Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT


Jl. Duren sawit baru No 2. Duren sawit
Telp. 8628686, Fax. 8628659
JAKARTA
Kode pos : 13440
FORM ………………..

Kepala Bag. Keuangan dan


Nomor : …. / IFRS.RSDS/BLN/THN Petencanaan
Tgl …………………..
Sifat : …………………….

Lampiran : …………………….
Bersama ini kami mengajukan usulan pembelian :
Hal : Usulan Pengadaan
Kepada Yth,
Drg. Yen Bastian
Program : …………………………………
Direktur RSKD Duren Sawit NIP. 196509171993111001
Catatan :
di
Kegiatan : Belanja Operasional Layanan Umum Daerah
Tempat Mengetahui,
Kode Rekening : ………………. Wadir Keuangan dan Umum
Tgl …………………..
Rincian Kegiatan : Belanja Obat / Alkes Kebutuhan …..

Nilai Belanja : …………..

Periode : … / …. / 2014

Demikian usulan pembelian ini kami sampaikan, terima kasih. Drg. Wiwiek Herytha., MARS
NIP. 196212261991022001
Catatan :

Menyetujui
Jakarta, …. / …. / 2014 Direktur RSKD Duren Sawit
Tgl …………………..
Pelaksana Anggaran Instalasi Farmasi

Dra. Linda Rosalina., Apt., MSi

NIP.196207261991032003.
dr. T Caroline Kawinda., MARS
NIP. 195811271987032003
Disposisi :
RSKD. Duren Sawit
Gudang Asal :
Tanggal :
No Pengajuan : …. / IFRS.RSDS/BLN/THN

Lampiran : Surat Usulan Pembelian Perbekalan Farmasi No : …. / IFRS.RSDS/BLN/THN


Sisa Persediaan Jumlah Kebutuhan Permintaan
No Kode Nama Barang Spesifikasi
Vol Satuan Vol Satuan Vol Satuan

Catatan : Usulan pembelian Obat/Alkes, Kebutuhan ……… .

Menhetahui/Menyetujui Jakarta, … / …. / 2014


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana Bagian Farmasi
:

Dr. HJ. Susi Suzana, MPH Dra. Linda Rosalina., Apt., MSi
NIP. 1196206171999032001 NIP. 196207261991032003