PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALANG
Jalan Pamekasan 69384
E-mail : puskemastalangbpjs.pmksn@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI KEGIATAN KS ( KELUARGA SEHAT )

Kepada

Yth.Kepala Puskesmas Talang

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Baiturrahmah

Alamat : Desa Lancar

Jabatan : Perawat Ponkesdes Panaguan

Dengan ini mengajukan permohonan pegunduran diri dari petugas KS ( Keluarga Sehat ) dikarenakan
gangguan kesehatan ( menderita penyakit asma ).

Atas perhatian dan kebijaksanaan bapak kami ucapkan terimakasih.

Tanggal, 02 April 2018

Mengetahui
Penanggung jawab KS Pemohon

Sri Hidayati,S.kep.Ners Baiturrahmah

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALANG
Jalan Pamekasan 69384
E-mail : puskemastalangbpjs.pmksn@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI KEGIATAN KS ( KELUARGA SEHAT )

Kepada

Yth.Kepala Puskesmas Talang

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faizah Kurniawati

Alamat : Kelurahan Kowel

Jabatan : Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan pegunduran diri dari petugas KS ( Keluarga Sehat ) dikarenakan
gangguan kesehatan ( menderita penyakit asma ).

Atas perhatian dan kebijaksanaan bapak kami ucapkan terimakasih.

Tanggal, 02 April 2018

Mengetahui
Penanggung jawab KS Pemohon

Sri Hidayati,S.kep.Ners Faizah Kurniawati