INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

PENANGGUNG
JAWAB

Standar: WALUYO
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi disusun perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala
pendaftaran. Puskesmas a
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur
pendaftaran. pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti
petugas pelaksanaan monitoring
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur
evaluasi pelaksanaan pendaftaran
prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan .
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi,
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak
proses pendaftaran. saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan pembahasan
terhadap hasil survey hasil survey dan
dan complain complain pelanggan
pelanggan dan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan tindak tindak lanjut
lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi .
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien
pendaftaran. memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekomendasi Nilai
dilakukan untuk
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
memenuhi Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi

membutuhkan informasi penyampaian terhadap
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di tempat
yang dibutuhkan pasien (evaluasi pendaftaran
dapat dilakukan
melalui survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet,
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. poster, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan informasi tentang
antara lain tarif, jenis dalam hal sarana pelayanan,
pelayanan, rujukan, memperoleh antara lain tarif, jenis
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika pelayanan, rujukan,
untuk Puskesmas dibutuhkan) ketersediaan tempat
perawatan/rawat inap dan tidur untuk
informasi lain yang Puskesmas
dibutuhkan perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan)
tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh
tanggapan petugas pelanggan
akan permintaan Hasil evaluasi
infromasi terhadap tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang kerjasama dengan informasi tentang
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian
pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.

Kegiatan yang perlu

Dokumen Fakta dan Analisis
dilakukan
Rekomendasi
Elemen Penilaian Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementas
i dan bukti
lain yang
 perlu
disiapkan.

1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak

pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb (Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti
pasien/keluarga kewajiban pasien pelaksanaan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. sosialisasi
selama proses pendaftaran Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti-
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan
pasien pada saat penyampaian informasi
pasien mendaftar
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien dilakukan
dengan ramah,
responsive, efisien
Pelaksanaan SOP koordinasi dan
koordinasi antar unit komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti
memenuhi hak dan kewajiban pasien sosialisasi
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien hak dan
dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, kewajiban
pemberian pelayanan di poster) maupun pasien baik
Puskesmas karyawan (misal kepada
melalui rapat) pasien
(misal
brosur,
leaflet,
poster)
maupun
karyawan
(misal
melalui
rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan Fakta dan analisis Rekomendasi Nilai
dilakukan men disiapkan bukti-bukti lain yang
regula perlu disiapkan
 si
yang
perlu
disuse
d
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. alur pelayanan. Hasil
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman evaluasi pemahaman
petugas tentang alur petugas tentang alur
pelayanan pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
pasien/keluarga kepada
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kerjasama dengan
fasilitas kesehatan
lain untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, rujuakn
konsultatif)
Perjanjian kerja sama dengan
sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas
pelayanan kesehatan
yang bekerjasama

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu disusun perlu disusun kegiatan/bukti-
memenuhi persyaratan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, hasil identifikasi
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan hambatan bahasa,
yang paling sering terjadi penghalang yang sering budaya, bahasa,
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan
dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak

untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan pasien dengan
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang sering hambatan bahasa,
terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan,
dan tindak lanjutnya dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan pelaksanaan tindak
dalam pelayanan lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar: ASWATUN
7.2. Pengkajian MUDASIROH
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari
kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan regulasi yang harus perlu disusun implementasi
yang diminta oleh disiapkan untuk dan bukti lain
standar memenuhi persyaratan yang perlu
standar disiapkan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis (screening)
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian
puskesmas memberikan pelayanan tenaga yang ada
klinis dengan
persyaratan
kompetensi
3. Pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan
4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
pada SOP klinis/standar SOP asuhan kepatuhan pada
asuhan keperawatan SOP
Klinis/standar
asuhan klinis
Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam
tidak melakukan pelayanan klinis agar medis
pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan
pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk tidak adanya
perlu tidak melakukan pengulangan
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak yang tidak perlu.
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit
menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian untuk
perlu, dan jika ada mencerminkan menganalisis
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan adanya
yang tidak perlu pengulangan
yang tidak perlu)
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam

Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu yang perlu implementasi
persyaratan standar disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
Pertemuan kesepakatan Bukti
praktisi klinis (dokter, pelaksanaan
perawat, bidan, praktisi pertemuan dan
kesehatan lain) untuk kesepakatan isi
menyusun form rekam medis rekam medis
(menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)

2. Informasi tersebut SOP kajian awal Isi rekam medis

meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
yang memuat meliputi
informasi apa saja informasi untuk
yang harus kajian medis,
diperoleh selama kajian
proses pengkajian keperawatan,
dan kajian
profesi
kesehatan lain
Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi dan
komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis komunikasi
klinis baik pada waktu didalamnya harus dalam pelayanan
transfer maupun pergantian ada kebijakan tercatat dalam
shift, maupun pelaporan koordinasi dan rekam medis
kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar
sesuai dengan SOP, demikian praktisi klinis)
juga koordinasi pada kasus SOP koordinasi dan
yang memerlukan komunikasi tentang
penanganan terintegrasi informasi kajian
 kepada petugas/unit
terkait

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dialukan merupakan regulasi perlu disiapkan implementas
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan i dan bukti
standar lainyang
perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas Bukti

menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelaksanaan
yang melayani mempunyai pelatihan
kompetensi yang dan bukti
dipersyaratkan untuk sertifikat
melayani di unit gawat kompetensi
darurat petugas
yang
melayanai di
gawat
darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti
diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang resume
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses medis
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan pasien yang
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan dirujuk yang
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat menunjukka
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk n kondisi
menerima rujukan) stabil pada
saat dirujuk

Standar: DHINA INTAN F

7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
 Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
persyaratan standar regulasi yang harus perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang yang memberikan klinis yang melakukan
melakukan kajian pelayanan klinis. pada rekam medis
pasien

2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam medis

antar profesi yang Puskesmas tentang pada kasus yang
profesional untuk kebijakan pelayanan ditangani antar profesi
melakukan kajian jika klinis memuat :”jika
diperlukan penanganan diperlukan
secara tim pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
 masyarakat/home
care)

3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang wewenang klinis
secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)

4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti dapat diberi delegasi pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, wewenang, sesuai dengan diikuti dan kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan
kesehatan profesional yang harus diikuti untuk tenaga
memenuhi persyaratan profesional yang
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi persyaratan disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi
peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan
dengan standar Dokumen eksternal: peralatan
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas
Pelaksanaan SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan peralatan, SOP jadual kalibrasi pemeliharaan alat
dan kalibrasi sesuai SOP sterilisasi peralatan dan kalibrasi
dan jadwal yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana sarana (gedung), pemeliharaan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. jadwal sarana, dan
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP peralatan.
sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan Bukti pengecekan
Pengecekan kuman pada yang perlu peralatan yang
alat yang telah disterilkan. telah disterilisasi.
disterilisasi. Tidak Kebijakan Bukti monitoring
menggunakan ulang pemeliharaan penggunaan
peralatan disposable. sarana dan peralatan
Monitoring tidak peralatan, dan disposable
terjadinya reuse peralatan kebijakan
dispossable menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Standar: WENTY – DWI
7.4. Rencana Layanan Klinis. NUR
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang OKTAVIANA
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Fakta dan analissi Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan
dilakukan untuk regulasi yang perlu perlu disusun dan bukti
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan disusun kegiatan lain
standar yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan
menyusun rencana layanan penyusunan rencana
medis dan rencana layanan layanan.
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
Sosialisasi tentang Bukti
kebijakan pelayanan pelaksanaan
klinis, dan prosedur sosialisasi
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian
rencana terapi dan/atau klinis) layanan klinis
rencana asuhan dengan dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut terhadap
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis hasil
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis

5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil terhadap
hasil tindak lanjut. tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi/audit klinis tindak lanjut
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementas
dilakukan untuk memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
Proses penyusunan rencana .
layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) medis
dicapai

3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Proses penyusunan rencana
layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
.Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan biologis, kebutuhan
memuat bagaimana psikologis, social, biologis,
proses penyusunan spiritual, dan tata nilai psikologis,
rencana layanan dalam rekam medis social,
dilakukan dengan pasien spiritual,
mempertimbangkan dan tata nilai
kebutuhan biologis, dalam
psikologis, sosial, rekam medis
spiritual dan tata pasien
nilai budaya pasien
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan
jika dimungkinkan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disusun implementas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan
paripurna untuk mencapai dilakukans secara paripurna terpadu
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus yang
tenaga kesehatan dan perlu penanganan tim
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentas

disusun dengan tahapan sesuai rencana layanan i SOAP dari
waktu yang jelas berbagai
disiplin
praktisi
klinis yang
terkait
dalam
rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentas
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun i
mempertimbangkan pelaksanaan
efisiensi pemanfaatan asuhan
sumber daya manusia sesuai
dengan
berbagai
disiplin
praktisi
klinis yang
terkait
dalam
rekam medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis identifikasi
dipertimbangkan sejak awal juga menyebutkan risiko pada
dalam menyusun rencana kewajiban saat kajian
layanan melakukan pasien
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang catatan
risiko pengobatan efek samping dan risiko
risiko pengobatan pengobatan
dalam
rekam medis
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumenta
didokumentasikan dalam layanan terpadu si dalam
rekam medis Rekam
medis
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien catatan
pendidikan/penyuluhan juga berisi pendidikan
pasien. mewajibkan pasien pada
dilakukan rekam medis
pendidikan/penyulu
han pasien.
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disusun implementas
Elemen Penilaian dilakukan agar memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed Bukti
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent pelaksanaan
mengenai tindakan yang berisiko informes
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir Form informed

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed
memperoleh persetujuan consent
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen

consent didokumentasikan. consent pada rekam medis bukti
pelaksanaan
informed
consent
pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, evaluasi dan
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, tindak lanjut
consent. tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
informed
consent
Standar: M. FAIQ
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan

berdasarkan kebutuhan kesehatan lain rujukan
pasien untuk menjamin pada rekam
kelangsungan layanan medis

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan

mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan lain yang
perlu
disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan catatan
yang mudah dipahami oleh pada pasien rujukan
pasien/keluarga pasien dalam
rekam medis

2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti

mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
memuat Isi catatan
informasi rujukan: rujukan
alas an rujukan, dalam
sarana yang dituju, rekam medis
kapan harus
dilakukan
Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja Sama
kesehatan rujukan dengan fasilitas
kesehatan rujukan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume klinis
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk pada rekam
dikirim ke fasilitas medis pasien
kesehatan penerima rujukan yang dirujuk
bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan

kondisi pasien. memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi
dilakukan resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan dan
persyaratan disusun bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses monitoring
staf yang kompeten. rujukan pasien selama
proses
 rujukan yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien

2. Kompetensi staf yang Persyaratan

melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang mendampingi
pasien ketika
dirujuk untuk
melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar: RATNA
7.6. Pelaksanaan layanan AFRIYANTI
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
persyaratan standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
Pedoman/panduan Referensi untuk
pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
Proses penyusunan dan Hasil-hasil
penerapan rencana layanan audit klinis
dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan layanan
sesuai dengan panduan/SOP
Proses pelaksanaan layanan
sesuai rencana layanan
5. Layanan yang diberikan Pendokument
kepada pasien asian rencana
didokumentasikan dan
pelaksanaan
layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan dalam
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai rekam medis
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien tentang
pasien. perkembangan
pasien,
perubahanrenc
ana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkapan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahan
rencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consnet pelaksanaan
pasien memperoleh memberikan persetujuan informed
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun i dan bukti
persyaratan standar lain yan
gperlu
disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus Bukti
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/berisiko pelaksanaan
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau tinggi yang biasa pertemuan
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa ditangani untuk
terjadi mengidentifi
kasi kasus-
kasus gawat
darurat dan
berisiko
tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,
SOP penanganan
pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis
berisiko tinggi memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.
SOP penanganan
pasien berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama
kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika
puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan:
infeksi Universal Panduan
Kewaspadaan
Universal

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
 Dokumen Fakta dan analisis
Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Nilai
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi yang harus disusun perlu disiapkan implementas
persyaratan standar i dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP
intravena diarahkan oleh penggunaan dan
kebijakan dan prosedur pemberian obat
yang baku dan/atau cairan
intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena
intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu yang perlu disusun perlu disiapkan implementas
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi i dan bukti
standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang
untuk memantau dan indikator klinis yang
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk
klinis. pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan
terhadap layanan klinis penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang
maupun kualitatif ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
terhadap indikator yang indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur untuk identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan

menangani dan dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi Bukti

pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan identifikasi
keluhan pasien tindak lanjut keluhan,
analisis dan
tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentasi
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan,
pasien/keluarga pasien. keluhan analisis, dan
tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas Fakta dan analisis
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat
layanan kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
SK Kepala
Puskesmas tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam pelayanan.
SOP layanan klinis
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Melakukan integrasi
(keterpaduan) dalam
pelayanan klinis dan
penunjang sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian regulasi perlu disiapkan implementas Fakta dan analisis
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pemberitahu
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan an hak
menolak atau tidak didalamnya memuat pengobatan dan form pasien yang
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak penolakan atau tidak antara lain
atau tidak melanjutkan untuk
melanjutkan pengobatan menolak
pengobatan. SOP atau tidak
tentang penolakan melanjutkan
pasien untuk pegobatan
menolak atau tidak Bukti
melanjutkan pengisian
pengobatan. Dalam form
kebijakan tersebut informasi
juga harus memuat dan form
 informasi tentang penolakan
konsekuensi dan jika
tanggung jawab jika menolak
menolak atau tidak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan

2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak

pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas
tentang konsekuensi dari memberikan informasi
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti

pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pelaksanaan
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan pemberian
tentang tersedianya pengobatan informasi
alternatif pelayanan dan tentang
pengobatan. tersedianya
alternative
pelayanan
dan
pengobatan
Standar: SOLIKIN
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan

lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi dalam
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di rekam medis
prosedur yang jelas Puskesmas tentang
anestesi
local dan
sedasi yang
diberikan
dan proses
monitoringn
ya
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan montioring pelaksanaan
petugas melakukan sedasi monitoring
monitoring status fisiologi status
pasien fisiologi
pasien
selama
pemberian
anestesi
lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan pencatatan
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi dalam
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam rekam medis
medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan
yang akan melakukan melakukan tindakan pada rekam
pembedahan minor pembedahan medis yang
melakukan kajian sebelum membuktika
melaksanakan pembedahan n
pelaksanaan
kajian
sebelum
dilaukan
pembedahan
.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan

yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed
tindakan harus mendapatkan consent consent
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti

dituliskan dalam rekam catatan
medis operasi dan
anestesi
pada rekam
medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga monitoring
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan status
dalam rekam medis monitoring pada fisiologis
waktu pembedahan pasien pada
maupun pemberian saat dan
anestesi atau sedasi sesudah
Check list pembadahan
monitoring status dan anestesi
fisiologis pasien
Standar: NIKMATU
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. L ALIYAH
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakuak Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
i dan bukti
lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis catatan
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban dalam
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan rekam medis
pasien/keluarga pasien dan pendidikan
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyulu
han pada pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
Panduan penyuluhan
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan Bukti
edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. pencatatan
Media pendidikan/ edukasi
penyuluhan pada pasien/kelua
pasien, catatan rga
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada evaluasi
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ terhadap
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada efektivitas
pasien agar mereka dapat rekam medis penyampaia
berperan aktif dalam proses n
layanan dan memahami informasi/ed
konsekuensi layanan yang ukasi pada
diberikan pasien

Standar: SRI
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) WAHYUNI
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada
rawat inap. pasien rawat inap

3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi pilihan

pilihan makanan, maka menu pilihan makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga
keluarga ikut menyediakan menyediakan
makanan bagi pasien. makanan

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Proses penyiapan dan SOP penyiapan
distribusi makanan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Proses penyimpanan SOP penyimpanan
makanan dan bahan makanan makanan dan bahan
makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan
ketepatan waktu distribusi distribusi makanan,
makanan catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen Lain dan Rekam
Elemen Penilaian bukti lain yang perlu implementas
dilakukan
disiapkan i dan bukti
lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi

dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring

asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi
gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan
asuhan gizi dicatat dalam respons
rekam medis pasien
terhadap
asuhan gizi
dalam
rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar: RENI
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) PRIHASTU
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. TI

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementas
i dan bukti
lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Kebijakan

dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa
lanjut tersebut yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak
menetapkan saat yang diteapkan lanjut
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut Bukti
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan umpan balik
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana pasien dari
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan sarana
yang berlaku, dan yang merujuk balik kesehatan
rekomendasi dari sarana lain, dan
kesehatan rujukan yang bukti tindak
merujuk balik. lanjut yang
dicatat
dalam
rekam medis
pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaia
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan n informasi
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak tentang
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan alternative
dilakukan pelayanan
pada pasien
yang
semestinya
dirujuk
tatapi tidak
mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak pemberian
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP informasi
oleh petugas kepada rujukan tentang
pasien/keluarga pasien pada tindak lanjut
saat pemulangan atau jika layanan
dilakukan rujukan ke sarana pada saat
kesehatan yang lain pemulangan
atau rujuak

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti

bahwa informasi yang dengan menanyakan pada bahwa
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang pasien
pasien/keluarga pasien diberikan paham
tentang
informasi
yang
diberikan
(dapat
berupa paraf
 pada form
informasi
yang
disampaikan
)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur evaluasi dan
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian tindak lanjut
informasi tersebut informasi,

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana selama proses
transportasi, petugas disebut pada EP 1 rujukan, antara lain
kompeten yang tranportasi rujukan
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan Catatan
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan dalam rekam
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien medis yang
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih menyatakan
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan informasi
diberi informasi yang sudah
memadai dan diberi diberikan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien-
SOP rujukan pasien yang
perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari pasien/keluarga rujukan persetujuan rujukan
pasien