan antibiotika di ICU sesuai
dengan resistensi test
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kesalahan penulisan resep
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kelengkapan informed concent pre anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
tranfusi darah
RINCIAN KEGIATAN
9. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam
medis pasien
1. Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
 2. Riset klinis

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan insiden
Keselamatan pasien
3. Manajemen resiko:
Kesalahan penulisan resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Tingkat kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Laporan 10 besar penyakit
8. Manajemen keuangan :
Cost recoveri rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD)

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Tidak adanya salah orang
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

6. Pengurangan resiko pasien jatuh :

Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

2. Tim menyusun profil/ kamus indikator

3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan,
Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan 5. Menyusun panduan keselamatan pasien

 pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 6. memonitor pencatatan pelaporan IKP
(IKP) 7. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
8. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
emergensi

6 Menyusun sistem penilaian kinerja 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan
Pimpinan dan staf Pimpinan
2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian 3. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian

lainnya Lainnya
4. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKP 3. Menyusun program diklat PMKP

Berkoordinasi Diklat RS 4. Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi

9 Program 3. Memonitor pelaksanaan program

PMKP unit pelayanan di tiap unit pelayanan
4. Mengevaluasi