Admin Is Trac Ion de Un Sistema de Calidad Hospital Aria

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
MAESTRÍA EN GESTIÓN DE LA CALIDAD
Facultad de Contaduría y Administración,

Coatzacoalcos.
Implantación del Sistema de Gestión de la Calidad en el

Hospital Regional de Coatzacoalcos, Ver.
“Dr. Valentín Gómez Farías”
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

MAESTRA EN GESTIÓN DE LA
CALIDAD
PRESENTA:
Elizabeth Sánchez Martínez
TUTORA:
Maestra: María Luisa Del Carmen Pacheco Sagrero
Coatzacoalcos, Ver. Julio 2006

ÍNDICE
PREELIMINARES
Dedicatorias
Agradecimientos
Introducción......……………………………………………......……………… ……….. 1
CAPITULO I
Fundamentación
1.1 Esbozo del problema............................................................................................... 7
1.2 Marco Teórico......................................................................................................... 8
1.3 Objetivos................................................................................................................. 17
1.3.1 Objetivo General..................................................................................................... 17
1.3.2 Objetivo especifico.................................................................................................. 17
1.3.3 Hipótesis................................................................................................................. 17
1.4 Revisión de Antecedentes...................................................................................... 17
1.4.1 Antiguo Hospital..................................................................................................... 25
1.4.2 Área de influencia.................................................................................................. 25
1.4.3 Directores.............................................................................................................. 27
1.4.4 Ubicación Física.................................................................................................... 28
1.5 Diagnostico Situacional......................................................................................... 29
1.5.1 Área Física............................................................................................................ 29
1.5.2 Basamento............................................................................................................ 30
1.5.3 Planta Baja............................................................................................................ 30
1.5.4 Primer Nivel........................................................................................................... 30
1.5.5 Segundo Nivel....................................................................................................... 30
1.5.6 Recursos Humanos.............................................................................................. 31
1.5.7 Funciones y Actividades....................................................................................... 31
1.5.8 Hospital................................................................................................................. 32
1.5.9 Equipamiento........................................................................................................ 32
1.5.10 Análisis.................................................................................................................. 32
CAPITULO II
2.1 Metodología.......................................................................................................... 33
2.1.2 Aspectos Generales............................................................................................. 33
2.1.3 Diseño Metodológico............................................................................................ 34
2.1.4 Diseño y Análisis Estadístico................................................................................ 35
2.1.5 Resultados............................................................................................................ 35
2.1.6 Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios..................................................... 40
2.1.7 Resultados del Valor Creado para Clientes y Mercados...................................... 43
2.1.8 Resultados del Valor Creado para el Personal..................................................... 45
2.1.9 Resultados del Valor Creado para la Sociedad.................................................... 48
2.1.10 Resultados del Valor Creado para los Directivos................................................. 50
CAPITULO III
3.1 Discusión................................................................................................................ 51
Referencias Bibliográficas.................................................................................... 63
ANEXOS
Glosario de Calidad
Documentos Normativos de la ISO-9001-2000
Manual Del Sistema De Gestión De Calidad Pág. 1 de 47

Manual De Procedimientos Para Procedimientos Pág. 1 de 05
Manual De Revisión Directiva Pág. 1 de 10
Manual De Control De Documentos Pág. 1 de 10
Manual De Control De Registros Pág. 1 de 06
Manual De Auditorias Internas Pág. 1 de 13
Manual De Acciones Correctivas y Preventivas Pág. 1 de 10
Manual De Producto No Conforme Pág. 1 de 06
Manual De Control De Tableros Pág. 1 de 06
Datos de la Autora
Elizabeth Sánchez Martínez, nació el 10 de Octubre de 1960, en Santo Domingo Zanatepec,

Oax., es la segunda de cuatro hermanas y un hermano(+), realizó los estudios de primaria en
su lugar de origen, posteriormente se traslada a Minatitlán, Ver., donde concluye los estudios
de primaria, secundaria y Bachillerato, en la ciudad de México inicia la carrera de medicina en
la Universidad La Salle, donde vivió por tres años, contrae matrimonio y nace su primer hijo,
regresando a vivir a Minatitlán, donde concluye el nivel de licenciatura, graduándose como
Médico Cirujano, realiza su servicio social en el municipio de Soteapan, Ver, donde se queda
a trabajar como directora del centro de salud, dedicándose a la Salud pública y administración
de servicios de salud, actividades que le han permitido desarrollar su sensibilidad y el placer
por las diferentes culturas , música, hábitos y costumbres de la población de los diferentes
municipios donde ha trabajado . toda su trayectoria laboral la ha realizado dentro de la
Secretaría de Salud, donde ha ocupado diferentes cargos como, Directora de Centro de Salud,
supervisora de zona, coordinadora de supervisión y asesoría, epidemióloga del Hospital “Dr.
Valentín Gómez farías”, actualmente desempeña el cargo de Jefa de enseñanza, Investigación
y Capacitación y Líder de Calidad. Estudió la Maestría en Gestión de la calidad en la
universidad Veracruzana.
¿Dónde está el sabio? ¿Dónde está el escriba? ¿Dónde está el disputador de este siglo? ¿No ha enloquecido Dios la sabiduría
del mundo? 1 Cor.1:20
DEDICATORIAS
A Mi Padre Celestial.
Por todas
las bendiciones
que me ha dado
A mis Padres
Por su amor, su enseñanza,
su disciplina, porque gracias a ellos,
soy “yo”
A mis Hermanas
Por su amor
y comprensión
A mis Hijos
Por que gracias a ellos
aprendí a comprender,
a tolerar y a amar..
A la Dra. Minerva Junco González

Por brindarme la oportunidad
de pertenecer a éste hermoso Hospital
A la Dra. Yolanda Jaramillo C.

Por la inspiración que me provoca
su pasión por la gestión de la calidad.
A mi equipo de trabajo:
Porque sin su apoyo, estos documentos
no serían una realidad.
A mis compañeros de trabajo:

a aquellos que voluntaria e involuntariamente
colaboraron en la implantación del
Sistema de Gestión de la Calidad,
en éste Hospital de ensueño.
Introducción
Los motivos para implantar un sistema de gestión de calidad son múltiples. En primer lugar,
ayuda a cumplir la legislación con facilidad, además del cumplimiento de cualquier norma a la
cual la empresa desee suscribirse, como son los códigos de buenas prácticas, las normas
internas de grupo, etc. Una nueva legislación al respecto, referida a la cobertura de salud en el
trabajo y el seguro complementario de trabajo, se ha dado recientemente, y su particularidad es
el ingreso de instituciones privadas para este servicio, lo cual puede tener sus repercusiones
económicas sobre la empresa, ya que en esta norma se habla de responsabilidad económica de
la empresa por incumplimiento de normas, entre otras.
En segundo lugar, ayuda a reducir costos al manejar la calidad y seguridad del cliente como
sistema. Nosotros hemos venido manejando la calidad a través de programas no articulados y
de aplicación independiente que muchas de las veces no han logrado los objetivos deseados.
Este manejo independiente nos ha generado mayores costos por duplicidad o simplemente
porque nuestro programa no era autosostenible y teníamos que invertir recursos
permanentemente para mantenerlo.
En tercer lugar, soporta la creciente presión social. Un ejemplo de esta presión son los
reclamos de los clientes o demandas por insatisfacción o inconformidades.
Por último, el incremento de la conciencia de los inversionistas. Hace tiempo, un amigo que
trabaja en una constructora me comentó: <<Tengo que implantar un sistema de calidad en mi
empresa, porque vamos a trabajar con norteamericanos, y ellos nos exigen esto.>> Esto
refleja, más o menos la situación que se ha venido dando en nuestro país, donde los
inversionistas vienen con la conciencia de que la calidad, seguridad y el medio ambiente
deben mantenerse y cuidarse; y es por ello que muchas veces traen sus propios códigos o
normas ante la falta o carencia de las nacionales. En el Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías”
es necesaria la implantación de un Sistema de gestión de la calidad si aspiramos a ser una
institución competitiva y de clase mundial. Por lo tanto su adopción, ha sido una decisión
estratégica del cuerpo de gobierno (grupo directivo) del hospital. Para ello se ha elaborado el
siguiente plan que está contenido dentro de cada uno de los capítulos de ésta tesis.
1
1. Diagnóstico de la actividad.
2. Diseño y proyección del Sistema de Gestión de la Calidad.
3. Documentación.
4. Implantación.
5. Revisión y evaluación.
6. Certificación y seguimiento.
Desarrollo de las actividades:
1.- Diagnóstico de la actividad

En el hospital “Dr. Valentín Gómez Farías” es necesaria la implantación de un Sistema de
Gestión de la Calidad certificado porque los usuarios lo exigen, les proporciona confianza en
la calidad de la realización del servicio solicitado, aunque no existen competidores certificados
en la región. Por otra parte, los clientes internos que han trabajado y trabajan en éste hospital
también lo exigen. Es bueno aclarar algunos aspectos importantes:
Nuestro Hospital ha sido el de mayor capacidad resolutiva tanto en infraestructura como
técnicamente en la realización de los servicios por muchos años.
Han existido quejas en cuanto a la calidad de los servicios. Esto nos permite la oportunidad
de mejora; proceso que debe quedar consolidado antes de la certificación. Se cuenta con un
personal altamente calificado y de gran experiencia. En etapas anteriores no se había
trabajado en la elaboración de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad,
tampoco se había recibido alguna capacitación.
2.- Diseño y proyección del Sistema de Gestión de la Calidad

Como se ha explicado, actualmente ya empezamos una cultura de calidad y se ha escrito
mucha documentación, alguna ya se encuentra implantada. Se tiene designada a una
representante de la Dirección en el SGC (Sistema de Gestión de la Calidad) y formado un
Grupo Gestor (Auditores Internos) con representantes de todas las áreas, que se deben reunir
semanalmente.
2
Se decidió por la Dirección del Hospital, hacer un nuevo diseño y elaborar documentos que
sirvan para toda la organización en los diferentes Hospitales del país. De esta forma se
planificó la asesoría de un especialista de mayor experiencia en la región, se recibió
capacitación interna y de manera conjunta se elaboró la documentación general.
La documentación técnica se elaboró por el personal del área implicada en la certificación.
Este personal se capacitó internamente.
Se implantó el Sistema de Gestión de la Calidad, se formaron 20 auditores internos de la
Calidad, se realizaron varias auditorias internas con el personal capacitado, y estamos
planeando una auditoría por un grupo externo de otras instituciones mediante el intercambio
de auditores, lo que nos permitiría una evaluación más rigurosa.
3.- Documentación
Se elaboró la siguiente documentación:
Manual de Gestión de la Calidad. (Políticas y Objetivos de la Calidad de la Organización,
Mapa de Procesos).
Procedimientos Obligatorios por la ISO 9001:2000
a) Manual para la Elaboración de Procedimientos
b) Manual de Control de Documentos
c) Control de Registros
d) Revisión por la Gerencia
e) Acciones Correctivas y Preventivas
f) Auditorias Internas
g) Producto no conforme
Procedimientos Específicos (Propios de la operación del Hospital)
Se elaboró un Glosario de términos de la calidad.
Un Manual del sistema de quejas sugerencias y felicitaciones para escuchar la voz de nuestros
clientes (usuarios)
Procedimientos e Instrucciones Técnicas. (Guías Clínicas, Listas de Cotejo)
Instrucción Técnica General
Carpeta con 33 Cartas de Procesos Generales y 609 específicas de cada departamento con 642
Cartas de procesos en total.
3
4.- Implantación.
Se está capacitando a todo el personal, de forma general en conferencias y de manera directa
al personal de las áreas implicadas mediante cursos, seminarios, talleres, conferencias, etc.,
con evaluaciones y certificados para su expediente. El cuerpo de gobierno de dirección
también se capacitó de esta forma.
Cada Departamento, Área, Equipo de la organización implantó la documentación que le
corresponde, es decir Dirección, Subdirección Médica y Administrativa, Anestesiología,
archivo clínico, Medicina Transfusional, Cirugía, Medicina Interna, Consulta Externa
Enfermería, Epidemiología, Farmacia, Ginecoobstetricia, Imagenología, Informática,
Intendencia, Laboratorio Clínico, Conservación y mantenimiento, Nutrición, Anatomía
Patológica, Pediatría, Recursos Financieros, Recursos Humanos, Recursos Materiales,
Ropería, Servicios Generales, Trabajo social,( UCI)Unidad de Cuidados Intensivos Adultos y
Neonatal, Urgencias. Se implantó el Sistema de Gestión de la Calidad en la medida que se
elaboraba la documentación.
5.- Revisión y evaluación.

- Ejecución de varias auditorias internas con el personal de la unidad.
- Auditorias con personal de otras instituciones mediante el intercambio de auditores.
- Revisiones por la dirección a toda la organización.
6.- Certificación y seguimiento.

Se solicitó la certificación de los servicios de salud del Hospital al Consejo de Salubridad
General Oficina Nacional de Normalización, acreditada para estos servicios dentro del país.
El Consejo de Salubridad General, a través de la Comisión para la certificación de
establecimientos de Servicios de salud, revisará la documentación, acorde a los requisitos
establecidos por el Consejo de Salubridad General.
La Oficina Nacional de Normalización revisará toda la documentación acorde con la Norma
ISO 9001:2000. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos.
4
Se recibirá la auditoria por una tercera parte, es decir la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Servicios de salud probablemente dejarán algunos señalamientos, que
deberán ser cumplidos para obtener el certificado.
Se recibirá la auditoría de cierre de forma satisfactoria, que posteriormente será aprobada por
el Consejo de Salubridad General, para la Certificación de los Servicios de salud según la
Normatividad del Consejo en las oficinas de la Secretaría de Innovación y Calidad, de la
Ciudad de México. Que posteriormente será aprobada por el Comité de la Oficina Nacional
de Normalización la Certificación de los Servicios de salud según la Norma ISO 9001:2001
en las oficinas de la Secretaría de Innovación y Calidad, de la Ciudad de México.
En ocasiones, pudiéramos correr el riesgo de pretender que nuestros ya probados controles

de calidad son los mejores y suficientes para asegurar que nuestros servicios cubren todos
los requerimientos y expectativas de nuestros usuarios, o pensar que el mero cumplimiento de
las disposiciones y normas con que la legislación reglamenta nuestro quehacer, es suficiente.
Lo cual, sin duda está bien fundamentado y son estrictos para cubrir cabalmente el cuidado de
la salud de las personas a quienes atendemos. Sin embargo, la continua actualización de las
normas, nos obliga a seguir invirtiendo tiempo, esfuerzos y recursos para superar cualquier
nivel de evaluación, con la meta de establecer un sistema de producción de servicios de salud
con calidad.
En éste sentido, nos hemos apropiado del conocimiento de que la calidad no es un problema
técnico, sino el resultado de la labor de las personas, por lo que solo el trabajo duro y con
ahínco nos podrá asegurar la obtención de nuestra meta y nos guiará por el sendero de la
calidad.
Uno de los primeros pasos que hemos dado para asegurar el cumplimiento de nuestra meta,
fué el hecho de que no solo el cuerpo de gobierno y jefes de servicios de éste Hospital, fueran
permeados con ésta filosofía, sino modificar el entorno laboral, para que todos los
colaboradores hagan suyo éste concepto y lograr que participen en el proyecto de calidad.
5
En éste contexto, hemos emprendido nuevas actividades, tales como la creación de una
Gaceta Informativa, donde daremos a conocer nuestros logros de calidad, en cada uno de
nuestros servicios; camino que nos hemos trazado con el lema y filosofía institucional El
Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías” camino a la excelencia.
La filosofía del Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías” traducida en acciones, objetivos y
metas; ha establecido que a través de la comunicación con los colaboradores, usuarios y
proveedores; daremos avances más concretos hacia la excelencia. Dentro del capítulo I, se
encuentra el esbozo del problema, el marco teórico los objetivos, hipótesis y la revisión de
antecedentes. En el Capítulo II, está la metodología, aspectos generales, diseño metodológico,
diseño estadístico y aspectos técnicos, en el Capítulo III, se encuentran los resultados,
Capitulo IV la discusión. Posteriormente se listan las Referencias Bibliograficas, se muestra
un glosario de términos de la calidad y para finalizar se incluyen los Anexos, que concentran
los documentos normativos de la ISO:9001-2000.
6
CAPITULO I
Fundamentación
1.1 Esbozo del problema

La Sociedad está exigiendo que se mejoren los servicios que brindan las Instituciones de
salud públicas y privadas, así como funcionar con estándares internacionales de calidad.
Para el Estado es una exigencia prioritaria contar con una población sana y optimizar el uso de
los recursos inherentes a la salud, para lo cual se debe implementar un sistema de gestión de la
calidad, que garantice los servicios de salud que ofrecemos en el Hospital “Dr. Valentín
Gómez Farías”, comprendiendo las necesidades y expectativas de los usuarios y que éstas sean
comunicadas a todo el personal, midiendo la satisfacción de los mismos a través de encuestas
que permitan conocer y medir variables como el trato digno, tiempo de espera y atención
médica efectiva.
La implantación de un Sistema de Gestión de la calidad en procesos de producción, sirvió

inicialmente en las grandes empresas, para detectar posibles incumplimientos legales y
darles solución adecuada, antes de que tuviesen trascendencia exterior. En muchos casos, las
mejoras de calidad se consideraban una “obligación”, que implicaba costos elevados, por lo
que solamente se realizaban aquellas que se considerasen imprescindibles para no tener
incumplimientos. No existía por tanto concientización de la orientación al cliente.
La situación actual es radicalmente distinta. Las empresas más importantes ejercen un claro
liderazgo en la aplicación de los modernos criterios de control y optimización de la Calidad y
Seguridad, porque están convencidas de que solo así podrán seguir siendo líderes, fabricando
productos de alta calidad, sin accidentes y optimizando los recursos, con respeto y orientación
al cliente. Para avanzar en esa dirección, no basta con decidir la implantación de un Sistema
de Gestión de la Calidad, como solo una herramienta de ayuda. Hay que seguir un proceso
7
que involucre a toda la empresa. Capacitando a los directivos y trabajadores en Introducción a
los principios y Filosofías de Calidad. Participando en Seminarios y Conferencias inherentes a
la calidad. Llevando a cabo un plan de auto capacitación entre el personal para que realicen
lecturas programadas en materia de calidad. Aprovechando los videos informativos que
existen en el mercado acerca de la calidad y visitando a otras Unidades de Salud Certificadas o
que están instrumentando la Calidad en sus procesos.
Para que así una vez familiarizados con las bases de la Gestión total de Calidad, se pueda:
Analizar el modelo a aplicar en el Hospital, fijar los objetivos de Calidad, llevar a cabo la
planificación inicial, crear el Equipo Directivo de Calidad (Comité), nombrar al RD en el SGC
(Representante de la Dirección en el Sistema de Gestión de la Calidad) comunicar y capacitar
a la representación Sindical. Una vez conformado el equipo de trabajo, surgen las siguientes
interrogantes:
¿La implantación de un Sistema de Gestión de Calidad en el Hospital “Dr. Valentín Gómez
Farías”, permitirá mejorar y garantizar los servicios de salud que la sociedad (usuarios) exige,
mediante la capacitación y el involucramiento de todo su personal?
¿La implantación de un sistema de gestión de calidad en el Hospital “Dr. Valentín Gómez
Farías”, permitirá mejorar y garantizar los servicios de salud que los usuarios exigen?
¿La capacitación y el involucramiento del personal del Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías”,
permitirá mejorar y asegurar los servicios de salud que los usuarios exigen?
¿Cuáles son las ventajas para el Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías” al implantar un sistema
de gestión de la calidad?
¿Qué está haciendo el Hospital “Dr. Valentín Gómez Farías”, para mejorar y garantizar los
servicios de salud que los usuarios exigen?
1.2 Marco teórico:

Es de conocimiento del mundo empresarial que las empresas deben llegar a la Certificación de
un Sistema de la calidad basado en alguna norma, siendo ISO 9001:2000, la norma
Internacional de mayor aceptación. Ya no basta con “hacer creer” que la empresa trabaja bien,
hay que mostrar evidencias. Las empresas que no cumplen con este requisito pierden opciones
de comercializar sus productos o sus servicios, ya que hay otro competidor que si cumple este
requisito. Es por lo tanto un imperativo de mercado lograr una certificación.
8
Esto entonces obliga que la gerencia establezca una decisión estratégica: trabajar para
desarrollar un Sistema de Gestión de la Calidad basado en la Norma ISO 9001:2000.
Pretendiendo explicar brevemente lo que implica esta decisión en términos de cambios es
interesante también comentar los beneficios que derivan de esta decisión.
Bien vale la pena trabajar en un Sistema de Gestión de la Calidad, ya que la empresa
desarrollará un sistema estructurado, ordenado y basado en principios universales de la
administración moderna. Esto lleva a la empresa a reducir sus costos operativos, a generar un
nuevo y competitivo ambiente de trabajo, a poner en práctica dos paradigmas: uno, desarrollar
la permanente satisfacción de los clientes y segundo, dar las bases para hacer realidad la
mejora continua de sus procesos. Son muchos los gerentes que señalan: “ya no es posible
regresar al pasado, ISO 9001:2000 está presente en todas las actividades que desarrollamos”.
El primer paso, es tomar una capacitación para tener un amplio espectro de ideas y de lenguaje
que debe aprender la empresa desde la gerencia hasta el último empleado. Hay que entender y
manejar el significado de términos tales como calidad, mejora continua, modelo PDCA, (Ciclo
de Deming: Planear, Hacer, Checar, Actuar) medición, control de procesos, retroalimentación
del cliente, mejora del sistema, auditoria de calidad, producto no conforme, falla plan de
acción, procedimiento, verificación, validación, revisión, en fin una variedad de ideas que
trabajando en conjunto permiten a la empresa ir modelando la nueva cultura organizacional.
La capacitación permite educar al personal, hacerse menos resistente a los cambios que se
generan al adherir a la norma, a ensamblar los procesos de manera más eficiente, permite
sensibilizar a la organización para crear un sistema gerencial moderno, que sea capaz de
adaptase rápidamente al requerimiento de cliente. Luego se desarrolla un proceso de
documentación del Sistema de Gestión, el cual se lleva a la práctica de modo que el trabajo se
organiza apropiadamente para lograr el estándar definido en cada proceso. La Gerencia, entre
tanto, trabaja con elementos de la planificación estratégica, y deberá estar permanentemente
monitoreando el proceso de implementación del SGC. Los documentos y registros se
organizan, las actividades se planifican, los compromisos asumidos se cumplen. La
organización progresa estructuradamente. Una vez comprendidos estos aspectos: “ya no
podríamos trabajar si no estuviera la ISO, desde que iniciamos esta aventura, la verdad es que
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no queremos volver atrás”... Norma ISO 9001:2000. Sistemas de Gestión de la Calidad-
Requisitos
La Norma ISO 9001:2000 tiene 5 grandes pilares: en primer lugar el Sistema de gestión de la
calidad, en segundo lugar se establece la Responsabilidad de la Dirección; tercero, la Gestión
de los recursos; cuarto, La realización del producto y quinto, se desarrollan las directrices de la
Medición, Análisis y Mejora continua.
El Sistema de Gestión de la Calidad, explica los requisitos generales del Sistema de Calidad,
ya que cada organización construye su propio sistema a la medida. Esto contempla definir los
requerimientos para el control de la documentación y el control de los registros, los cuales
serán más o menos complejos en función del tipo de negocio y tamaño de la empresa.
La Responsabilidad de la Dirección: contempla las responsabilidades de la gerencia, quien

asume el compromiso con la calidad y con la satisfacción del cliente. Define la Política de
calidad y los objetivos de calidad, lo cual es parte de la planificación estratégica que se supone
ha definido o mantiene la empresa. Establece el marco administrativo y niveles de autoridad
que requiere la empresa. También es responsable por el monitoreo del SGC.
http://www.buscarportal.com/articulos/iso_9001_gestion_calidad.html. (2002)
La Gestión de los Recursos, se refiere a la necesidad de definir y establecer los recursos tanto
económicos como financieros, los recursos de personal, los de infraestructura y de ambiente
de trabajo, necesarios para generar productos y servicios de acuerdo al estándar de calidad
definido por la gerencia. El capítulo de la Realización del Producto es uno de los temas más
amplios ya que en el se encuentran los lineamientos para la planificación de la realización del
producto, los aspectos comerciales, la ejecución del producto o prestación del servicio, los
temas de las adquisiciones, el tratamiento del diseño y desarrollo, el manejo del control sobre
los dispositivos de seguimiento y medición que utilice la empresa para medir y alcanzar las
especificaciones del producto o servicio ofrecido. http://www.gerenciasalud.com/art04.html.
(2002)
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Finaliza la normativa con una propuesta sobre la medición, análisis y mejora del sistema de
gestión que se construya. En este apartado, se encuentran las reglas para medir la satisfacción
de clientes, para organizar el subsistema de auditoria, y la aplicación de los métodos de control
para seguimiento de los procesos que permitan demostrar la capacidad para alcanzar los
resultados planificados. En este Capítulo se encuentran los elementos de verificación
(inspección), el manejo de los productos no conformes y las acciones correctivas y preventivas
que deben desarrollarse. En este contexto la mejora del SGC se hace un imperativo, como
motor para lograr mejores estándares de productos o de servicios.
http://www.calidad.org/public/bak_olds/0999523879_juanca.html (2002).
Los recursos para efectuar un proyecto dependerán del tamaño de la empresa y de su

complejidad, sin embargo, el compromiso de la gerencia es determinante, el poner esto como
una meta de empresa es clave. Los efectos que surgen de su aplicación, cruzan no solo la
documentación, sino la cultura de la empresa, la cual en muchos casos hay que remodelar o
redefinir. No importa el tamaño, importa la decisión estratégica que se formula por parte de la
alta gerencia. La selección de o de los asesores también es importante, la experiencia es una
variable clave para lograr el éxito.
http://www.monografias.com/trabajos5/conca/conca.shtml#juran (2002).
En organizaciones grandes, el principal cuello de botella es unificar esta toma de decisión,

para lograr alinear en un solo proyecto y no en parcialidades, que a la larga tornan largo y
tedioso el proceso. Se han tenido experiencias exitosas interdepartamentales, en tiempos
récord de 12 meses intensos de trabajo hasta lograr la certificación y participar para el logro de
los premios de calidad estatal y nacional. Esto demuestra que, aunque sea grande la empresa,
si hay compromiso de la gerencia, un buen direccionamiento permite llegar al éxito de la
certificación del SGC. ISO 9001:2000. Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos
Charles Handy citado por González y Bellino (1995), plantea los tipos de culturas
organizacionales: La cultura organizacional de calidad es el conjunto de normas, hábitos y
valores, que practican los individuos de una organización, y que hacen de esta su forma de
comportamiento. Este término es aplicado en muchas organizaciones empresariales
11
actualmente, y por tanto en los hospitales o cualquier organización de servicios de salud, debe
tenerse en consideración.
Una norma, aplicado a los temas de gestión de calidad, es todo lo que está escrito y aprobado,
que rige a la organización, y que debe ser respetado por todos lo integrantes de ella. Una
norma debe estar escrita detalladamente en los documentos de gestión de calidad: Manual de
organización y funciones, planes de capacitación, planes estratégicos, entre otros.
www.fabiola7.arrakis.es/arjona/letra_v.htm. Fernando Vargas Zúñiga. Aplicación del enfoque
de competencia laboral en la Fábrica Nacional de Papel de Uruguay. Boletín Nº 149
Para José Enebral Fernández, un hábito, para efectos de gestión de calidad es lo que no está
escrito, pero se acepta como norma en una organización. Ejemplo: si en un establecimiento de
salud, no se acostumbra fumar, pero no hay norma escrita que lo prohíba, sabiendo que es
nocivo y que puede ser molesto para algunos pacientes o trabajadores, este hábito de no fumar
es una característica de la cultura organizacional de esta organización.
http://www.degerencia.com/jenebral/. La intuición, en la era del conocimiento y la innovación.
Un valor, es una cualidad que tiene una persona que integra una organización. Ejemplo:
sencillez, alegría, responsabilidad, honradez, puntualidad, etc. Los valores también pueden ser
negativos (algunos teóricos lo llaman antivalores). www.ujat.mx. MCS Caraveo.
Es la percepción individual que tiene cada uno de los integrantes acerca de las características
o cualidades de su organización. Al evaluar el clima organizacional se está valorando parte de
la cultura organizacional, está última es difícil de apreciar por su complejidad. Podría usarse la
red de madurez de Phillip Crosby, para conocer el nivel de calidad en que se encuentra la
organización.
Es muy importante conocer la cultura organizacional para poder:
Detectar problemas dentro de la organización (hospitales o cualquier otro establecimiento

de salud) y luego poder ofrecer solución a estos problemas.
Integrar al personal bajo los objetivos que persigue la organización (dentro de la misión que
tiene esa organización)
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Poder formar equipos multidisciplinarios de trabajo dentro de la organización, que puedan
interrelacionarse entre sí y hacer mejor y más fácil el trabajo.
Satisfacer las necesidades del personal dentro de lo posible, para que se sientan motivados
en su centro de trabajo.
Se puede decir que una cultura organizacional de calidad en un centro de salud:
Tiene orientación a la acción, es decir que todas las acciones que se realicen en un
establecimiento de salud deben ser dinámicas y con procesos de atención ordenados,
para reducir los tiempos de espera en la consulta, hospitalización, etc.
Tiene orientación al cliente, tanto externos (paciente, o familiares interesados en la
salud del paciente), como clientes internos (trabajadores del establecimiento):
satisfacción de sus necesidades. Satisfacer las necesidades de los clientes internos
(trabajadores) es lo más importante en inicio al cambio de la cultura organizacional de
calidad, implica una motivación constante para su trabajo que implica por ejemplo:
trato horizontal de las jefaturas, capacitación, mejoras en el ambiente de trabajo,
recompensas, aumentos de sueldo, etc. Satisfacción de las necesidades de los clientes
externos es lo que se llama marketing.
Tiene productividad a través de su gente, hace las cosas bien desde la primera vez.
Tiene compromiso con los valores positivos. Por ejemplo: honradez, responsabilidad,
puntualidad en la atención, sencillez, capacidad de diálogo, etc.
Tiene conocimiento de sus fortalezas y debilidades.- En un centro de salud, una de las
fortalezas existentes es que los cirujanos de cardiovascular están muy capacitados en
técnicas recientes de intervención; una debilidad es que aún en ese establecimiento no
se cuenta con el personal de enfermería capacitados para ayudar en ese tipo de
intervenciones.
Es aquella organización con el personal necesario, hablar de personal necesario implica
un número determinado de personal acorde al tipo de labor de un centro de salud, por
ejemplo: en inmunizaciones, se requieren únicamente de 2 vacunadores entrenados
para ésta labor, ya que con un estudio previo, de acuerdo al ámbito de su población
atendida, se ha visto indispensable el contrato de 2 vacunadores. Cuando no se
encuentra el número ideal de personas para una actividad, tanto si son pocos o si son
muchos, los resultados no son los que se esperan.
13
Tiene rigidez y flexibilidad, de acuerdo a la dinámica del cambio y sus circunstancias.
Sí de pronto la demanda de atención en el servicio de urgencias se prevé que se
incrementará por las fiestas de fin de año, es necesario dotar de mayor personal en las
guardias hospitalarias de ese hospital. (http://www.avantel.net/~rjaguado/cultura.html)
La norma ISO 9001:2000 tiene dentro de sus requisitos lo siguiente. La organización debe:
a) Identificar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a

través de la organización.
b) Determinar la secuencia e interacción de estos procesos,
c) Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación
como el control de estos procesos sean eficaces,
d) Asegurarse de la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la
operación y el seguimiento de estos procesos.
e) Realizar el seguimiento, la medición y el análisis de estos procesos, e
f) Implementar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora
continua de estos procesos. La organización debe gestionar estos procesos de acuerdo con los
requisitos de esta “Norma Internacional".
Una de las prácticas mas difundidas para cumplir este requisito es hacer un diagrama de
bloques en donde se muestren la secuencia e interacciones e esos procesos o bien en las otras
formas permitidas por los entes certificadores, tales como una ficha de procesos, una matriz,
etc.
Si se pretende lograr más de lo que ISO pide, la alta dirección tiene muchas cosas por hacer.
Para dar sustento a este principio en cuestión, las empresas deben ir más allá de lo requerido y
hacer un cambio de sus paradigmas, siendo el principal el considerar que la única forma de
administrar las empresas es mediante la estructura funcional y piramidal que nos legó Adam
Smith allá por 1776. Aclaramos que no estamos diciendo que una empresa debe cambiar el
organigrama para poder cumplir con ISO, pero lo que si debe cambiar es su forma de ver los
problemas de manera aislada o enfocada a un departamento, haciendo caso omiso de otro de
los principios de ISO, el enfoque a sistemas.
14
Cuando se plantea el tema funcional, generalmente los involucrados en el problema señalan
una serie de inconvenientes que sufren hoy día, por como están concebidas las estructuras,
pero eso es indiferente para ISO y sus principios. Si la empresa tiene problemas, si la
comunicación no es fluida, si hay lentitud en la ejecución de los procesos, si los problemas
verdaderamente no se solucionan con un enfoque al cliente, pues debe cuestionarse la forma
en que ha venido trabajando. Esto no es ISO, es sentido común, más aún sobrevivencia.
Analicemos en perspectiva, cada una de las recomendaciones que nos da la norma ISO
9001:2000
a) La sola identificación de los procesos, no soluciona el problema de la calidad, si existen
barreras interdepartamentales que, permanente obstaculizan su buen desempeño. Una vez que
se aclara como la organización funciona, habrá que eliminar actividades que no agregan valor
o bien juntar las que se encuentran dispersas a lo largo y ancho de toda la organización y que
son motivo de problemas. Las empresas se organizan verticalmente y sus procesos fluyen
horizontalmente, un ejemplo típico que nos mostraba la reingeniería.
b) Una vez determinado la secuencia e interacción de los procesos hay que identificar si la
dualidad de funciones, los obstáculos que existen y el fraccionamiento de los procesos es
fuente de problemas. La lucha de poder entre producción, ventas, mercadeo, etc; los mantiene
permanentemente en desacuerdo, olvidándose que el problema no es a lo interior de la
empresa sino con la competencia y la búsqueda de satisfacción del cliente. Ventas reconoce lo
difícil que es trasladar a producción las necesidades del cliente. El desarrollo de una cultura de
servicio hacia el interior de la empresa es una buena ayuda y este es lo que se conoce como
"Cliente - Proveedor Interno", que algunas empresas nacionales están aplicando, mediante
procesos de negociación, inclusive un insumo al proceso de Seis Sigma que ha legado
Motorola.
c) Para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces,
muchas veces requiere cambio de mando, requiere de un fuerte liderazgo, además no se trata
de tan solo documentar los procesos, sino no hacer válido el principio de mejora continua
(Kaizen), sea ésta incremental o radical, según se necesite. El mejor control es el auto control,
no compartimos el principio de que el personal si se deja solo cometerá errores; cuando está
15
claramente comprobado que el 85% del problema es por diseño del proceso o del producto,
una responsabilidad gerencial.
d) Cuánta cantidad de errores, atrasos, problemas podrían eliminarse tan solo con que los
responsables de los procesos tuvieran la información correcta en el momento preciso que la
necesitan, y no se está hablando de tener el manual de calidad, procedimientos o instrucciones,
se trata de transmitir la voz del cliente, pues a menudo se escucha "a mi nadie me dijo nada".
Otros recursos necesarios son el contar con diseños robustos, asegurando la calidad en el
diseño y no en la inspección, en el control de los procesos y no en el control de la calidad al
final de la línea.
e) Realizar el seguimiento, la medición y el análisis de los procesos, utilizando las técnicas
estadísticas adecuadas, para establecer la capacidad real del proceso que posteriormente
permita controlarlo y mantenerlo con una variabilidad afectada tan solo por causas comunes.
Utilizar histogramas, correlaciones, diseño de experimentos, análisis de Modo y Efectos de
Falla, estudios del Despliegue de la Función de Calidad y entender el uso de las diferentes
gráficas de control; sean estos procesos productivos o administrativos.
f) "Dadme Señor serenidad para aceptar aquellas cosas que no puedo cambiar, valor para
cambiar aquellas cosas que puedo y sabiduría para encontrar la diferencia". Dice una oración
de el Dr. Deming. Si no se entiende el concepto se caerá en errores del tercer tipo, solucionar
el problema equivocado. La respuesta a esta oración son las gráficas de control que permite
distinguir por medio de sus límites cuando un proceso se encuentra afectado por causas
normales que se deben aceptar o bien por causas anormales, que se deben cambiar mediante
el control de la variabilidad medida por medio de la desviación estándar. Muy pocos
reconocen que el enemigo de todo proceso es la variabilidad, y pocos saben como medirla,
menos podrán controlarla y reducirla.
El enfoque de la última versión de ISO, viene a confirmar y a replantear muchas de las

enseñanzas de los verdaderos padres de la calidad y así queda establecido en sus principios,
pero cada uno de ellos debe ser adecuadamente "instrumentalizado" a efecto de que no quede
en el mero campo filosófico de las buenas intenciones, aunque para ellos, además de ganas se
necesiten canas.
16
Lamentablemente en el apartado 8.2.3 de la Norma no queda claro el cumplimiento del
apartado 4.1.c, que recomienda "determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse
de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces", no obstante
algunos certificadores lo plantean dentro de sus requerimientos técnicos.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Evaluar el impacto de la implantación del Sistema de Gestión de la Calidad en el Hospital

regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
1.3.2 Objetivos Específicos
Describir las medidas adoptadas para la implantación del Sistema de Gestión de la Calidad.
Analizar el comportamiento de los usuarios internos y externos.
Identificar la opinión de los usuarios externos respecto a los servicios ofertados.
Identificar la opinión de los usuarios internos sobre las medidas implementadas para la
implantación del sistema de Gestión de la Calidad..
Analizar los indicadores de desempeño y productividad del Hospital.
Analizar los indicadores para evaluar el liderazgo y capacidad gerencial de los directivos y
jefes de servicios.
1.3.3 Hipótesis
La implantación de un sistema de gestión de calidad en el Hospital “ Dr. Valentín Gómez
Farías”, permitirá mejorar y garantizar los servicios de salud que la sociedad (usuarios) exige,
mediante la capacitación y el involucramiento de todo su personal.
1.4 Revisión de antecedentes
Los Drs. Amilcar Ríos Reyes, Edson Valdivia y Laura Ponce (médicos residentes de la
especialidad de Medicina Integral y Gestión en Salud - Universidad Nacional Mayor de San
Marcos), encontraron en enero del año 2000, en el servicio de Ginecología y Obstetricia del
17
Hospital “Dos de Mayo”, de la ciudad de Lima, Perú, problemas en la cultura organizacional
de calidad: fundamentalmente desmotivación debido a múltiples causas: falta de capacitación
continua, salarios inadecuados, falta de comunicación con las jefaturas.
En Brasil, las conclusiones de un trabajo de investigación fueron que los médicos estaban
insatisfechos por la remuneración percibida, y el trabajo monótono y rutinario que
hacían. http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/trabajo/orgr38.htm
La calidad de la atención a la salud la define Donabedian como "el grado en el que los medios
más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud". Además, la
atención a la salud debe considerar la solución de una necesidad mediante un proceso
sistematizado de toma de decisiones cuyo resultado es la modificación de esa necesidad dentro
del ámbito de una organización y de factores socioculturales. En este sentido, medir e
informar el estado de salud de una determinada población es crucial para cualquiera que esté
preocupado por brindar servicios con calidad a la población. Para garantizar la calidad, según
el propio Donabedian, se debe contar con dos elementos inseparables, a saber: el diseño del
sistema y la monitoría del desempeño. www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0036-36342000000400007 -39k
La organización para la atención médica y las acciones sanitarias, han estado estrechamente
relacionadas con los acontecimientos socio-políticos más importantes ocurridos en el país.
Algunos de los cambios organizativos más significativos que se realizaron para el
otorgamiento de los servicios de salud a la población abierta, se encuentran a partir de la
promulgación de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el 5 de febrero de
1917.
En 1926, se crearon en las entidades federativas las Juntas de Beneficencia Pública y las
Delegaciones de Sanidad Federal. El 20 de enero de 1932, se creó la Oficina de Servicios
Coordinados de Salubridad en todos los Estados, para fomentar la coordinación entre los
niveles de gobierno. En 1934, año en que se constituyó la Secretaría de Asistencia Pública, se
estableció la Jefatura de los Servicios Estatales de Salubridad, así como los niveles
jurisdiccional y local.
18
Posteriormente, en 1938 entraron en vigor los Servicios Coordinados de Salud Pública del
Estado de México, cuya estructura orgánica, para 1947, consideraba una jefatura y las
secciones de epidemiología, higiene, asistencia y administrativa, así como jurisdicciones
sanitarias en el nivel aplicativo. www.salud.edomexico.gob.mx/html/article.php?sid=240– 30k
El grado de competitividad al que las empresas se encuentran sometidas en la actualidad, y

más ahora con la globalización de los mercados, hace que se vean obligadas a una mejora
continua y a unas exigencias en cuanto a los productos y servicios que ofrecen a sus clientes,
por lo que necesitan que de modo externo se garantice la calidad de los mismos, que es lo que
se conoce como “Certificación de Empresa” o “Certificación del Producto”. El paso previo
para alcanzar dicha Certificación, es la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad.
La Norma ISO 9001:2000, describe un Sistema de Gestión de la Calidad aplicable

genéricamente a todas las organizaciones, sin importar su tipo, tamaño o su personalidad
jurídica, dando prioridad a los clientes y tratando de ser compatibles con otros sistemas de
gestión empresarial, como el Medioambiental y el de Prevención de Riesgos Laborales.
La Gestión de la Calidad se ha convertido, por tanto, no ya en una alternativa a implantar por
la empresa, sino una exigencia indispensable para la supervivencia de la misma y su posible
competitividad en los mercados actuales.
www.ecaformacion.com/cursos.asp?num=12&seccion=21 - 15k
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tiene como objetivos
fundamentales promover un trato digno y adecuado para los enfermos y sus familiares, así
como brindar en todas las instituciones de salud servicios más efectivos. La Cruzada incluye
procesos permanentes de mejora del desempeño y de transparencia, que permitirán a las
instituciones de salud rendir cuentas claras a todos los mexicanos. Colocar a la calidad como
un valor fundamental de la cultura organizacional de los servicios de salud, en beneficio de la
población; es la meta que se propone alcanzar En materia de salud, el compromiso del
gobierno Federal incluye dos grandes acciones concretas. Por un lado, ofrecer un trato digno
tanto a los usuarios de los servicios de salud, como a sus familiares y; por otro, mejorar
constantemente la calidad técnica de la atención médica.
19
Dentro de los servicios de salud, el trato digno que ofrecerá la Cruzada a los usuarios se
reflejará en:
Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona.

Información completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente o por
quienes lo acompañen.
Amabilidad por parte de los prestadores de servicio.
La Cruzada permitirá que la atención médica sea efectiva, eficiente, ética y segura. Será
efectiva, porque logrará alcanzar los resultados esperados por el usuario de los servicios de
salud; eficiente, porque fomentará el uso óptimo de los recursos de los que se dispone; ética
porque se apegará a los valores universales y segura, porque ofrecerá un servicio que
involucre los menores riesgos posibles.
La visión del sistema es contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de

todos los mexicanos, proporcionar atención integral de alta calidad a la población y protegerla
de gastos excesivos provocados por la atención de sus necesidades de salud.
En este proceso de cambio, la sonrisa es la imagen que reflejará los logros de la Cruzada, cuya
visión contempla que la calidad sea reconocida explícita y fehacientemente como un valor de
la cultura organizacional del sistema de salud y que existan evidencias confiables de mejoras
sustanciales que sean percibidas con satisfacción por los usuarios, por la población en general
y por los prestadores de los servicios. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud deberá enfrentar importantes desafíos. Entre los principales retos que habrá de superar
se encuentran:
La baja calidad, en promedio, de los servicios de salud;

La heterogeneidad del servicio a nivel nacional;
La percepción generalizada de una mala calidad del servicio; y
La información deficiente y poco confiable.
20
En congruencia con los retos que enfrenta el sector, la Cruzada se ha propuesto elevar la
calidad de los servicios de salud y homologarla en niveles aceptables en todo el país, que sean
claramente percibidos por la población.
Para alcanzar este objetivo se han planteado diez líneas fundamentales de acción:
1. Elaboración y difusión de códigos de ética.

2. Educación sobre, para y de calidad.
3. Información para y sobre el usuario y el desempeño.
4. Sistemas de mejora continua.
5. Reconocimiento del desempeño.
6. Estandarización de procesos y monitoreo de resultados.
7. Certificación de individuos y organizaciones.
8. Racionalización regulatoria.
9. Mejoras de alto impacto en los procesos de atención.
10. Impulso a las mejoras en otros ámbitos que influyan en la calidad.
A las instituciones públicas y privadas, la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud les ayudará a elevar la satisfacción de los prestadores de servicios de salud con su
trabajo, arraigar la calidad y la mejora continua en la cultura de las organizaciones, además de
reducir sustancialmente la heterogeneidad en el nivel de calidad entre los diferentes tipos de
servicios de salud, públicos y privados, en todo el territorio nacional.
Por su parte, la población mejorará su percepción sobre la calidad de los servicios de salud con
información verídica, que permita elevar la confianza de la población en el sistema de salud.
Así mismo, se buscará incorporar a la población en la promoción y vigilancia de la calidad de
los servicios de salud. http://www.salud.gob.mx/unidades/dgcs/sala_noticias/campanas/2001-
01-25/cruzada-nacional.htm (2001)
Hoy, en México, el sector salud vislumbra un cambio histórico. La Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud es uno de los ejes de este proceso de transformación.
En un periodo de la historia nacional en el que la democratización es el común denominador

de todas las acciones de gobierno, la salud no podía rezagarse. La democratización de los
21
servicios de salud permitirá que los mexicanos contemos con un sistema más cercano a la
gente, que responda con calidad a sus necesidades y expectativas, que proteja a toda la
población de los gastos médicos excesivos y que permita la participación de la gente en las
decisiones que afectan su salud y que hará posible que los usuarios cuenten con una mayor
libertad para elegir al prestador de servicio. www.e-mexico.gob.mx/res/eMex/eMex_Cruzada_
Nacional_por_la_Calidad_de_los_Servic/12632?idm=es - 2k - 26 May 2006 (2006)
22
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
JURISDICCION SANITARIA XI
ANTECEDENTES
2005
HOSPITAL REGIONAL DE COATZACOALCOS
23
Entrada principal: Av. Juárez
Vista por la Av. Zaragoza
24
1.4.1 ANTIGUO HOSPITAL
1.4.2 AREA DE INFLUENCIA
El Hospital Regional de Coatzacoalcos, "Dr. Valentín Gómez Farias" se encuentra localizado

en la ciudad y puerto de Coatzacoalcos, Ver. Entre las calles, Zaragoza, Bravo, Juárez y
Galeana.
25
ANTECEDENTES
En 1944, el Gobierno Federal inicia la construcción del hospital civil, "Dr. Valentín Gómez
Farias" de Coatzacoalcos, Ver. En las calles de Nicolás Bravo e Ignacio Zaragoza en el primer
cuadro de la ciudad.
En 1947, se terminó de edificar esta obra y se integraron al conjunto, los pabellones

construidos por el H. Ayuntamiento que presidió el Dr. Pedro Patraca.
En 1952, el Hospital fué inaugurado por el entonces Presidente de la Republica Lic. Miguel
Alemán Velasco. En ese mismo año, la Coordinación de Salubridad y Asistencia se traslada a
una parte de este hospital en donde permaneció hasta el año de 1958, fecha en que se
construyó el Centro de Salubridad y Asistencia.
Durante todos estos años, a partir de su creación, diversos factores influyeron en el

desprestigio de este Hospital, que era identificado por la sociedad coatzacoalquense y zona de
influencia como “la antesala de la muerte”, debido al alto índice de defunciones que aquí se
registraban, en virtud de que los pacientes se internaban en etapas terminales de sus
enfermedades, es así como en el intervalo de 1973 a 1993, un ilustre Médico, el Dr. Carlos
Westerman González (+), ocupó la Dirección del Hospital; tiempo en que trabajó
incansablemente por ampliar la construcción, ofrecer una mejor atención a los pacientes y
formar recursos humanos que contribuyeran a satisfacer las demandas de atención de la
población.
Así, durante su administración, el Hospital se convirtió en escuela, donde se formaron

generaciones de especialistas en Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía,
Pediatría y Anestesiología; también el Hospital alberga en 1975, la Escuela de Enfermería,
donde se formaron auxiliares que posteriormente, en su mayoría, concluyeron estudios
profesionales. Cabe mencionar que todos los médicos que obtuvieron su especialidad, tuvieron
reconocimiento estatal y a la fecha, cuentan con validez oficial. Esta actividad del hospital,
concluye al término del encargo del Dr. Carlos Westerman.
26
El 23 de septiembre de 1986, se concede al Hospital personalidad jurídica y patrimonio
propio, otorgándosele el nombre de "Hospital Regional de Coatzacoalcos", declarándose
organismo descentralizado de la Secretaria de Salud, dependiendo en forma directa de un
consejo de administración que efectuaría sesiones ordinarias cuatro veces al año y las
extraordinarias que se requirieran.
En la ciudad de Jalapa de Enríquez, Estado de Veracruz, el 7 de marzo de 1997, contando con

la asistencia de los c.c. Patricio Chirinos Calero, entonces Gobernador del Estado y Juan
Ramón de la Fuente, quien fungía como Secretario de Salud del Gobierno Federal, se
constituyó el organismo descentralizado de Servicios de Salud de Veracruz en el marco del
nuevo federalismo y en cumplimiento del acuerdo nacional para la descentralización y del
acuerdo respectivo, suscritos el 20 de Agosto de 1996 en la Residencia Oficial de los Pinos,
con la presencia del c. Presidente de la República, en ese tiempo, el Dr. Ernesto Zedillo Ponce
de León, quedando anexado a esta descentralización, el Hospital regional de Coatzacoalcos
"Dr. Valentín Gomes Farias".
1.4.3 DIRECTORES
Desde su fundación, el Hospital ha contado con los siguientes directores:
Dr. Martínez (=)

Dr. Benjamín Cámara (=)
Dr. Pedro Patraca (=)
Dr. Juan Rela Cobos (=)
Dr. Ricardo López Pavón (=)
Dr. Pedro Miguel Rosaldo Flores (=)
Dr. Antonio Ramos Madrazo (=)
Dr. Armando Castellanos (=)
Dr. Ignacio Vela Rosaldo (=)
Dr. Vicente Zarate Oliveros (=)
Dr. Marco Antonio Pérez Alvarez
Dr. Carlos Westerman González (=)
27
Dr. Julio César Gómez Bautista
Dr. Gabriel Riande Juárez
Dr. José Luis Bernal González
Dr. Mario Oriani González
Dr. Arturo Espinoza Castilla
Dra. Minerva Junco González (Actual Directora)
1.4.4 Ubicación física

El Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”, está ubicado en el
municipio de Coatzacoalcos, que se encuentra localizado en el Sureste Mexicano, a los 18° 8’
56” de la latitud Norte y 94° 24’ 41” de longitud Oeste con una altura promedio de 14 metros
sobre el nivel del mar.
Es importante señalar que debido a esta localización de la unidad, atiende la demanda de

servicios de la población abierta de esta región y proporciona apoyo como unidad de segundo
nivel.
11 Centros de Salud Urbanos.

56 Centros de Salud Rurales.
13 Equipos de Salud Itinerantes.
Hospitales como:
Uxpanapan
Ixhuatlán del Sureste
Minatitlán
Tonalapan
Oluta
Suchilapan
IMSS solidaradad de Jáltipan
IMSS Solidaridad de Matías Romero, Oaxaca
28
El Hospital Regional de Coatzacoalcos, tiene una población de responsabilidad de 282,589 en
el ámbito municipal y a nivel jurisdiccional una población de 928,592 de los cuales 314,076
(33.83 %) cuentan con Seguridad Social y 614,415 (66.17 %) es de población abierta. Por lo
que proporciona atención médica al 7.72 % a nivel Jurisdiccional (población abierta).
La distribución de la población abierta por grupo de edad es la siguiente: niños menores de 5

años con un 11 %, menores de 15 años con un 31 %; es de hacer notar que casi la mitad de la
población (46%) corresponde a los menores de 25 años. Lo que revela la elevada proporción
de inversiones que se requieren en servicios sociales, por tratarse de una población en su
mayoría de jóvenes, finalmente el grupo de mujeres en edad fértil con un 25%.
El porcentaje de analfabetas en el municipio según el Censo del 2000 entre la población de 12
años y más, fue de: 14.3; el 85.7% restante corresponde a los analfabetas y de éstos el 72.5 %
con instrucción primaria.
Sobre la distribución de la población económicamente activa por rama de actividad, queda de

la siguiente manera: el sector primario se ubicó en el 15%, el sector secundario (industria,
construcción, petróleo, electricidad) con un 75% y solo un 10 % en el terciario, según el Censo
del 2000. En la actualidad este porcentaje se ha modificado debido a la situación económica
por la que atraviesa el país.
Es de notarse que el sector secundario absorbe tanto población de la región, así como de otros
estados (inmigración). Esto obedece a que Coatzacoalcos es un corredor industrial importante
para el país.
1.5 DIAGNOSTICO SITUACIONAL

El Hospital Regional de Coatzacoalcos "Dr. Valentín Gómez Farias" para satisfacer las
demandas de salud de la población abierta de la región cuenta con la siguiente infraestructura.
1.5.1 Área física

Tiene un área de 11,920.34 m2 de construcción, es un Hospital con instalaciones totalmente
nuevas y con equipamiento de tecnología de punta y se encuentra distribuidos en cuatro
niveles:
29
1.5.2 Basamento
Se encuentra el Cuerpo de Gobierno, Patología, Comedor de personal, Auditorio principal,
Inhaloterapia, Oficina de Recursos Humanos, Control de entrada de personal, Almacén,
Ropería, Conmutador, Taller y Jefatura de Mantenimiento y Conservación.
1.5.3 Planta Baja

Se encuentra Consulta Externa con 18 Consultorios, Clínica de displasias, Densitometría,
Masto grafía, Archivo Clínico, Farmacia, Recursos financieros, Caja Principal, Vestíbulo,
Jefatura de Trabajo Social, Oficina del Gestor del Seguro Popular, Laboratorio Clínico,
Imaginología, Urgencias, Toco quirúrgica, Quirófanos y recuperación, Área de cirugía
ambulatoria, terapia intensiva.
1.5.4 Primer Nivel
Se encuentra Neonatología, Pediatría, Pre-escolares, Gineco-obstetricia, dormitorios de

internos de ese nivel, Aula, Jefaturas de Pediatría y Ginecobstetricia, Banco de Leche, Egresos
Hospitalarios, Enseñanza, Clínica del dolor, Banco de Sangre.
1.5.5 Segundo Nivel
Se encuentra: Medicina Interna, Cirugía General, Dormitorios de Internos y médicos

residentes, Aula, Jefatura de Cirugía y Medicina Interna, Jefatura de Enfermería, CENDIS,
Arrea Privada.
30
1.5.6 Recursos humanos
Los recursos humanos con que cuenta la unidad en la actualidad son los que se mencionan: en
total son 581 trabajadores, de los cuales hay:
Médicos Especialistas……….. 66
Médicos Generales………….. 15
Enfermeras auxiliares……….. 89
Enfermeras generales………… 93
Enfermeras especialistas…….. 2
Químicos……………………... 6
Técnicos laboratoristas………. 13
Técnicos radiólogos………….. 6
Técnico histopatólogo……….. 1
Cito tecnólogo………………... 3
Trabajadora social…………… 5
Técnico en trabajo social……. 7
Estadística y archivo clínico…. 7
Dieto logia……………………. 15
Recursos humanos…………… 11
Recursos financieros………… 13
Servicios generales………….. 40
Mantenimiento y conservación. 20
Agentes de información……… 98
Recursos materiales………….. 11
Farmacia……………………... 4
Personal administrativo……… 17
Pasantes en servicio social…... 20
Internos de pregrado…………. 19
Total …………………… 581
1.5.7 Funciones y actividades
Cuenta con las siguientes especialidades:
Medicina interna
Cirugía general
Ginecoobstetricia
Pediatría
Cirugía Pediátrica
Traumatología
Otorrinolaringología
Cirugía reconstructiva
Hematología
Cirugía Maxilofacial
31
Estomatología
Anestesiología
Urología
Oftalmología
Psiquiatría
Neurología
Neurocirugía
Ontología
Cardiología
Dermatología
Clínica del Dolor
Patología
Clínica de Displasias
1.5.8 HOSPITAL
Esta área cuenta con 112 camas censables y 50 no censables. Las camas tienen la siguiente
distribución: 50 Camas no censables Urgencias, UCIA (Unidad de cuidados intensivos
adultos) y UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatal).
Cirugía general 26
Pediatría 26
Medicina Interna 25
Ginecoobstetricia 26
Área Privada 9
1.5.9 EQUIPAMIENTO
(Se anexa listado y distribución: Inventario de la unidad)
1.5.10 ANALISIS.
A pesar de que es un Hospital totalmente nuevo y equipado con tecnología de punta, su

problemática es la siguiente:
Plantilla de Personal Médico y Paramédico en periodo de integración.

Financieros estableció una meta 1,500,000.00 mensuales de cuotas de recuperación, con
el fin de obtener recursos para los gastos de operación del hospital y mantenimiento del
inmueble y equipo
Para ello se cuenta con un inventario de Equipo médico, para mantener en óptimas
condiciones en mantenimiento de los equipos, para garantizar la atención médica de alta
calidad al usuario.
32
CAPITULO II
2.1 Metodología
2.1.2 Aspectos generales
La implantación del Sistema de Gestión de la Calidad se llevó a cabo de la siguiente

manera:Se inició con la satisfacción de las necesidades de los trabajadores, el diálogo con
ellos, y la reflexión conjunta sobre la misión, visión, valores y código de ética del hospital
“Dr. Valentín Gómez Farías”, así como sobre los principios de calidad, que son la orientación
al usuario, liderazgo, desarrollo y participación del recurso humano, administración por
procesos, orientación a sistemas, decisiones en base a hechos, responsabilidad social y
orientación a resultados. Todo aquello que deben hacer todos los trabajadores en el hospital
para satisfacer las necesidades de los pacientes y de sus familiares; estos últimos el fin
supremo de todo centro de salud (atención de calidad hacia los pacientes y sus familiares)
Se continúa con la Difusión de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad que
consiste en:
I. Manual de calidad
II. Identificación de procesos
III. Mapeo de procesos
IV. Procedimientos normativos
V. Control de documentos
VI. Control de registros
VII. Auditorias internas
VIII. Productos, servicios no conformes
IX. Acciones correctivas
X. Acciones preventivas
XI. Procedimientos generales y específicos de trabajo – cartas de procesos
XII. Formatos de control
XIII. Programas
33
2.1.3 Diseño metodológico
Programa de capacitación e impartición de cursos en el hospital:
1. Formación y entrenamiento en calidad al personal del Departamento de Calidad del
Hospital.
2. Curso de Normas de Calidad.
3. Curso de Herramientas estadísticas. (EPQI) Mejora Participativa de la Calidad Basada en
Evidencias.
4. Curso de Formación de Auditores Internos.
5. Curso-taller Cinco Eses. Así como la elaboración del manual de ésta metodología.
6. Otros de acuerdo a la Detección de necesidades de Capacitación previamente acordados
con la Dirección del Hospital, en materia de calidad.
7. Revisión de la lista de verificación sobre estructura procesos y resultados.
Revisión Directiva: Se capacitó al Representante de la Dirección del Sistema de Gestión de la

Calidad, en el proceso de Revisión Directiva, a fin de dar seguimiento formal a través de este
foro de los resultados y avances en la implantación y proceso de certificación del hospital.
Realización de Auditorias Internas: Se integró el Programa de auditorias internas del año en el

Hospital, se planearon las auditorias en cuanto a su alcance (Departamentos-puntos de la
Norma), entrenando desde luego al personal del Hospital en dicho proceso (Cómo auditar el
Sistema de Calidad – Cómo responder las auditorias).
Programa de Acciones Correctivas y Preventivas: Derivado de los resultados de las auditorias
internas, entre otros puntos, se integró, documentó y dará seguimiento a las acciones
correctivas y preventivas.
Sistema de Indicadores de Gestión: Se diseñó de común acuerdo con la Dirección, los
indicadores vitales del Hospital para su inclusión al Sistema de Gestión de la Calidad.
Revisión de los equipos y las instalaciones del hospital: El objetivo de esta revisión, es
asegurar que el hospital cuente con las instalaciones y todos los equipos debidamente
mantenidos y controlados, así como con toda la pirámide documental y registros necesarios
que avalen dicho proceso, para su eficaz y eficiente operación y desde luego su certificación.
34
Con objeto de conocer el grado de satisfacción de los usuarios internos y externos se ha
realizado éste trabajo de investigación de carácter descriptivo, transversal y comparativo.
La población objeto de estudio son los usuarios que han solicitado la atención en algunos de
los servicios durante el 2º Bimestre.
2.1.4 Diseño y análisis estadístico

Se realizó en apego a los criterios del Modelo de Gestión para la Calidad de la Secretaría de
Salud: Usuarios, Liderazgo, Desarrollo y Satisfacción del Personal, Administración y Mejora
de Procesos, Planeación, Información e Impacto Social.
Control estadístico de los servicios para evaluar la satisfacción de los usuarios, tomando las
quejas, sugerencia y felicitaciones de los buzones que se encuentran distribuídos
estratégicamente dentro del Hospital, para atender la voz del cliente. (Ver gráficas anexas)
2.1.5 Resultados
Los resultados se han presentado en gráficos de barra, de pastel y de tendencias para facilitar
su análisis e interpretación.
35
“DR. VALENTIN GOMEZ FARIAS”
CONCENTRADO DE QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES

2006.
QUEJAS
14.8%
SUGERENCIAS
8.0%
FELICITACIONES
77.2%
CONCENTRADO DE QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES
2005
QUEJAS
37%
FELICITACIONES
56%
SUGERENCIAS
7%
Análisis estadístico
1.-El sistema de Quejas, Sugerencias y felicitaciones, se empezó a evaluar a partir de
diciembre del 2005, haciendo el análisis comparativo se puede observar que el número de
quejas se ha reducido de 37% a 14.8%.
Fuente: Buzones de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones.
36
QUEJAS POR SERVICIO 2006
Vigilancia Banco de Sangre

Cirugia
22% 4%
4% Consulta Externa
4%
Enfermeria
4%
Gineco O
8%
Laboratorio
4%
Urgencias Limpieza
26% Pediatria 8%
Rayos X
Trabajo Social Toco Qx 4%
4%
4% 4%
QUEJAS POR SERVICIO 2005
Vigilancia Urgencias
20% 13%
UCI
7%
T Social Consulta Ext

20% 19%
Rayos X Gineco O Cirugia G

7% 7% 7%
El total de quejas del 2005 distribuídas en 8 servicios, en el 2006 se ha extendido a 13, lo que
se considera que es debido a la difusión que se ha hecho para que los usuarios expongan sus
quejas ante un servicio no satisfactorio (producto no conforme), lo que permite la mejora
continua, en el trato recibido, en el tiempo de espera y en la atención médica.
Fuente: Buzones de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones
37
SUGERENCIAS POR SERVICIO 2006
Urgencias
15.4%
Toco Qx
7.7% Caja
7.7%
Terapia Intensiva
7.7%
Consulta Externa
15.4%
Pediatria
23.1% Laboratorio
7.7%
Direccion
7.7%
Gineco O
7.7%
SUGERENCIAS POR SERVICIO 2005
T Social
33%
Urgencias
34%
Caja
33%
El porcentaje de sugerencias en el 2006 es de 8% y en el 2005 de 7%, pero el número de

servicios involucrados es mayor; de manera que se permite la mejora continua en este
aspecto
38
FELICITACIONES POR SERVICIO 2006
Urgencias Vigilancia Admision y Egresos

14% 4% 2%
Traumatologia Banco de Sangre
2% 4%
Cirugia
3%
Consulta Externa
Trabajo Social 1%
10%
Enfermeria
7%
Gineco O
3%
Laboratorio
5%
Limpieza
5%
Medicina Interna
Toco Qx Pediatria 3%
29% 3%
Rayos X
Terapia Intensiva
2%
3%
FELICITACIONES POR SERVICIO 2005
Vigilancia Rayos X
Todos los servicios 9% 4%
9%
Urgencias
35%
Gineco O
17%
Consulta ext. Laboratorio

17% 9%
El porcentaje de felicitaciones es de 56% en el 2005, involucrando a 7 servicios, mientras que

en el 2006 es de 77% con 17 servicios.
39
2.1.6 EVALUACION DE LA SATISFACCION DE LOS USUARIOS
EVALUACION INDICA
Marzo –Abril 2006 (2do. Bimestre)
TRATO DIGNO
Indice Porcentaje
TRATO DIGNO EN SEGUNDO NIVEL URGENCIAS 98.305 Anual
TRATO DIGNO EN SEGUNDO NIVEL URGENCIAS 98.656 Bim. 1
TRATO DIGNO EN SEGUNDO NIVEL URGENCIAS 97.866 Bim. 2
TRATO DIGNO
SATISFACCION POR LA OPORTUNIDAD DE LA ATENCION
Indicador Porcentaje
Satisfacción por la oportunidad en la atención 96.667 Anual
Satisfacción por la oportunidad en la atención 98 Bim. 1
Satisfacción por la oportunidad en la atención 95 Bim. 2
TRATO DIGNO
SATISFACCION POR LA INFORMACION PROPORCIONADA POR EL MEDICO
Satisfacción por la información proporcionada por el
99.011 Anual
médico
Satisfacción por la información proporcionada por el Bim.
98.68
médico 1
Satisfacción por la información proporcionada por el Bim.
99.425
médico 2
TRATO DIGNO
SATISFACCION POR EL TRATO RECIBIDO
Satisfacción por el trato recibido 98.333 Anual
Satisfacción por el trato recibido 99 Bim. 1
Satisfacción por el trato recibido 97.5 Bim. 2
40
ORGANIZACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Indice Porcentaje
ORGANIZACIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS 92.291 Anual
ORGANIZACIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS 93.4 Bim. 1
ORGANIZACIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS 90.886 Bim. 2
ORGANIZACIÓN EN SERV. DE URGENCIAS
TIEMPODE ESPERA
Tiempo de espera en urgencias 100 Anual
Tiempo de espera en urgencias 100 Bim. 1
Tiempo de espera en urgencias 100 Bim. 2
ORGANIZACIÓN EN SERV. DE URGENCIAS
% DE USUARIOS QUE ESPERAN TIEMPO ESTÁNDAR PARA RECIBIR

ATENCION
Porcentaje de Usuarios que esperan tiempo estándar
87.151 Anual
para recibir atención
Porcentaje de Usuarios que esperan tiempo estándar Bim.
89
para recibir atención 1
Porcentaje de Usuarios que esperan tiempo estándar Bim.
84.81
para recibir atención 2
41
ATENCION MÉDICA EFECTIVA
DIFERIMIENTO QUIRURGICO
Diferimiento Quirúrgico en cirugía general 80 Anual
Diferimiento Quirúrgico en cirugía general 70 Bim. 1
Diferimiento Quirúrgico en cirugía general 90 Bim. 2
TASA DE CESAREAS
Tasa de Cesáreas 43.15 Anual
Tasa de Cesáreas 43.15 Bim. 1
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Tasa de infecciones nosocomiales 0.741 Anual
Tasa de infecciones nosocomiales 0.741 Bim. 1
42
2.1.7 Resultados de Valor Creado para Clientes y Mercados
La población de la consulta externa se distribuye de la siguiente forma
GRUPO DE EDAD
AÑOS 10- 15- 20- 30- 50- 65 y
<1 1 2-4 5-9 TOTAL
14 19 29 49 64 mas
2005 823 486 1,176 1,716 1,503 2,026 5,106 9,764 4,261 2,592 29,453
2004 501 230 714 838 731 1,325 3,409 6,819 2,166 1,509 18,242
2003 471 260 874 990 933 1,274 4,081 8,254 2,365 1,551 21,053
La consulta ha aumentado en el último año por la oferta de más especialidades motivado por
contar con nuevo edificio y equipo médico de vanguardia. Se puede apreciar que los grupos de
edad que más demandan consulta son de 20 a 49 años.
CONSULTAS POR GRUPO DE EDAD % DE MUJERES vs HOMBRES
100
12000 76.5
2003 74.1
10000 80
CONSULTAS
2004 63.4
8000 60
2005 36.6
6000 %
40 23.5 25.9
4000
2000 20
0 0
2003 2004 2005
65 y mas
02-Abr
05-Sep
<1
Oct-14
15-19
20-29
30-49
50-64
AÑOS
HOMBRES MUJERES
GRUPO DE EDAD
La población femenina es la que más demanda los servicios de consulta externa aunque en el
último año el porcentaje de varones se ha incrementado en un 10.7% en relación con el año
anterior.
Fuente: Programa Operativo Anual
43
% CONSULTA ESP. 1 VEZ vs SUB
CONSULTA ESPECIALIZADA
30000 26551 100
OTORGADAS
17369 15775 80 51.1 49.9

20000 61.9
60
%
40
10000 48.9 50.1
20 38.1
0 0
2003 2004 2005 2003 2004 2005
AÑOS AÑOS
1 VEZ SUB
Con la oferta de más especialidades se incrementa en un 68.3% la consulta de especialidad con

relación año 2004, ya que es un Hospital de Referencia en la Región Sur del estado de
Veracruz. La especialidad se nota resolutiva al estar de un 50.1% a 49.9% la subsecuencia de
la demanda de consulta en el 2005.
PACIENTES EGRESADOS % DE OCUPACION

7789
8000 6588 6377
74.88
6000 2005
EGRESOS
4000
61.92
AÑOS
2004
2000
71.05
0 2003
2003 2004 2005
AÑOS 0 20 40 60 80
La atención de pacientes que han requerido del servicio de hospitalización ha incrementado en

un 22.14% con respecto al 2004; dando lugar también al incremento del porcentaje de
ocupación. En el año 2004, el decremento de egresos y % de ocupación con relación al año
2003, se debe a la transición del edificio antiguo a las nuevas instalaciones.
Fuente: Programa Operativo Anual
44
2.1.8 Resultados de Valor Creado para el Personal
El número de cursos de capacitación se incrementó un 24% lo que nos permite ampliar la

cobertura en el desarrollo humano.
60 60
50
40
30 26
23
20
10
0
2003 2004 2005
Fuente: Programa Operativo Anual de Enseñanza, Investigación y Capacitación
45
La plantilla del Hospital se ha incrementado notablemente.
Analísis de Incremento de Personal
160
141
140
120 108
99
100 88 90 86
95
8784
79
80 72
60 52
47
56
38
40
19
20 1114 9 8 8 8
4 4
0
2003 2004 2005
Fuente: Plantilla del Hospital Dr. Valentín Gómez Farias
46
CUADRO COMPARATIVO DE INFRAESTRUCTURA DEL PERIODO 2003-2005
115
110
Camas
105
100 Censables
95
90
85
80
75
70
Camas No
65
60 Censables
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005
El número de camas censables se incrementó en un 23% y las camas no censables en

un 80%.
Fuente: RENIS (Registro Nacional de Infraestructura en Salud)
47
2.1.9 Resultados de Valor Creado para la Sociedad
CUADRO COMPARATIVO DE INFRAESTRUCTURA DEL PERIODO 2003-2005

31 sala de quirofano
30
29
28
27 sala de expulsión
26
25
24
23 sala de rayos x
22
21
20
19 sala de tomografias
18
17
16
15 sala de densitometria
14
13
12
11 sala de mastografia
10
9
8
7 sala t. intensiva
6
5
4
3 consultorio de
2 especialidades
1
0
AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005 planta de trat. De aguas
residuales
La infraestructura ha mejorado notablemente lo que ha permitido ofrecer una mejor

cobertura de los servicios así como la satisfacción total de los usuarios internos y externos por
el confort y seguridad.
Fuente: RENIS (Registro Nacional de Infraestructura en Salud)
48
El número de estudios de auxiliares diagnósticos se ha incrementado, beneficiando a los
usuarios.
ESTUDIOS GABINETE
17977
20000
18000
11348
16000
14000
12000
10000
6359
8000
3808
4228
6000
2997
2204
1980
4000
950
885
2000
182
236
77
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2003 2004 2005
RAYOS X ULTRASONIDOS
ANAT. PATOLOGICA TOCOCARDIOGRAFO
T. AXIAL COMPUTARIZADA ELECTROCARDIOGRAMAS
ELECTROENCEFALOGRAMAS MASTROGRAFO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
380,812
400,000 253,279 273,206

300,000
ESTUD.
200,000
100,000
0
2003 2004 2005
AÑOS
Fuente: Sistema de Información en Salud
49
2.1.10 Resultados de Valor Creado para los Directivos
Los resultados en cuanto a productividad se refleja en las siguientes gráficas.

CIRUGIAS POR DIA
PROMEDIO DIAS ESTANCIA
14.28
3.87 11.42
4 15 11.14
3.68
3.53
CIRUGIAS .
3.8
PROM.
10
NO. DE
3.6
3.4 5
3.2
0
2003 2004 2005
2003 2004 2005
AÑOS AÑOS
También se puede notar el aumento del promedio, días estancia por paciente en el último año.
Otro indicador que también se ve afectado, son las cirugías por día aumentado 2 diarias con
respecto al año 2004.
MOTIVO DE ATENCION DE LA URGENCIA

ATENCION DE URGENCIAS
25
2005 6 56 13
16953 16405
17000
15843 5
ATENCIONES
16500 2004 20 49 26
No. DE
16000
2003 4 20 46 30
15500
0 20 40 60 80 100
%
15000
2003 2004 2005 AÑOS
ACC. ENV.Y VIOL
AÑOS U. CALIF.
U. NO CALIF.
T. PARTO
La atención en urgencias decrementó en un 3.2% en relación al 2004; sin embargo los

accidentes, envenenamientos y violencias aumento el 1% con respecto al año anterior, a su vez
las atenciones por trabajo de parto disminuye al ser captadas directamente por el módulo
mater. No obstante la urgencia no calificada sigue mermando el lugar para las urgencias
verdaderas, mismas que han incrementado en un 5%.
Motivo de la atención de la urgencia:
ACC.ENV. Y VIOL.: accidentes, envenenamiento y violencias.
U.CALIF.: urgencia calificada
U.NO CALIF.: urgencia no calificada
T.PARTO.: trbajo de parto.
Fuente: Sistema de Información en Salud.
50
CAPITULO III
3.1 Discusión
Los resultados de las encuestas de trato digno, tiempo de espera y atención a quejas,
sugerencias y felicitaciones se emiten en forma semanal y mensual a cada departamento, para
que conozcan el porcentaje de población satisfecha e insatisfecha, lo que nos permite la
oportunidad de mejora, a menos que la queja requiera atención inmediata, se realiza de
manera personalizada para su resolución también inmediata.
Mediante la evaluación mensual de nuestros sistemas de información, el cuerpo de gobierno
del Hospital toma las decisiones necesarias, para brindar un mejor servicio en cada una de
nuestras especialidades, así como en cada uno de los auxiliares de diagnósticos con que
contamos, a un menor costo que en cualquier mercado, y de óptima calidad, cubriendo las
expectativas de nuestros clientes. A través de nuestro sistema de referencias y
contrarreferencias, así como los convenios con otras instituciones de mayor capacidad
resolutiva, podemos ofrecer a los usuarios la atención especializada o estudios que requieren
lo que nos permite la retención de nuestros pacientes. Por medio de carteles colocados en los
tableros de información al público, trípticos e información verbal a nuestros beneficiarios se
da a conocer las mejoras en cada uno de nuestros servicios. Obteniendo la satisfacción e
incremento en la productividad. Ofrecemos información y asesoría de manera personalizada a
cada uno de nuestros usuarios sobre el control y manejo de su patología.
Nuestro sistema de quejas, sugerencias y felicitaciones nos permite resolver en forma

oportuna y personalizada los requerimientos de nuestros usuarios, garantizando nuestro
compromiso, manifestado en nuestra misión, valores y política de calidad.
En nuestro Hospital el total compromiso de la Dirección y un liderazgo activo de todo el
equipo directivo, permite la participación de todos los miembros de la organización y fomento
del trabajo en equipo hacia el logro de las metas declaradas en nuestro Programa Operativo
Anual y mediante, el análisis de los resultados obtenidos a través de los antecedentes se realiza
la programación financiera acorde a las metas establecidas.
En esta institución se practica con el ejemplo, tanto la dirección como los jefes de servicios se
involucran en los procesos clave de la organización, superando las barreras departamentales y
51
estructurales. Proporcionando empoderamiento para la toma de decisiones basada en
evidencias, mediante el dominio de la información a través de datos y hechos objetivos de
nuestros indicadores para aumentar el porcentaje de satisfacción de nuestros usuarios.
Se ha establecido una planeación estratégica donde el grupo directivo efectúa los análisis
correspondientes a través de la técnica de consenso, para determinar las fortalezas que como
organización internamente tenemos, reconociendo nuestras debilidades que hemos establecido
como los indicadores para mejorar; además identificamos las oportunidades que nos brinda el
entorno y las amenazas a que como organización estamos expuestos.
Analizamos y actualizamos nuestra misión y visión, determinando en conjunto nuestros

objetivos estratégicos, los cuales a través de proyectos y programas de trabajo, estamos dando
seguimiento. Hemos definido nuestro valores y nuestra política de calidad centradas en la
satisfacción del cliente interno como externo.
Anualmente se realiza la DNC (Detección de Necesidades de Capacitación), a través de la
cual identificamos al personal que requiere adiestramiento en cada uno de los nuestros
servicios; las capacitaciones están basadas en la normatividad establecida por los servicios de
salud.
Se realiza la evaluación a la calidad de desempeño en toda la organización mediante el comité

de Enseñanza, Capacitación y Ética y el comité local de estímulos de desempeños, se evalúa
los resultados mediante indicadores ya establecidos.
La cultura organizacional en nuestro hospital, consiste en un sistema de valores y creencias

compartidas, que permite la interacción de todo el personal, fomentando el trabajo en equipo
y la comunicación. La alta dirección se mantiene en estrecho contacto, visitando y dialogando
con el personal operativo a fin de que se cumpla con la misión, visión, valores y política de
calidad. A través de la distribución de gafetes, trípticos y carteles colocados en los tableros de
información al público, así como en lugares estratégicos de la organización. Se realiza
capacitación a todo el personal, para que se apropie de los objetivos, valores, misión, visión y
política de calidad del hospital. Y desde luego los departamentos de recursos humanos y
52
calidad fomentan y apoyan la cultura organizacional a seguir, y dentro de cada área de trabajo
el líder, promueve, fomenta y da seguimiento a la filosofía de la organización. Induciendo al
personal a sentir que las metas, objetivos y creencias de la organización también son suyos,
además de desarrollar el sentido de compromiso e identificación del mismo con su área de
trabajo. La cobertura en cuanto al conocimiento de la cultura organizacional se evalúa a través
de encuestas aplicadas al personal.
Estamos comprometidos a apoyar el desarrollo de una mejor calidad de vida para nuestros
usuarios, ésto a través de la especialidad de psiquiatría, departamento de psicología, el Centro
de Capacitación Ambulatoria para Atención de Sida y otras Infecciones de Transmisión
Sexual (CAPASITS), donde integramos grupos de autoayuda. La clínica de displasias en
coordinación con el Departamento de Patología y la Jurisdicción Sanitaria No XI, realizan
detecciones oportunas del cáncer cervicouterino, ofreciendo una mejor calidad de vida.
Buscamos balancear nuestras responsabilidades con diferentes instituciones y dependencias,

como son el DIF (Desarrollo Integral de la Familia), Club Rotario, Shuncu Shi Beu A.C., y
Operación Kidness, promoviendo las jornadas quirúrgicas de labio y paladar hendido, así
como las jornadas quirúrgicas de cataratas, desarrollando programas clave que ayuden a
cubrir las necesidades sociales de nuestras comunidades, a la vez que se promueven el
autocuidado a la salud y un estilo de vida.
Además del sistema de quejas, sugerencias y felicitaciones, contamos con el aval ciudadano,
aval de la contraloría ciudadana y nuestra gaceta informativa a través de los cuales recibimos
sugerencias para la mejora continua de nuestro servicios.
Contamos con un modelo de planeación estratégica, el cual es conocido por los 29

departamentos de la estructura organizacional y contiene las funciones y habilidades
directivas, así como el análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas)
para evaluar nuestro entorno interno y externo; y los objetivos estratégicos a través de los
cuales elaboramos nuestros proyectos y programas, así como sus indicadores. Y de este modo
53
conocer las necesidades y expectativas de nuestros usuarios para proporcionar la satisfacción
necesaria, cumpliendo nuestras metas establecidas.
Nuestra planeación operativa, la realizamos considerando a la población usuaria en datos

estadísticos obtenidos de las atenciones en cada uno de nuestros servicios en los años
anteriores, de esta información se elabora el programa operativo anual (POA), cuyo objetivos
primordiales es la satisfacción de nuestros usuarios, realizando una evaluación mensual,
obtenida de nuestro sistema de información en salud, el cual contiene cada una de las
actividades realizadas en cada servicio.
El cuerpo de gobierno y los comités involucrados realizan reuniones mensuales para a través
de estos resultados tomar las decisiones pertinentes y establecer la mejora continua de
nuestros procesos en beneficios de nuestros usuarios.
La filosofía corporativa se centra en gestionar la información, el talento y el conocimiento del

recurso humano que lo constituye, la inteligencia emocional, la tecnología, la investigación,
las mejoras en los procesos de nuestros servicios, las relaciones con los usuarios, sus
familiares y proveedores; y en definitiva con todo aquello que rodea a la institución y le
permite funcionar armónicamente haciendo empatía para obtener la confianza y las buenas
relaciones.
En este Hospital evaluamos la atención a nuestros usuarios, mediante registros primarios

oficiales en cada servicio, que una vez procesados nos permite obtener el sistema de
información en salud, conociendo de este modo el alcance del programa operativo anual y la
productividad en cada uno de los servicios, a través del Sistema Único de Información
Vigilancia Epidemiológica evaluamos la morbilidad de nuestros usuarios, que requieran una
vigilancia epidemiológica y mediante las encuestas de trato digno y tiempo de espera,
evaluamos la satisfacción de nuestros usuarios, toda esta información es analizada por el
cuerpo de gobierno y comités, quienes toman la decisión para hacer las gestiones necesarias y
ofrecer la accesibilidad del usuario a los servicios incrementando la productividad.
54
Los procesos clave del Hospital son: Atención Médica de urgencias, Consulta de Especialidad
(consulta externa), Hospitalización y Capacitación, contamos con 529 cartas de los procesos
distribuidas en cada departamento, de las cuales 33 corresponden a procesos generales, lo que
permite que el personal de cada departamento identifique con facilidad sus procesos y
actividades de manera sistemática y estandarizada, así como la interrelación
interdepartamental. Cada departamento se asegura que sus cartas de procesos estén
actualizadas, y muestre el sello de copia controlada o documento obsoleto. En los
departamentos que así se requiere contamos con las bitácoras de mantenimiento preventivo
para cada uno de nuestros equipos e instrumentos de medición, mediante reuniones mensuales
se hace el análisis del desempeño tanto del personal como del equipo.
Nuestros procesos de apoyo están conformados por la subdirección administrativa,

departamentos de: Recursos Humanos, Recursos Financieros, Servicios Generales y
Conservación y Mantenimiento, a su vez cada área cuenta con sus cartas de procesos, (113)
que de igual manera que en los procesos claves, les permite identificar sus actividades de
manera sistemática y estandarizada, reduciendo la variabilidad. A través de los procesos de
apoyo aseguramos los materiales e insumos que se requiere para el funcionamiento adecuado
de los servicios y satisfacer las necesidades de los usuarios.
El personal de cada departamento es responsable de realizar el registro adecuado del consumo

y abasto de los insumos necesarios para la realización de sus actividades, que una vez
procesados a través de nuestro sistema de información se realiza el análisis para la solicitud de
los requerimientos y de este modo asegurar el abasto de los insumos; para ello contamos con
un catálogo actualizado de proveedores confiables para el surtimiento de material de curación,
medicamentos, material radiológico, de laboratorio, formatearía impresa, productos de
limpieza, de oficina y cómputo y de servicios generales.
Los Hospitales de tercer nivel nos proveen de atención especializada para nuestros usuarios,
mediante el sistema de referencia y contrarreferencia siguiendo un procedimiento oficial
establecido por los servicios de salud.
55
Contamos con un programa y manual de procedimientos para la recolección y tratamiento para
el confinamiento de los Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI), así como un
contrato en una empresa recolectora autorizada para su traslado y disposición final.
En nuestro Hospital tenemos el departamento de conservación y mantenimiento quien

mediante procedimientos oficiales establecidos, asesora y recomienda las soluciones para la
descarga de las aguas residuales, así como una planta de tratamiento de aguas residuales que
se generan en todo el hospital.
El departamento de servicios generales se encarga de vigilar el mantenimiento y conservación

del hospital para su óptimo funcionamiento en cada una de sus áreas, así como el
mantenimiento de los vehículos oficiales y su verificación. Además contamos con el comité
mixto de seguridad e Higiene y el comité de atención médica para casos de desastre
(protección civil).
En el Hospital contamos con el Comité de Seguridad y Atención Médica en casos de Desastre
es el responsable de planear las acciones a desarrollar para el óptimo funcionamiento de la
unidad hospitalaria y responder a la comunidad ante un estado de contingencia propiciado por
un desastre natural o accidente ocurrido dentro del área de responsabilidad, de apoyo a otra
unidad dañada e incluso una situación interna dentro de la unidad, que esté condicionando un
fenómeno que pueda rebasar su capacidad habitual de atención.
El Comité debe identificar los factores de riesgo en el área de influencia, vigilar las
condiciones de seguridad de las áreas de trabajo, e implementar los planes de contingencia
para enfrentar situaciones de desastre, organizando la atención médica oportuna y aplicando
las medidas necesarias para mitigar los daños a la salud de la población.
Dentro del Plan de Contingencias, debe señalarse claramente la coordinación de actividades

que se desarrollen antes, durante y después de la contingencia, tanto en la comunidad, como
con otros grupos o Comités de Protección Civil.
56
Además del Comité Mixto de Seguridad e Higiene, donde están los representantes de los
trabajadores y la dirección de la organización o sus representantes. Es el órgano donde se
desarrolla la colaboración y cooperación de los trabajadores en esta materia. Se encarga de la
Vigilancia y control del cumplimiento de la normativa sobre prevención de riesgos laborales.
Asesora e informa a la dirección y a los trabajadores sobre la manera más efectiva de cumplir
las disposiciones cuya vigilancia tiene encomendada. Elabora los reportes solicitados por los
servicios médicos sobre demandas relativas a accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales. Informa a la autoridad laboral sobre los accidentes de trabajo graves, muy
graves, o mortales, y en aquellos otros supuestos en que se considere necesario éste informe, y
cuando la autoridad laboral en relación a enfermedades profesionales lo solicite. Éste comité,
comprueba y favorece el cumplimiento de las obligaciones asumidas por los servicios de
prevención establecidos en la institución.
La interacción y participación de la dirección en cada uno de los procesos clave y de apoyo

son una oportunidad para la mejora y favorecen el compromiso con los colaboradores. En
primer lugar, el personal identifica un propósito común generando, compartiendo y analizando
información que les permite establecer prioridades y desarrollar estrategias. Además crean
nuevas maneras de hacer las cosas con el fin de lograr los objetivos comunes mediante la
capacitación y la inducción al puesto con nuestras cartas de proceso y el manual de
organización y funciones de cada departamento. Así como la capacitación programada a través
del DNC (detección de necesidades de capacitación de cada servicio). Es aquí donde el
recurso humano llega a darse cuenta de cómo cada uno de ellos, en forma individual o
colectiva, deben cambiar su conducta para que las prioridades puedan ser atendidas
apropiadamente en beneficio de nuestros usuarios. Esta mayor pertenencia ayuda a seguir
participando en los proyectos y programas especialmente cuando se presentan obstáculos.
En este Hospital contamos con los Manuales de Organización y Funciones, manuales de

procedimientos y las cartas de procesos en cada departamento, lo que permite que el personal
de cada área conozca sus actividades, funciones, responsabilidades, la comunicación
interpersonal e interdepartamental y líneas de autoridad. Se realiza la capacitación continua
mediante el programa de capacitación anual, previa a la detección de necesidades de
57
capacitación por cada uno de los departamentos. Los servicios de salud al cual pertenece este
Hospital cuenta con programas de estímulos y recompensas ya establecidos como son: el
premio por antigüedad en el trabajo y la mención honorífica. Estímulo a la puntualidad y
asistencia, estímulo a la calidad del desempeño, estímulo por el día de las madres, día del
trabajador, de la secretaría de salud, reconocimiento al personal del área médica y paramédica,
trabajo social y odontología. Así como el reconocimiento por su desempeño en actividades
relevantes, todo esto contribuye identificar un propósito común.
En el Departamento de enseñanza, investigación y capacitación del Hospital contamos con un

programa anual de capacitación continua para todo el personal, mismo que fue realizado
mediante la detección de necesidades de capacitación por cada departamento, lo que permite el
desarrollo del conocimiento habilidades y destrezas del recurso humano considerando el
aspecto interpersonal y técnico, haciendo una pre y post evaluación que nos permita conocer
la tendencia, para incrementar la satisfacción del usuario interno y como consecuencia del
externo.
Dentro de las funciones del departamento de Recursos humanos de este Hospital se

contemplan dos períodos vacacionales para el personal de base, contrato y becario, el
departamento de epidemiología aplica la inmunización a todo el personal, fomenta las
medidas preventivas y realiza las detecciones sobre enfermedades crónico degenerativas, así
como los tratamientos profilácticos en caso necesario. Se cuenta con un sistema de aire
acondicionado integral que permite a todo el personal realizar sus actividades de manera
confortable, a través de las sesiones generales programadas se proporciona información sobre
el manejo adecuado del estrés, valores personales e integración de la familia.
A través del sistema de voceo se hacen las felicitaciones al personal por su cumpleaños
además de la convivencia en el comedor de la institución. Además de las prestaciones. Trato
digno, ambiente laboral armónico, así como seguridad personal y en las instalaciones.
En nuestro Hospital contamos con varios sistemas de información que nos permiten evaluar
nuestros indicadores, a través de los cuales medimos el alcance de nuestras metas declaradas
58
en el POA (programa operativo anual) y así tomar las decisiones oportunas y establecer las
medidas correctivas y preventivas en cada uno de nuestros procesos.
Mediante el SIS (Sistema de Información en Salud) evaluamos mensualmente el avance de

nuestras metas programadas en cada uno de nuestros servicios, esta información es enviada a
cada departamento para que a su vez sea analizada por el jefe del servicio y el personal a su
cargo, también es enviada a la Jurisdicción Sanitaria No XI y a nivel estatal. El reporte sobre
las encuestas de trato digno, tiempo de espera y atención médica, se envía en forma bimestral
a la Jurisdicción Sanitaria No XI para su captura en el sistema INDICA de la cruzada nacional
por la calidad de los servicios de salud. Los indicadores de Enfermería son capturados en el
sistema INDICA por el Departamento de calidad y posteriormente enviados al nivel estatal y
nacional. A través de la página de la cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud
podemos compararnos con otras unidades de igual, mayor y menor capacidad técnica. Otros
sistemas de información con que contamos son: El SAEH “Sistema Automatizado de Egresos
Hospitalarios”, SIS-L “Sistema de Información en Salud de lesiones para usuarios atendidos
por accidentes envenenamientos y violencias”, los cuales generan reportes para ser integrados
en el SIS general; el SUIVE, (sistema único de vigilancia epidemiológica), RHOVE (Red
hospitalaria de vigilancia epidemiológica), El WINSIG nos permite conocer los costos de la
productividad en materia de salud, el SADIS a través del cual controlamos las entradas y
salidas de todas las partidas presupuestales de insumos , además nos permite por medio del
intranet hacer las transferencias o adquisiciones necesarias
El análisis de la información mediante indicadores establecidos oficialmente, generada por los

sistemas de información permite la toma de decisiones y establecer las medidas correctivas y
preventivas para alcanzar la excelencia y la total satisfacción de nuestros clientes (usuarios).
Nuestros clientes internos tienen acceso a la información a través del departamento de
estadística e informática y a través de los tableros de información al público colocados en
áreas estratégicas del Hospital.
Nuestros sistemas de información también nos permiten evaluar nuestras metas establecidas
en los programas operativos anuales por departamento y de manera organizacional; además
59
contamos con un grupo de auditores internos que realiza de forma programada la evaluación
de nuestros procesos, estableciendo las medidas correctivas y preventivas en cada
departamento, en beneficio de nuestros usuarios. Los veintinueve departamentos cuentan con
su manual de organización y funciones donde se encuentran plasmadas las funciones de cada
uno de los que integran el departamento, todo esto encaminado a la satisfacción de nuestros
usuarios.
Mediante la capacitación continua de acuerdo a la detección en cada uno de los servicios, se

ha conseguido la mejora de los procesos y la optimización de los recursos.
Contamos con proyectos a corto plazo como es la remodelación y funcionamiento del Centro
Ambulatorio de pacientes con Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS),
para la mejor atención a nuestros usuarios, el ingreso a la red hospitalaria de vigilancia
epidemiológica (RHOVE); la realización del foro interdepartamental en investigación y
calidad, con el fin de otorgar la satisfacción de nuestros usuarios internos y externos y de esta
manera promover el desarrollo humano y organizacional.
Concluyo que las ventajas de Implantar un Sistema de Gestión de la Calidad son las
siguientes:
Ubica al Hospital en otro status nacional e internacional.

Se cumple con los lineamientos y requerimientos de los Gobiernos Federal y Estatal.
Imagen de confiabilidad.
Sirve de proyección para todas las partes involucradas (Directivos, personal, proveedores,
Sindicato, etc.).
Sirve como publicidad.
Sirve de plataforma para cualquier modelo de administración, inclusive para Calidad total.
Reduce los errores.
Reduce las quejas y demandas.
Controla el gasto en medicamentos e insumos.
Mejora el aprovechamiento de la capacidad instalada.
Reduce de los tiempos de espera.
60
Reduce la variabilidad en los procesos de atención médica y los de apoyo.
Crea una cultura de mejora continua en todo el Hospital basada en: Planear, Hacer, Medir
y Mejorar su trabajo.
Incrementa las acciones preventivas en materia de salud e intensificar los programas
actuales.
Elimina actividades que no agregan valor para mejorar los tiempos de respuesta en los
diferentes servicios.
Establece Sistemas de indicadores alineados a los objetivos estratégicos del Hospital, y
desde luego a los del Gobierno Federal y Estatal.
A un año de haber iniciado el proceso de implantación del Sistema de Gestión de la Calidad en

el Hospital; en forma simultánea se fué elaborando la pirámide documental y la capacitación al
personal, se realizaron auditorías internas y externas, así como la comparación con hospitales
ya certificados, lo que permitió identificar las áreas de oportunidad para realizar las mejoras y
/o las medidas correctivas. Elaborar la documentación requirió un gran esfuerzo de parte del
grupo directivo por ser una actividad extra, sin parar la operación normal del hospital,
inicialmente no se involucró ni se empoderó al personal operativo, ocasionando con esto un
retraso, en el cambio organizacional hacia una cultura de la calidad, aunque se realizaba la
capacitación para la concientización y familiarización del lenguaje de la calidad dentro del
personal, no se apropiaban del modelo, porque no se les había creado el sentido de
pertenencia. Los Cambios Organizacionales surgen de la necesidad de romper con el
equilibrio existente, para transformarlo en otro mucho de más provecho, en este proceso de
transformación intervienen fuerzas internas y externas, es por ello que cuando una
organización se plantea un cambio, debe implicar un conjunto de tareas para tratar de
minimizar esta interacción de fuerzas. Para tratar cualquier proceso de cambio, es necesario
manejar muy integradamente aspectos técnicos y aspectos humanos, ya que sin la capacidad
para tratar los aspectos humanos, el proceso de aceptación y adopción del cambio resulta
mucho más dificultoso. Cambiar no es muy fácil, primeramente por que no todas las personas
están dispuestas a realizar esfuerzos en este sentido y, aunque estén dispuestas es muy fácil
volver a los antiguos patrones de funcionamiento. Kurt Lewin estructuró un proceso en la
tentativa de tomar un cambio efectivo y duradero. Básicamente, la idea es de descongelar
61
valores antiguos, cambiar y, recongelar estos nuevos valores. Aquí es donde están implícitas
nuestras fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas. Se han logrado los objetivos y
comprobado la hipótesis, pero debido a que una vez implantado el Sistema de Gestión de la
Calidad, no es posible dar marcha atrás, por lo que es necesaria la medición y el análisis
continuo para la toma de decisiones y así poder reducir la variabilidad y mantener en control
nuestros procesos. La autora de esta tesis es quien está a cargo del Departamento de
Enseñanza, Capacitación e Investigación así como del Departamento de Calidad de éste
hermoso Hospital, de ahí el involucramiento y participación total durante éste proceso de
implantación del SGC. Es el departamento de enseñanza y Calidad quien se ha encargado de la
capacitación y sensibilización del capital humano así como de la evaluación del avance de la
implantación del mismo y de este modo medir tanto los procesos como el cambio
organizacional.
62
Referencias Bibliográficas
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2. http://www.carlson.com
3. Dirección de Impulso a la Gestión de Calidad (2006). Manual: Premio Nacional de

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Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Dirección General de Calidad y
Educación en Salud. México.
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Mexicana.
5. Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial
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febrero de 1984. (En vigor a partir del 1o de julio de 1984)
8. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de

atención médica. Reglamento publicado en el diario oficial de la federación el 14 de
mayo de 1986.
9. Ishikawa, Kaoru. ¿Qué es control total de calidad?, 1996, Editorial Norma, México
10. (Que es el control total de la calidad, 1997, K Ishikawa)
11. Ruelas, E. y Querol, J. (1994). Calidad y eficiencia en las organizaciones de atención

a la salud. Fundación Mexicana para la Salud, México.
12. Shigeo. Study of the Toyota Production System. Cambridge, Mass., Productivity Press
1989. http://www.shingoprize.org
13. Shaw, James y Hardcover, January 1999 (El Cliente Quiere ... Calidad ).
14. Secretaría de Salud (2000). Manual de Organización de uno a doce Núcleos Básicos
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15. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad. (2001). Cruzada Nacional

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63
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17. Valarie A. Zeithaml, A. Parasuraman, and Leonard L. Berry, "Strategic Positioning on
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18. http://www.calidad.org/public/arti2001/0999017446_juanca.htm (2001). “La Trilogía

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19. http://www.calidad.org/public/bak_olds/0999523879_juanca.htm (2001). “La Triada

de la Calidad”. Fundación Latinoamericana para la Calidad.
20. http://www.buscarportal.com/articulos/iso_9001_gestion_calidad.html (2002).

21. http://www.gerenciasalud.com/art04.htm (2002).
22. http://www.calidad.org/public/bak_olds/0999523879_juanca.htm (2002).
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25. http://www.philipcrosby.com/main.html (2002).
26. http://www.webuildqualitytogether.com/5llaves.html
27. http://www.monografias.com/trabajos6/prod/prod.shtml
64
JURISDICCIÓN SANITARIA No. XI

“DR. VALENTÍN GÓMEZ FARIAS”
DEPARTAMENTO DE CALIDAD
GLOSARIO
DRA. MINERVA JUNCO GONZÁLEZ

DIRECTORA DEL HOSPITAL
GLOSARIO
FECHA EMISION.
UNIDAD APLICATIVA: HOSPITAL AREA: DEPARTAMENTO
REGIONAL DE COATZACOALCOS DE CALIDAD
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Aceptable Cuando el servicio que se provee satisface las expectativas del
usuario, del proveedor y de la comunidad.
Accesibilidad Condición variable de la población de poder utilizar los servicios de

salud. Tiene diferentes categorías como accesibilidad geográfica,
económica, cultural, organizacional o funcional.
Acreditación Proceso de evaluación de la calidad de los servicios a partir del

logro de los estándares. Son acreditadas las instituciones (o
unidades) que logran cumplir con los estándares.
Actitud Disposición de ánimo de una persona, producto de la identificación

con su escala de valores, expectativas y experiencias, que se
manifiestan exteriormente en el trato hacia los demás y en el
desempeño del trabajo.
Actividades Tareas que deben desarrollarse para mejorar la situación (superar los
problemas identificados).
Apropiado Provisión de servicios que la población o el individuo requiere.
Aprendizaje Grado en que los participantes cambian actitudes, amplían

conocimientos y mejoran habilidades, como consecuencia de asistir
a una actividad formativa.
Aptitud Disposición natural que tiene una persona para realizar alguna tarea;
suficiencia para desempeñar un puesto.
ELABORÓ REVISÓ AUTORIZÓ

Dra. Elizabeth Sánchez Martinez. Dra. Elizabeth Sánchez Martinez. Dra. Minerva Junco González.
1
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Árbol de Técnica que permite analizar las causas de una situación negativa
problemas existente (problema). Modelo causal que permite explicar las
posibles causas asociadas con el problema que se trata.
Atención de Todos los procesos asociados con la Garantía de Calidad, el control,

Calidad monitoreo y el mejoramiento continuo en un sistema de salud. La
cultura de calidad aplicada a la atención en salud. Esto es un cambio
de la cultura hacia la excelencia.
Una revisión metódica o una investigación retrospectiva de recursos

Auditoría y actividades para examinar el conocimiento médico revelado por el
expediente clínico.
Benchmarking Es un método para compararse con otros. Proceso para identificar la

buena práctica y aprender de ella. Técnica de evaluación en la cual
una organización compara su desempeño del programa de calidad
con otra organización reconocida en el área de la calidad. La
evaluación ayuda a la organización a identificar sus debilidades y a
establecer estándares con los cuales puede medir su progreso en el
desarrollo y el mantenimiento de un programa de Garantía de
Calidad.
Calidad El grado de excelencia o la capacidad para entregar el servicio

propuesto.
El concepto de calidad incluye los siguientes aspectos: logro de
metas o estándares predeterminados; incluir los requerimientos del
cliente en la determinación de las metas; considerar la
disponibilidad de recursos en la fijación de las metas y reconocer
que siempre hay aspectos por mejorar.

2
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Calidad en salud Está relacionada con la satisfacción total de las necesidades de
aquellos que mas necesitan el servicio, al menor costo de la
organización y dentro de los límites fijados por las autoridades
superiores.
Calidad del Que esperan los clientes de los servicios de salud.

Cliente
Calidad Gerencial Si los servicios de salud se ofrecen de la forma más eficiente y con
un uso productivo de los recursos. Se ve la calidad desde el punto de
vista de los gerentes o administradores, los cuales deben proveer
servicios que satisfagan las necesidades y demandas tanto de los
pacientes como de los profesionales. Los administradores son
responsables por la asignación de recursos, supervisión y la gerencia
de recursos humanos, financieros y logísticos.
Calidad Técnica Si los servicios de salud satisfacen las necesidades que han sido
(Profesional) definidas bajo estándares profesionales.
Capacitación Proceso didáctico que consiste en proporcionar a los funcionarios

las herramientas teóricas y prácticas para adquirir, mantener,
reforzar y actualizar conocimientos, destrezas y aptitudes necesarias
requeridas para su buen desempeño en sus ámbitos de trabajo.
Certificación Proceso por el cual una institución autorizada (pública o no

pública), evalúa y reconoce a una persona o a una organización
cuando alcanza los requerimientos o criterios predeterminados.
Ciclo de Calidad Secuencia de actividades relacionadas que comprenden la

valoración, ejecución, y mejoramiento continuo.

3
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Cliente Denota el participante en la atención, el que recibe o se beneficia del
resultado de una institución o unidad. La persona que puede ser
llamada el paciente o receptor de la atención.
Cobertura Proporción de personas con necesidades de servicios de salud que

reciben la atención para tales necesidades. Indica si el servicio de
salud está llegando a la población que más lo necesita.
Competencia Presencia de conocimientos, habilidades y actitudes personales

necesarias que permiten desempeñar las tareas profesionales.
Comunicación Intercambio de información, ideas o sentimientos.
Contratos Un acuerdo escrito entre un proveedor (unidad de salud) para

proveer servicios dentro de ciertas estipulaciones dadas al
comprador de los servicios (Dirección).
Cronograma Un tipo de diagrama usado en el proceso de planeación y control en

el cual se visualiza el trabajo planeado y las metas para alcanzar las
actividades en relación al tiempo.
Cultura de Conjunto de valores y hábitos que, complementados con el uso de

Calidad prácticas y herramientas de calidad en el actuar diario, permite a los
funcionarios de una organización contribuir a que ésta pueda
afrontar los retos que se le presentan para el cumplimiento de los
objetivos y metas institucionales.
Diagnóstico Es el resultado del análisis de una situación dada, que permiten

tener un conocimiento y una descripción precisa de dicha situación,
con el fin de solucionar los problemas identificados.

4
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Dimensiones de Diferentes categorías en que la atención de calidad puede abordarse.
Calidad Las dimensiones de calidad son: accesibilidad (geográfica,
económica, organizacional, lingüística, física), aceptación social,
relacionado con necesidades, efectividad, equidad, eficiencia.
(Maxwell, 1986). El enfoque de calidad puede mirar a cualquiera de
las dimensiones en forma separada o puede mirar a todas ellas en
conjunto.
Efectividad El resultado de las acciones de salud sobre la población objeto de

las mismas.
Eficacia El logro del objetivo del servicio de salud en los usuarios que lo
reciben.
Eficiencia Muestra la relación entre los efectos de un programa o servicio de

salud y los gastos correspondientes de recursos (financieros, tiempo,
humanos, insumos).
Encuesta Herramienta para recolectar información mediante la elaboración de

un cuestionario sobre temas relacionados a la calidad en la
prestación de los servicios de salud. Al hacer el cuestionario hay
que formular preguntas que revelen realmente la información
deseada (por ejemplo causas de insatisfacción de los usuarios con el
servicio prestado).
Equidad Asegurar la imparcialidad y la falta de discriminación en el acceso a

la salud. Aquellos que más necesitan el servicio lo reciban.
Equipo de calidad Un grupo de personas que trabajan para identificar problemas e

implementar soluciones para el mejoramiento de la calidad.

5
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Equipo Un grupo de personas de diferentes disciplinas que trabajan juntos.
interdisciplinario
Estándares Nivel de desempeño esperado y alcanzable, comparable con el nivel

de desempeño actual.
Estructura Especifica la provisión de recursos.

Pueden referirse al personal, equipos, suministros, edificios,
políticas, procedimientos, sistemas de información y sistemas de
financiamiento.
Evaluación Comparación del alcance del programa con las metas establecidas
con el fin de adecuar el programa. Se hace en forma periódica, por
ejemplo cada año.
Facilitador(a) La(s) persona(s) responsable(s) por el desarrollo del taller. (Ver en

notas generales, el rol del facilitador).
Formulación del Una descripción concisa y clara de una situación negativa que
problema necesita ser mejorada. El área general de interés donde el
mejoramiento de calidad debe iniciarse.
Fuentes de El lugar, persona u objeto al que la persona recurre para obtener la

información información que requiere. Pueden agruparse en dos categorías:
directas e indirectas. Se denomina fuente directa al escenario o
protagonista de los hechos (el paciente); se llama fuente indirecta a
todo aquello susceptible de proporcionar información sobre
determinados sucesos (ejemplo: registros).

6
GLOSARIO
FECHA EMISION.
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10 01 2006
GLOSARIO
Garantía de Enfoque sistemático y planeado de valoración, vigilancia y
Calidad (GC) mejoramiento de la calidad en los servicios de salud sobre una base
continua. La Garantía de Calidad promueve la confianza, mejora las
comunicaciones y permite entender en una forma mas clara las
necesidades y expectativas de la comunidad.
Guías Lineamientos que especifican procedimientos generales para lograr

una buena práctica. El rango de opciones que se presentan permite
libertad y flexibilidad para su aplicación.
Incentivos Factores que motivan a una persona o a un grupo para comportarse

de cierta manera.
Indicador Variable que se puede medir. Es el aspecto del servicio seleccionado

para la medición.
Pueden ser usados para describir una situación que existe y medir
los cambios en un período de tiempo.
Instrumentos Un mecanismo tangible usado para ayudar a alcanzar el propósito

de una técnica.
Integral Servicio que ofrece una amplia gama de habilidades y

especialidades.
Lluvia de ideas Técnica usada para generar ideas. Al grupo se le presenta un tema y
se les pide, primero, en forma general pensar sobre el tema y,
segundo no criticar sobre los aportes de los otros. El propósito de la
técnica es generar un amplio número de ideas sobre el tema que se
trata.

7
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Matriz Técnica desarrollada para lograr consenso en el grupo. Mediante las
técnicas de calificación las preferencias individuales se combinan
para formar preferencias grupales.
Mecanismos Todos los pasos necesarios para recolectar los datos. Incluye las
actividades, el período de tiempo y la frecuencia, los responsables
para la recolección, el análisis y la utilización de la información.
Medición Se refiere a la información numérica que cuantifica los recursos,

procesos, servicios, desempeño y resultados de la organización.
Meta Especifica que se desea lograr (cuantificación) y en que tiempo se

alcanzará.
Módulo Parte de un paquete didáctico que tiene por objeto cubrir objetivos
particulares de enseñanza.
Monitoreo Medición y observación continua del funcionamiento del servicio (o

del programa de salud) para ver si marcha de acuerdo a los planes y
objetivos propuestos.
Necesidad Diferencia entre la situación actual y una situación deseada.
Normas Especificaciones sobre como deben ser cumplidos los

procedimientos o los tratamientos clínicos. No dan mucha libertad
para actuar.
Objetivo Especifica que es lo que se desea alcanzar para un tiempo

determinado.

8
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Plan Presenta las medidas que serán tomadas para mejorar la situación
(los problemas identificados). El plan incluye los objetivos a
alcanzar, las tareas a realizar, las metas, los recursos necesarios, el
tiempo de ejecución de las acciones y los responsables para cada
una de ellas.
Perspectiva de El significado de una atención de salud con calidad depende de

Calidad quienes están involucrados con el proceso: los pacientes y
comunidad; los profesionales que proveen los servicios y los
administradores que los supervisan.
Premio Sistema de evaluación y reconocimiento que tiene como objetivo

medir y estimular el desempeño y los logros alcanzados; integrar
esfuerzos así como enfocar las actividades y procesos al
mejoramiento de la calidad.
Presupuesto Expresión de los resultados esperados en términos numéricos de

costo.
Priorización Proceso mediante el cual se procede a la solución de problemas

desde los mas graves a los menos importantes. Los escasos recursos
disponibles obligan al equipo de salud a seleccionar prioridades
aplicando diferentes criterios.
Problema Diferencia que existe entre la condición deseada (o el nivel de

condición esperado) y la condición que actualmente existe.

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GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Procedimiento Secuencia de actividades relacionadas entre si que especifican sus
formas de ejecución para llevarlas a la práctica.
Proceso Especifica las actividades para la provisión de los servicios. Es la

parte dinámica que muestra la manera como debe ofrecerse el
servicio. Algunos criterios de proceso son la precisión, la
oportunidad, la comunicación, aplicación de procedimientos.
Programa Secuencia de actividades que deben llevarse a cabo para cumplir

con los objetivos y metas propuestos, considerando el tiempo
requerido para su realización. Implica la integración de recursos
humanos, materiales, físicos y financieros necesarios para su
ejecución.
Protocolos Un plan ordenado, preciso y detallado para seguir un proceso, por

ejemplo para la gerencia de una condición clínica. Un protocolo
implica requerimientos más estrictos que las guías.
Recursos Insumos o bienes que se utilizan para producir y proveer los

servicios. Incluyen el potencial humano, materiales, equipos,
infraestructura y financieros. Todos ellos se pueden traducir a
términos monetarios para fines administrativos.
Responsabilidad La obligación que asume un individuo para cumplir con las

funciones que le han sido delegadas.
Resultados Especifica los resultados finales de la atención. Algunos criterios

usados son la satisfacción y conocimiento de los clientes,
mejoramiento en los niveles y estado de salud.

10
GLOSARIO
FECHA EMISION.
17 JULIO 2006
10 01 2006
GLOSARIO
Servicio de Salud Todos los servicios diseñados para mejorar la salud. Existen
diversas categorías de servicios los cuales están basados según el
orden lógico de las actividades y decisiones que hace el proveedor
de servicios con los usuarios. (Ejemplo: consulta externa,
hospitalización).
Sostenibilidad Se logra cuando con la experiencia, el compromiso y la asignación

de recursos son suficientes para aplicar, adaptar, continuar y
desarrollar el enfoque de Garantía de Calidad en la organización,
sistema o sector sobre una base independiente.
Supervisión Función de dirección destinada a asegurar que el personal cumpla

sus tareas en la mejor forma posible (como la norma lo indica),
mediante la orientación, ayuda y capacitación proporcionada por sus
superiores jerárquicos (supervisores) y no sólo mediante
procedimientos de control o fiscalización.
Usuarios Personas que se benefician con los resultados de un proceso

determinado.
Validez Característica del indicador que permite medir lo que realmente se

pretende medir.
Valoración El estudio y diagnóstico de un problema identificado, por ejemplo

en la atención de calidad, el cual describe el problema, identifica sus
causas y especifica las medidas necesarias para corregirlo.
Variable Característica que se quiere medir. Para medir variables se requieren

indicadores (ejemplo: accesibilidad).

11

DEPARTAMENTO DE CALIDAD
MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
DRA. NEREIDA SANTOS HERNANDEZ

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD
MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
CONTENIDO
0.- Introducción 4
1.- Objetivo y alcance 5
2.- Normas de referencia 6
3.- Definiciones 7
4.- Sistema de Gestión de la calidad. 8
4.1 Modelo del SGC 8
4.2 Diagrama de proceso con enfoque al cliente. 9
4.3 Documentación del SGC. 10
5.- Responsabilidad de la Gerencia 11
5.1 Compromiso de la Gerencia 11
5.2 Enfoque al cliente 12
5.3 Política.de calidad 12
5.4 Misión 12
5.5Visión 13
5.6 Objetivos de calidad 13
5.6.1 Del producto 14
5.6.2 Del SGA 14
5.7 Responsabilidad Autoridad y Comunicación 14
5.7.1 Dirección 14
5.7.1.1 Responsabilidad 14
5.7.1.2 Autoridad 20
5.7.1.3 Relaciones Externas 20
5.7.1.4 Interrelación con el personal 21
5.7.2 Subdirección Médica 21
5.7.3 Subdirección Administrativa 23

Dra. Elizabeth Sánchez Martinez. Dr. Servando Rueda Arroniz. Dra. Minerva Junco González.
1
MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
5.7.4 Representante de Calidad 26
5.8 Servicios Departamentales 29
5.8.1.4 Interrelacion con el personal 31
5.8.2 Comunicación en la Organización. 31
5.9 Revisión por la Dirección 32
6.- Gestión de Recursos 33
6.1 Provisión de Recursos 33
6.2 Recursos Humanos 34
6.3 Infraestructura 35
6.4 Ambiente de Trabajo 36
7.- Realización del producto 36
7.1 Planificación del producto. 36
7.2 Procesos relacionados con el cliente 39
7.2.1 Requisitos relacionados con el producto 39
7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto 39
7.2.3 Comunicación con el cliente 39
7.3 Diseño y Desarrollo ( No aplica) 40
7.4 Compras 40
7.5 Producción y prestación del servicio. 40
7.5.1 Control de la producción y prestación del servicio 40
7.5.2 Validación de proceso 41
7.5.3 Identificación y trazabilidad 41
7.5.4 Propiedad del cliente 42
7.5.5 Preservación del producto 42
7.6 Control de los dispositivos de seguimiento y medición 42
8.- Medición,análisis y mejora. 43
8.1Seguimiento y medición 44

2
MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
8.2 Control de producto no conforme 44
8.3 Análisis de datos 45
8.4 Mejora 45
8.4.1 Mejora Continua 45
8.4.2 Acción Correctiva 45
8.4.3 Acción Preventiva 46
9.- Documentos aplicables o relacionados 46
10.- Bibliografía 47

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0. INTRODUCCIÓN
Este Manual es el documento rector del Sistema de Gestión de Calidad del Hospital
Regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farias”. Detalla la estructura y
funcionamiento de la organización y su operación a través de los 29 Departamentos que lo
conforman; se ha constituido en una institución prestadora de servicios de salud, con ética
profesionalismo y compromiso para salvaguardar la integridad de la salud de nuestros
usuarios. El estándar aplicable en el cual está basado el presente manual es la Norma
Internacional ISO 9001:2000; así como la serie de Normas Oficiales Mexicanas en materia
de salud, exceptuando el inciso 7.3, diseño y desarrollo, de la citada Norma Internacional
ISO 9001:2000, en virtud de que por las características del servicio que ofrecemos (servicios
de salud), no efectuamos actividades de diseño de servicios y solo se adecua estos a las
necesidades del cliente usuario.
El presente Manual describe de forma precisa la estructura del Sistema de Gestión
de Calidad bajo el cual se rige el Hospital.
La función básica del Hospital es brindar servicios de salud con calidad (consulta de
especialidad, urgencias, hospitalización, procedimientos quirúrgicos, auxiliares de
diagnostico, Unidad de cuidados intensivos adultos y neonatal, medicina preventiva, Clínica
de displasias, diagnostico y tratamiento a pacientes con VIH/Sida), a la población de
responsabilidad distribuida en los 18 municipios que integran la Jurisdicción Sanitaria No.
XI, así como a los Hospitales de Referencia de menor capacidad resolutiva de otras
Jurisdicciones, pero que por regionalización operativa deben ser referidos y atendidos en
este Hospital.

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La satisfacción de las necesidades de los Clientes y la competencia en el mercado
es el reto para la Dirección y sus integrantes quienes conocen este compromiso y participan
en la parte que les corresponde desarrollar de acuerdo a sus funciones para alcanzar los
objetivos fijados. El laboratorio acreditado y adscrito directamente al Hospital cuenta con
personal competente para desarrollar las funciones asignadas y lograr la satisfacción del
Cliente usuario en los servicios que se requieren.
1. OBJETIVO Y ALCANCE.
El presente manual describe el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital Regional de
Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”, describe la estructura y funcionamiento de la
organización y su operación a través de los 29 departamentos que lo conforman, constituyendo
cuatro procesos clave: Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización y Capacitación y
Desarrollo Humano.
Los estándares aplicables en los cuales está basado este manual son la Norma
Internacional ISO 9001:2000 “Sistemas de Gestión de la Calidad –Requisitos-” y de todas
las Normas Oficiales Mexicanas NOM-SSA1 y NOM-SSA2, “Requisitos generales para la
competencia de cada uno de los programas establecidos por la Secretaria de Salud” y su
alcance es la aplicación de estas normas dentro de nuestro universo de responsabilidad.
Los objetivos que rigen al Hospital Regional Dr. “Valentín Gómez Farias” son:
¾ Documentar y comunicar a los integrantes de la organización, la Política, Misión,
Visión y Objetivos de Calidad que la Gerencia establece para el sistema.
¾ Describir la estructura funcional del sistema, así como las responsabilidades de los
integrantes del mismo.
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¾ Definir los niveles de la documentación del sistema.

¾ Establecer las bases para la implantación del sistema.
¾ Fortalecer la confianza de nuestros Usuarios (Clientes).
Las políticas y lineamientos contenidos en este manual, son aplicables a todas las
áreas que afectan la calidad y forman parte del Hospital Regional “Valentín Gómez Farias”.
Así mismo, es el marco de referencia para la elaboración de la documentación e implantación
del Sistema de Gestión de Calidad.
2. NORMAS DE REFERENCIA
Como compromiso de mejora continua establecida por la Dirección del Hospital
Regional “Valentín Gómez Farias”, surge la necesidad de documentar los procesos para
estructurar e implantar un Sistema de Gestión de la Calidad. Para tal fin se ha seleccionado la
aplicación de las normas de calidad.
ISO 9001:2000 / NMX-CC-9001-IMNC-2000 Requisitos de los sistemas de gestión

de la calidad.
ISO 9000:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Fundamentos y Vocabulario.
ISO 9004:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para la mejora del
desempeño.
ISO 19011:2002 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices sobre la auditoria
del Sistema de Gestión de la Calidad.
ISO 10013 Sistemas de Gestión de la Calidad – Documentación del Sistema de
Gestión de la Calidad.

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NOM-SSA-1/NOM-SSA-2 Requisitos Generales de para la competencia de cada uno
de los programas establecidos por la Secretaria de Salud.
3. DEFINICIONES
Los términos y definiciones aplicados en el Hospital Regional “Valentín Gómez

Farias”, son los empleados en las normas referidas anteriormente. Además se enlistan
algunas siglas que se usan dentro del sistema, en los documentos que lo conforman.
HRDVGF Hospital Regional Dr. Valentin Gómez Farias

MGC Manual de Gestión de la Calidad
SGC Sistema de Gestión de la Calidad.
MPO Manual de Procedimientos operativos.
MOF Manual de organización y Funciones.
MR Manual de referencia
MOE Manual de operación de equipo.
POA Programa Operativo anual
LAB Laboratorio.
ADM Administrativo
CD Control de Documentos.
INS Instalaciones.
IN Instrumentales.
RH Recursos Humanos.
D Documento
R Registro
RDC Representante de la Dirección de Calidad
IMG Imagenologia
URG Urgencias

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4. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD.
El Sistema de Gestión de la Calidad está basado en procesos con enfoque al cliente

y está conformado por el personal del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias” con
604 Trabajadores distribuidos en los 29 departamentos, la interrelación de los mismos, los
procesos, procedimientos y los recursos para asegurar que el servicio que ofrecemos reúna
los requerimientos para lograr la satisfacción de nuestros clientes usuarios.
4.1. MODELO DEL SGC DEL HRCDVGF
Sistema de Gestión de
Responsabilidades de la Calidad
Dirección
Proceso de la Dirección
General
Clientes RECURSOS Programas de personal

Gestión de los
HUMANOS
(Usuarios) Comités
recursos
Programas de mantto. A
MANTTO Y equipos e instalaciones Clientes
CONSERV. (Usuarios)
SERVICIOS Transporte, vigilancia,
GENERALES Aseo…
Evaluación
análisis y
Medición,
de la
mejora.
RECURSOS
Atención a usuarios
satisfacción MATERIALES
del usuario Compras,
TRABAJO
Almacén, Farmacia
Área de
SOCIAL
Calidad
RECURSOS Presupuestos y
FINANCIEROS Contabilidad
INFORMATICA TI - Indicadores
ENSEÑANZA Programas de competencias
del personal
Consulta externa, Gineco-obstetricia,

Requisitos Pediatría, Cirugía general, Medicina Servicios
Entradas interna, Urgencias, Anestesiología,
Salidas de
Neonatología, Epidemiología,
Patología, Banco de sangre, Calidad
Mejora Imagenología, Laboratorio, Producto
A P Enfermería, Nutrición
Continua
Realización del
V H producto Actividades que aportan
Flujo de información
Desde luego todos los procesos se interrelacionan, se miden y tienen puntos de control.

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4.2 DIAGRAMA DE PROCESO CON ENFOQUE AL CLIENTE DEL HOSPITAL
REGIONAL “DR. VALENTIN GOMEZ FARIAS”

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DOCUMENTACIÓN DEL SGC
Los documentos utilizados en el sistema de calidad se clasifican de la manera
siguiente:
Manual de Gestión de la Calidad MGC
Manual de procedimientos
o Operativos. MPO
o Guías Clínicas GC
o Organización y Funciones MOF
o Registros de Calidad RC
o Manuales de Referencia MR
Los documentos soporte del Sistema de Gestión de Calidad están estructurados como se
muestra en el esquema siguiente:
MGC
MANUALES DE
PROCEDIMIENTOS
REGISTROS DE
MANUALES DE
REFERENCIA

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Los documentos del sistema se elaboran de acuerdo al procedimiento: Procedimiento
para elaboración de Procedimientos (MPO-CD01) y del Control de Documentos (MPO-CD02).
Los registros, que son un tipo especial de documentos se elaboran y controlan de acuerdo al
procedimiento para Control de Registros (MPO-CD03).
Se cuenta con una carpeta y un archivo en medio magnético de los documentos
donde se encuentran los índices de Procedimientos y Documentos, el Índice de Registros,
Listados de Equipo y Programas de Calibración y Mantenimiento de equipos que afectan la
calidad, entre otros.
5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN.
5.1 COMPROMISOS
La Dirección está comprometida en desarrollar e implementar el Sistema de
Gestión de Calidad y la Mejora Continua, a través de:
Establecer la política de Calidad, la Misión, la Visión y los Objetivos de Calidad.
Asegurar la difusión de la misma y de este manual comunicando a la organización la
importancia de satisfacer los requisitos del cliente usuario, los del SGC, y los
señalados por organismos legales o normativos.
Gestionar los recursos necesarios para el desarrollo, implementación, continuidad
operativa del SGC y la mejora continua.
Revisar periódicamente la efectividad del SGC, a través del desarrollo de Auditorias,
seguimiento al estado y resultados de Acciones preventivas y Acciones correctivas,
así como retroalimentación directa de clientes. Esta información se da a conocer a los
miembros del Grupo Directivo en la Revisión Directiva.

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5.2 ENFOQUE AL CLIENTE
La Dirección del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias” establece que el
servicio a ofrecer está enfocado a cubrir las necesidades de los Usuarios (clientes),
esforzándose por exceder sus expectativas. Los aspectos considerados son los siguientes:
¾ Dar atención personalizada a nuestros clientes.
¾ Ofrecer un servicio profesional, oportuno, eficiente y confiable.
¾ Satisfacer la demanda de los servicios en materia de salud, dentro del alcance de
nuestra infraestructura o a través de servicios en asociación o convenio con
Hospitales de mayor capacidad resolutiva, laboratorios y servicios de imagenologia
acreditados.
¾ Garantizar la integridad de la atención.
¾ Hacer de la confidencialidad un punto importante de nuestros servicios.
5.3 POLÍTICA DE CALIDAD

En el Hospital Regional “Valentín Gómez Farias” se tiene como estrategia la
mejora continua de los procesos de calidad a través de un equipo de trabajadores de la salud
altamente calificados y organizados, en beneficio del usuario, brindándole una atención
médica de calidad con alto sentido humano.
5.4 MISION
El Hospital Regional “Valentín Gómez Farias” es una institución que brinda
atención medica especializada a sus pacientes, mediante acciones de prevención, curación y
rehabilitación, a través de personal profesional calificado, el cual tiene como compromiso

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principal otorgar siempre un trato con equidad, oportunidad, calidad y desde luego con
sentido humano a los pacientes y a sus familiares.
Además promueve como estrategia organizacional, la constante formación de
profesionales de la salud mediante programas de investigación clínica, para la
implementación de las mejoras en los procesos de atención a pacientes, utilizando tecnología
e infraestructura de vanguardia.
5.5 VISION
Nos vemos como un Hospital de especialidades Medicas Certificado, líder en el Sur del
Estado de Veracruz que realiza sus actividades con base en un modelo de Gestión de Calidad,
con una arraigada cultura de Servicio al paciente y a sus familiares, respetuosa del medio
ambiente, cuidadosa de sus relaciones con la comunidad y promotora del desarrollo integral
de todo su personal,
con valores compartidos que enaltecen la organización, asimismo utilizando tecnología de

clase mundial e investigación científica constante en beneficio de nuestros usuarios
5.6 OBJETIVOS DE CALIDAD

En el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias se establecen dos tipos de objetivos de
calidad, los relativos a los servicios (producto) que se le proporciona al cliente y los del
Sistema de Gestión de Calidad.

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5.6.1 Del Servicio (Producto)
No más del 1% de reclamaciones mensuales
Satisfacción del cliente, a través de las entrevistas de evaluación y monitoreo directo
con un puntaje de 4 mínimo. (Excelente, Bueno, Regular, malo).
Preferencia de los clientes, a través de las solicitudes de servicio recibidas.
5.6.2 Del Sistema de Gestión de Calidad
Documentación e implementación del SGC, y certificación con base en la Norma
Internacional ISO 9001-2000, para el segundo semestre del 2006.
Menos de 5 no conformidades en las auditorias de evaluación o seguimiento.
Acreditación de 20 procedimientos basados en Normas Oficiales Mexicanas para el
segundo semestre del 2006.
Mantener vigente la acreditación y la certificación.
5.7 RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN.
Las responsabilidades y autoridad se definen para cada puesto en la organización,
así como su interrelación y relaciones externas.
5.7.1 Dirección
5.7.1.1. Responsabilidad
Elaborar el programa operativo anual del Hospital junto con todo el cuerpo de gobierno
y evaluarlo periódicamente.
Elaborar el Manual de Organización del Hospital, para que cada uno de los trabajadores
tenga conocimiento de sus funciones y responsabilidades que tienen de acuerdo al
marco jurídico que rige a los Servicios de Salud.

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Elaborar el Diagnóstico Situacional del Hospital.
Conocer, difundir y hacer cumplir la política y Normas institucionales, así como las
Normas Oficiales Mexicanas y otros organismos superiores.
Promover la elaboración de programas de trabajo y manuales de organización en cada
uno de los departamentos.
Supervisar, evaluar y en su caso corregir, las desviaciones que en materia de la
productividad de actividades finales, realicen los médicos a su cargo.
Convocar reuniones con su cuerpo de gobierno para conocer acerca de la problemática
en las áreas correspondientes y buscar estrategias de solución.
Organizar y coordinar los procedimientos normados de los servicios de atención
médica, según la o las especialidades médicas establecidas bajo su responsabilidad.
Integrar y supervisar las necesidades del personal (Revisión y actualización de la
plantilla), y de recursos materiales en la aplicación de los programas de atención
médica, desarrollo y capacitación de personal así como de investigación.
Organizar, coordinar y evaluar las tareas, actividades y funciones del personal médico,
paramédico y administrativo, de acuerdo a los reglamentos y manuales establecidos.
Implantar la formación de Comités para evaluar la calidad de la atención médica,
sesionar con los diferentes Comités para analizar resultados de los indicadores y buscar
áreas de oportunidades para la mejora continua, eficientando la calidad de los servicios,
haciendo seguimiento para vigilar el cumplimiento de los acuerdos tomados en cada
una de las sesiones.
Recibir, analizar y firmar toda la correspondencia y documentos de origen interno y
externo del Hospital, dando el seguimiento correspondiente.

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Participar en la capacitación y actualización técnica permanente del personal médico y
paramédico, conforme a la programación establecida por el Departamento de
Enseñanza.
Mantener una relación cordial y elaborar acuerdos con los diferentes Sindicatos a los
que se encuentran agremiados los trabajadores del Hospital.
Realizar análisis de presupuesto sistemáticamente en reunión con la Subdirección
Administrativa. Y vigilar el ejercicio presupuestal.
Organizar e integrar al personal como receptores y emisores de los programas de
educación, enseñanza y aprendizaje para la salud en el ámbito hospitalario y en la
comunidad donde ejercen sus actividades.
Proporcionar las actividades de servicios de atención médica directa a pacientes, según
las prioridades de casos médicos y demanda de trabajo establecida.
Reunirse con los diferentes Jefes de Departamento y Subdirector del área médica en
forma sistemática para estar enterada de los indicadores de calidad y desempeño en
todas las áreas.
Promover y mantener las buenas relaciones entre el personal y las autoridades
superiores.
Establecer, coordinar y vigilar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Establecer contacto y coordinarse con las diferentes Instituciones con las que se
realizará la Referencia-Contrarreferencia.
Estar plenamente involucrada en la atención de las quejas y sugerencias de los usuarios
y de sus familiares, dando seguimiento en cada uno de los casos hasta su total
resolución, buscando la satisfacción de los mismos.

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Supervisar el cumplimiento de las actividades establecidas y acordar con su inmediato
superior, las desviaciones encontradas y las posibles soluciones a los asuntos de su
competencia.
Realizar con efectividad todas las actividades relacionadas con las funciones
establecidas y las que se les demanden, según programas prioritarios.
Atender personalmente a los medios de comunicación con la finalidad de mantener una
veraz y oportuna información acerca de programas, cursos, campañas, etc. y dar a
conocer a la sociedad, los servicios que se prestan en nuestro Hospital.
Mantener una estrecha información con el Aval Ciudadano en cuestión de Auditoria
externa de nuestros indicadores de Calidad de los servicios en relación a la salud.
Mantener estrecha comunicación con los Subdirectores del área Médica y
Administrativa para establecer planes de trabajo y actividades específicas para el mejor
funcionamiento de las áreas.
Establecer control administrativo de los servicios subrogados por la Unidad, así como
el manejo de los recetarios.
Vigilar que se cuente con las Licencias Sanitarias correspondientes de acuerdo al marco
jurídico: (Del Hospital, Radiología, Banco de Sangre, Laboratorio y Anatomía
Patológica)
Determinar las estrategias para evaluar los indicadores de desempeño en todas las áreas.
Supervisar que en todas las áreas se trabaje conforme a la normatividad.
Informar a las autoridades superiores sistemáticamente o cuando así se requiera, sobre
los avances de los programas que se llevan en el Hospital así como la vigilancia de su
cumplimiento.

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Vigilar que no haya días de estancia prolongados en aquellos pacientes que están en
espera de material quirúrgico o por problemas económicos, tratando de buscar
alternativas de solución para cada caso.
Establecer contacto y coordinación con Directivos de otras Instituciones para el
aseguramiento de la atención médica a la población en casos de contingencias.
Realizar simulacros para casos de desastres, elaborando programas para casos de
contingencias, fomentando en la población y los trabajadores, la cultura del trabajo en
equipo
Gestionar recursos necesarios para la realización de todas las actividades del SGC.
Establecer la política de calidad y los medios para su difusión e implantación del SGC.
Así como asegurarse de su entendimiento, aplicación y mantenimiento en todos los
niveles del Hospital.
Establecer el nivel de responsabilidad en materia de calidad de los puestos
organizacionales del Hospital que realizan actividades que afectan la calidad.
Aprobar y autorizar el manual de gestión de la calidad, los procedimientos y
documentos del SGC.
Revisar el SGC para asegurar su efectividad a través de las observaciones
que resulten de los programas de auditorias y gestionar los recursos necesarios para
tomar las acciones correctivas y preventivas pertinentes.
Dar seguimiento a las acciones correctivas y preventivas generadas durante la
operación normal del sistema o de auditorias internas o externas.
Gestionar los recursos, cuando sea necesario, para implementar las acciones

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Implementar, vigilar, y auditar el SGC. Así como de mantener la continuidad operativa
del Hospital.
Asegurar que los requisitos del SGC estén implantados, a través de las auditorias
internas de calidad.
Coordinar las capacitaciones para seguimiento del Sistema de Calidad
Revisar el informe de evaluación del sistema de calidad del Hospital Regional “Dr.
Valentín Gómez Farías” y de auditorias, para tomar acciones de mejora.
Elaborar el reporte de evaluación de la efectividad del SGC y presentarlo ante
organismos de acreditamiento o a clientes que lo requieran.
Detectar no conformidades, analizar causas y determinar acciones correctivas.
Planear y dirigir la proyección de del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
Verificar la implementación de las acciones correctivas y preventivas, así como de las
soluciones a las no conformidades detectadas en el sistema de gestión de la calidad.
Promover la toma de conciencia del personal sobre los requisitos del cliente.
Coordinar todas las actividades del Hospital. Como representante autorizado:
representa a todos los departamentos en todos lo asuntos relacionados a la
acreditación y certificación; como signatario propuesto: responsable de todo el Hospital
y por autorización del organismo de acreditación firma y endosa los informes
producidos por el Hospital.
Mantener el Ambiente de trabajo seguro.

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5.7.1.2 Autoridad
Tiene autoridad y decisión sobre la proyección alcance y orientación del Hospital.

Filosofía, lineamientos y política de Calidad. Así como en todos los puntos relativos
al Manual de Gestión de la Calidad
Autoriza todos los documentos del SGC y nombra al representante de Calidad ante el
SGC.
Tiene autoridad para tomar decisiones inherentes al SGC, sobre el personal del
Hospital o acciones realizadas por los mismos.
Dirige y controla las operaciones integrales de todos los servicios del Hospital.
Dirige y controla las actividades del Cuerpo de Gobierno del Hospital.
Aplica sanciones administrativas para todo el personal siempre con apego a la
normatividad.
Dirige y controla los Recursos Financieros, Materiales y Humanos de todo el
Hospital.
5.7.1.3 Relaciones externas
Con los clientes para efectuar monitoreo de satisfacción a través de la realimentación

directa.
Tratar directamente con el cliente para definir alcance de sus necesidades, planes de
trabajo e informes de resultados.

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5.7.1.4. Interrelación con el personal
Con el Jefe Administrativo para determinar conjuntamente si se cuenta con la

infraestructura para satisfacer directamente los requerimientos de los clientes o a
través de asociación o convenio con laboratorios y servicios de Imagenología
acreditados.
Asegurar que los materiales y/o servicios solicitados para el funcionamiento del
Hospital, cumplan con los requerimientos de calidad establecidos.
Con el personal del Hospital para asegurar su operación de acuerdo al SGC

establecido, para llevar a cabo las acciones correctivas marcadas durante las
auditorias realizadas, dar cursos de inducción y coordinar los cursos de actualización.
Con el representante de Calidad para la autorización de todos los documentos

emitidos y revisados por éste.
5.7.2 Subdirección Médica

5.7.2.1 Responsabilidad.
Participar en la elaboración del diagnostico situacional de la unidad.
Coordinar los programas de trabajo de sus servicios y prestarlos a consideración de la
unidad.
Coordinar el funcionamiento de los órganos del área medica con los servicios
generales y de apoyo de la unidad.
Implantar y coordinar los mecanismos necesarios para promocionar atención medica
integral, con alta calidad humanitaria racionalizando el uso de los recursos existentes
en la unidad.

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Coordinar con los jefes de servicio de las diferentes áreas, la elaboración,
actualización e implantación de criterios medico-técnicos de cada servicio, así como
instructivos y rutinas de trabajo.
Participar en los estudios de necesidades, para el incremento de recursos humanos,
físicos y materiales o remodelación de áreas físicas requeridas para los programas y
solicitarlos a la dirección.
Establecer y vigilar los mecanismos necesarios para la evaluación de la referencia y
contrarreferencia de los pacientes de las unidades medicas general u otras de la zona
de influencia y la atención de estos en los servicios a su cargo.
Analizar conjuntamente con la dirección, subdirección administrativa y jefaturas de
servicios, los sistemas de mecanismos técnico-administrativos, con objeto de unificar
criterios y coordinar la demanda de servicios a los recursos disponibles.
5.7.2.2 Autoridad
Controlar y evaluar la ejecución de los programas de trabajo autorizados e informar a

la Dirección de la Unidad, los avances y resultados obtenidos, así como las
desviaciones detectadas y las medidas adoptadas.
Supervisar periódicamente cada uno de los servicios médicos en compañía de su jefe
respectivo.
Apoyar a la dirección en la planeación, integración, control y evaluación de las
actividades técnico-medicas y técnico-administrativas de los Órganos que le
dependen.

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Identificar las necesidades de capacitación, desarrollo y actualización del personal
medico y técnico de los servicios que le dependen.
Promover que los órganos dependientes efectúen entre su personal profesional la
capacitación continua, acorde con la frecuencia y complejidad de los problemas que
atienden, a través del servicio de enseñanza e investigación.
Promover asesoramiento técnico-medico a los diferentes órganos que le dependen,
cuando así lo requiera la operación.
Efectuar aquellas funciones que le encomiende la dirección de la unidad.

Promover la investigación médica y técnica entre los servicios de su dependencia.
5.7.2.4 Interrelación con el personal.
Informar al personal sobre las disposiciones emanadas de las autoridades del instituto,
así como los resultados y decisiones derivadas de la evaluación y vigilar su
cumplimiento.
Participar en las reuniones del consejo técnico y de los comités.
5.7.3 Subdirección Administrativa

5.7.3.1 Responsabilidad.
Elaborar el Presupuesto General del Hospital, con la participación de los Servicios.
Resolver los problemas de índole administrativo de los diferentes Departamentos y
Servicios del Hospital.
Tramitar las requisiciones de bienes de consumo y bienes de inversión, con el Visto
Bueno de la Dirección del Hospital.
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Análisis de costos.
Administrar los recursos humanos, materiales, financieros y de mantenimiento del

hospital, apegándose estrictamente a las políticas que establezca la Dirección del
Hospital.
Evaluar las actividades dentro de su área de competencia, con base en las Normas
establecidas del personal a su estructura.
Efectuar los inventarios de bienes capitalizables, menores y de consumo.
Signar los contratos y / o acuerdos con los proveedores asociados y /o clientes.
Revisar acuerdos y requerimientos administrativos del contrato con los clientes.
Seleccionar y evaluar proveedores.
Tramitar los pagos a Proveedores del Hospital.
Suministrar los reactivos, equipos, materiales, medicamentos y servicios requeridos

en el Hospital, asegurándose que cumplan con los requerimientos de calidad
establecidos.
Tramitar facturación y cobrar a los clientes por los servicios proporcionados.
Elaborar cotizaciones y concursos.

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5.7.3.2 Autoridad
Tiene autoridad sobre todas las operaciones de compras, pagos y cobros.
Hacer cumplir las Normas, Reglamentos e instructivos existentes para la correcta

operación de los diferentes servicios de Hospital.
Asesorar, analizar y autorizar, los programas de trabajo de las áreas administrativas.
Reportar al personal que viole los Reglamentos y Normas establecidas de tipo
institucional.
Tienen autoridad para tomar decisiones en el hospital en todo lo que concierne al
funcionamiento directo de las áreas a su cargo, y que tengan como propósito cumplir
con los objetivos del Hospital.
Tiene autoridad para acordar directamente con la dirección todo lo relacionado con
Recursos Humanos, capacitación al personal administrativo, así como con el
suministro de bienes e insumos que resulten necesarios para la mejor atención medica
de los usuarios.
Conceder permisos sin goce de sueldo al personal a su cargo, hasta por 3 días y con
goce de sueldo hasta por 2 días, debiendo dar aviso a la Dirección en forma
invariable, teniendo que efectuar los trámites establecidos por el Servicio de Recursos
Humanos para tal fin.
Participa en la elaboración de los procedimientos administrativos del área de su

responsabilidad que se incluyen en el SGC.

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Con el Cliente para presentar cotizaciones y facturación del servicio proporcionado

para el Hospital.
Con los representantes de los servicios en convenio para tratar los detalles.
(Laboratorios e Imagenologia).
Con la Gerencia para asegurar que los requerimientos de los clientes pueden ser
satisfechos por el laboratorio.
Y para asegurarse que los servicios y materiales proporcionados para la operación del
laboratorio, sean de la calidad requerida.
Con el representante de calidad para la elaboración de documentos que éste

proporcionará para su revisión y emisión de los documentos elaborados, con el fin de
cumplir con el SGC.
5.7.4 Representante de Calidad

5.7.4.1 Responsabilidad
Editar, revisar y controlar la documentación y evaluar la implementación de los

procedimientos operativos y técnicos establecidos en el SGC del Hospital Regional
“Dr. Valentín Gómez Farías”, exigida por la norma ISO.

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El representante de calidad puede ser cualquier miembro de la organización que
cuente con las habilidades y la formación necesaria para ello. Se requiere para el
seguimiento del Sistema de Calidad. Cumple con las funciones y responsabilidades
marcadas en la Norma como son:
Coordinar la capacitación de los puestos que afectan la calidad,
Auditar documental y operativamente los procesos del Hospital Regional “Dr.
Valentín Gómez Farías”
Orientar y coordinar a la Gerencia y al resto de la organización sobre los cambios
propuestos dentro de la organización para evitar caer en No conformidades o
afectaciones al Sistema de calidad.
Y mantener la organización conforme a la Norma.
Evaluar el sistema de calidad y al personal técnico.
El representante de calidad es seleccionado por la Dirección con base al siguiente perfil:
Requisitos Intelectuales:
Escolaridad: Licenciatura, Maestría en Calidad o en Administración
Experiencia en el trabajo: 3 años en Sistemas de calidad.
Idioma: Ingles, 80%
Manejo P.C.: 80 %
Actitud: Cooperación, responsabilidad
Conceptos administrativos: Trabajo en equipo.
Coordinación mental: excelente razonamiento

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Requisitos Físicos:
Esfuerzo mental, habilidad de comunicación
Edad: 30-45 años
Sexo: masculino o femenino
5.7.4.2 Autoridad
Su autoridad es específica sobre todo lo relacionado con la implementación,
funcionamiento y seguimiento del SGC. Identificación y reporte de no conformidades
detectadas, notificando estas a la Gerencia.
Interrelación con el personal
Durante la implementación y funcionamiento del SGC, se relaciona con todo el
personal del Hospital y con el personal administrativo para cuestionar y dar
seguimiento sobre las actividades declaradas en el sistema en las diferentes áreas de
responsabilidad.
Mantener un vinculo interaccional y de comunicación con la Coordinación Estatal de

Calidad
Durante la implementación y funcionamiento del SGC, se relaciona con todo el

personal para cuestionar y dar seguimiento sobre las actividades declaradas en el SGC
en las diferentes áreas de responsabilidad.

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5.8 Servicios Departamentales

Todos los jefes de departamentos que se encuentran dentro del tercer cuarto y
quinto estratos de la estructura organizacional, tienen el nivel de responsabilidad que abajo se
describe:
5.8.1.1 Responsabilidad
Proporcionar atención de las especialidades médicas a pacientes que requieran de

las mismas, procurando que éstas sean de óptima calidad, con oportunidad y alto
sentido humano, respetando la individualidad del usuario.
Evaluar la calidad del trabajo del especialista, así como del personal que realiza
sustituciones.
Proponer las estrategias, acciones, etc., para mejorar la oportunidad y calidad del
servicio; estas propuestas serán sometidas a la aprobación del Subdirector Médico y
Director del Hospital.
Que el área de trabajo correspondiente esté escrupulosamente limpia y bien
presentada.
Vigilar la estrecha coordinación con Enfermería, Lavandería y Conservación, para
que la ropa y equipo estén en óptimas condiciones y en
cantidad suficiente, con el fin de que el paciente hospitalizado tenga una atención
adecuada.
Analizar la información generada en su Servicio, para someter a la consideración
del Subdirector Médico, los aspectos más relevantes de la misma.

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A través de Enfermería y Recursos Materiales vigilar que el área de trabajo, tenga
los insumos necesarios para su buen funcionamiento.
Desarrollar en coordinación con los demás Servicios y con Enseñanza e
Investigación los programas de Enseñanza de Pregrado y Postgrado, de acuerdo con
las Normas establecidas.
5.8.1.3 Autoridad
• Elaborar, organizar y desarrollar los programas de trabajo autorizados por la

Dirección y Subdirección Médica del Hospital.
• Dirigir y controlar la operación integral de los servicios a su cargo.
• Dirigir y controlar las actividades de todo el personal a su cargo.
• Estudiar los problemas técnicos y Administrativos que se presenten en los servicios a
su cargo, plantear opciones de solución a la Subdirección Médica para su aprobación.
• Organizar y adecuar los programas de su área de trabajo.
• Solicitar al nivel organizativo de donde depende, sea autorizada la aplicación de
sanciones al personal que está bajo su responsabilidad, y se haya hecho acreedor a
ellas, por violación de las Normas que rigen el funcionamiento del hospital.
• De acuerdo a las cargas de trabajo de su área, conceder permisos económicos con
goce de sueldo hasta por 2 días, debiendo dar aviso a la Subdirección Médica en
forma invariable, teniendo que efectuar los trámites establecidos por Recursos
Humanos.
• Utilizar los métodos que se juzguen convenientes de acuerdo a las Normas
establecidas, para la información, orientación y adiestramiento del personal.

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• Reportar desperfectos del área, mobiliario, instrumental y equipo de los servicios a su
cargo.
• Autorizar pases de entrada cuando las necesidades del Servicio lo justifiquen.
5.8.1.4 Relaciones Externas
Atención continúa a pacientes.
5.8.1.5 Interrelación con el Personal
Conducirse con educación, cortesía y probidad con subalternos, pacientes y público

en general, con el fin de no deteriorar la imagen de su Servicio y del Hospital.
5.8.2 Comunicación en la organización.

En el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, consideramos que la
comunicación es esencial para el desarrollo de todas las actividades por lo que se tiene
definido el proceso de comunicación tal como se señala, siguiendo el flujo en el
organigrama, para asegurar que todos los procesos que se realizan sean efectivos.

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5.9. REVISIÓN POR LA DIRECCION

La Gerencia del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, efectúa revisiones
constantes del SGC, cada mes al principio de la implantación del sistema durante 6 meses.
Posteriormente cada 6 meses para asegurarse de su adecuación, eficacia y conveniencia,
incluyendo: la política y objetivos de calidad, evaluando también las oportunidades de
mejora.

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Para la realización de la revisión se considera la información resultante de:

Auditorias (internas o externas), estado y resultados de las acciones preventivas y correctivas,
el seguimiento de las mismas, retroalimentación del cliente (evaluaciones y reclamaciones),
desempeño de los procesos y resultados a través de los indicadores, y conformidad del
producto (Control de calidad), cambios que pudieran afectar el SGC y recomendaciones de
mejora. Recursos y capacitación del personal.
Los resultados de las revisiones son registrados en MGCR Revisión del SGC por la Gerencia,
en el cual se incluyen las decisiones y acciones enfocadas a la mejora de la eficiencia del
SGC, mejora del producto conforme a los requerimientos del cliente y los recursos necesarios
para hacer frente a las necesidades del cliente y a la operación eficaz del SGC.
La Gerencia se asegura que las acciones derivadas de la revisión se realizan dentro de
periodos adecuados y acordados.
Se cuenta con el procedimiento de Revisión por la Gerencia, identificado como MPO-
ADM00, en el que se tiene como propósito revisar el Sistema de Gestión de la Calidad por
parte de la Gerencia, para asegurar su conveniencia, adecuación y eficacia continuas, así
como la evaluación de oportunidades de mejora y las necesidades de efectuar cambios al
Sistema de Gestión de la Calidad.
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS

6.1 Provisión de recursos.
La Gerencia consciente del entorno competitivo que conlleva la necesidad de contar con un
sistema de calidad a la vanguardia, decide la Implementación del Sistema de Calidad basado
en la Gestión, de acuerdo a las normas internacionales y mexicanas más recientes y para ello
gestiona los recursos necesarios para el equipamiento, instalaciones y contratación del
personal del Hospital. Siempre considerando la premisa de enfoque a la satisfacción de los
requerimientos del cliente.

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6.2 Recursos Humanos.

El Hospital Regional de Coatzacoalcos,”Dr. Valentín Gómez Farías”, tiene organizado sus
recursos humanos como se refleja en el siguiente Organigrama:
En el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” la organización esta formada por
profesionistas y técnicos competentes y con experiencia.
Se promueve la toma de conciencia del enfoque a la satisfacción de los requerimientos del
cliente y conocimiento del SGC a través de su difusión.
Se proporciona entrenamiento y capacitación al personal con el propósito de mantenerlo
actualizado y promover su desarrollo profesional.
Para asegurar la confiabilidad de nuestros servicios, antes de aprobar la dimensión técnica e
interpersonal de un personal de nuevo ingreso se realizan gráficas de control de desempeño,
por parámetro del área de su responsabilidad. Se cuenta con la descripción de puestos en el
procedimiento de código y reglamento interno, MO-RH01, procedimiento de inducción y
capacitación, MO-RH-02, así como programas de capacitación.
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6.3 INFRAESTRUCTURA
El Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, esta ubicado en un edificio propio, con
domicilio en Av. Ignacio Zaragoza 801, Col. Centro, C.P. 96400, que cuenta con un área de
9805.50m2 , constando de cuatro niveles de construcción con una instalación de 11,920.34m²
,con capacidad para 112 camas censables,50 camas no censables,1 consulta externa, 22
consultorios,1 terapia intensiva, 4 salas de estudio de radiodiagnóstico, 1 sala de tomografía,
en área de quirófano, se cuenta con 4 salas de cirugía y en área de tococirugía, 1 sala
quirúrgica y 2 salas de expulsión y cuenta con otros servicios necesarios para su
funcionamiento, así como también con equipo de seguridad requerido para salvaguardar la
integridad física del personal y de las instalaciones, para ello se cuenta con extintores,
escalera de emergencia, regadera y lavaojos, cámaras de circuito cerrado con grabación las
24 horas del día, distribuidas en áreas estratégicas del Hospital entre otros. Y al personal se le
proporciona su equipo de protección personal para todas las actividades que realizan.
La distribución de las áreas de trabajo se tiene asignada basándose en los diferentes tipos de
actividades que se realizan, contando con diferentes áreas: BASAMENTO: Cuerpo de
Gobierno, Recursos Humanos, Almacén, Lavandería, Anatomía Patológica, Auditorio,
Comedor. PLANTA BAJA: Urgencias, Quirófanos, Toco quirúrgica, Modulo MATER,
CEyE, Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Imagenología, Rx, USG, Medios de
contraste, Laboratorio, Área de campana de extracción, Área de balanza y de lavado, área de
toma de muestras, Jefatura de Trabajo Social, Farmacia, Recursos Financieros, Archivo,
Estadística e Informática, Consulta externa (Ver Directorio de especialidades), Clínica de
Displasias,
CAPACIT. PRIMER NIVEL: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospitalización
Preescolares, Escolares, Ginecología, Áreas de aislados, Jefatura de Ginecología y Pediatría,
oficina de trabajo de Médicos internos y Residentes, Jefatura de Calidad, Jefatura de
Enseñanza, Capacitación e Investigación, Jefatura de Epidemiología, Medicina transfusional,
Clínica del dolor, SEGUNDO NIVEL: Hospitalización adultos, área de aislados, Jefatura de
Cirugía y Medicina Interna, oficina de trabajo de Médicos internos y Residentes, Jefatura de
Enfermería , Sector Privado. Área de RPBI, Calderas y área de planta de tratamiento de
aguas.

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Los equipos que se requieren para el desarrollo de las actividades, como son: Equipos de
Laboratorio: Espectrofotómetro, balanza, potenciómetro, conductivímetro, Equipos de
Radiodiagnóstico, Equipos de esterilización, incubadoras, ventiladores, entre otros, están
dados de alta en el inventario general del Hospital, Calibración y Mantenimiento de Equipo
(MPO-HRDVGF-07), además de los reactivos y materiales de riesgo de uso común en el
laboratorio e Imagenología, anatomía patológica, los cuales están definidos en cada uno de
los procedimientos en base a las normas de referencia.
Además del equipo normal de un Hospital de mas de 102 camas censables, se cuenta con
equipos de computo para facilitar las actividades que se realizan en los diferentes procesos y
los programas normales como son Open Office, Microsoft Office y específicos como son: el
Sistema INDICA, el SAEH, el SUIVE, la RHOVE, SHIARI. Faltan los administrativos
Como servicios de apoyo se cuenta con un sistema de comunicación telefónica y servicio de
correo electrónico.
6.4 AMBIENTE DE TRABAJO
Se procura el ambiente de trabajo que se requiere para el buen desempeño de las actividades
del personal, de los equipos y la preservación de los servicios, así como de la realización de
los procedimientos conforme a lo señalado en las normas en cuanto a condiciones para la
ambientación del Hospital, para ello, se cuenta con equipo acondicionador de aire integral y
un monitoreo de las condiciones ambientales.
7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO.
7.1 PLANIFICACIÓN DEL PRODUCTO
El producto que ofrece el Hospital regional “Dr. Valentín Gómez Farías” en cuanto a
servicios de salud se consideran básicamente dentro de los parámetros de control que se
especifican en la Normas Oficiales Mexicanas: NOM- SSA-1,NOM-SSA-2 NOM-087-
ECOL-SSA1-2002.
Dado nuestro compromiso de satisfacer las necesidades del cliente, el Hospital
Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, puede hacer convenios con otros Hospitales de
mayor capacidad resolutiva, Laboratorios y servicios de Imagenologia acreditados, para
proporcionar a nuestros usuarios los servicios que requieran y que no podamos ofertar
directamente, esto es subcontratación, lo que se verifica a través del procedimiento de
subcontratación de servicios.

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CARTAS DE PROCESOS GENERALES DE LOS SERVICIOS OFERTADOS
NOMBRE DEL PROCESO CLAVE DEL PROCESO

RPUPSH-PG-SM-001, REV:00
Resguardo de pertenencias de usuarios programados en
el servicio de hospitalización
Resguardo de pertenencias del usuario hospitalizado sin RPUHF-PG-SM-002, REV:00
familiares
Detección de usuarios o familiares agredidos o DUFAM-PG-SM-003, REV:00
maltratados
IUVSAP-PG-SM-004, REV:00
Ingreso del usuario violento, agresivo o psiquiátrico
Atención médica del usuario violento, agresivo o AMUVAPQ-PG-SM-005,
psiquiátrico quirúrgico REV:00
Traslado de usuario hospitalizado por falta de capacidad TUHFCR-PG-SM-006,
resolutiva REV:00
Referencia del usuario de hospitalización a otro hospital RHOHCRL-PG-SM-007,
por capacidad de respuesta limitada REV:00
Traslado del usuario violento, agresivo o psiquiátrico TUVAP-PG-SM-008, REV:00
Tramite ante el fallecimiento del usuario en el servicio de
TFUSH-PG-SM-009, REV:00
hospitalización
Atención a quejas, sugerencias y felicitaciones en el
AQSFB-PG-SM-010, REV:00
buzón
Atención de quejas detectada por el personal AQDP-PG-SM-011, REV:00
Atención de quejas, sugerencias y felicitaciones de AQSFUFH-PG-SM-012,
usuarios y familiares en hospitalización REV:00
Trato digno (información al familiar sobre su
TD-PG-SM-013, REV:00
enfermedad y tratamiento)

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NOMBRE DEL PROCESO CLAVE DEL PROCESO

SNUHMCD-PG-SM-014, REV:00
Satisfacción de las necesidades del usuario en hospitalización
mediante comunicación directa
Atención del usuario indocumentado AUI-PG-SM-015, REV:00
Seguridad hospitalaria SH-PG-SM-016, REV:00

MRPBI-PG-SM-017, REV:00
Manejo de residuos peligrosos, biológicos infecciosos
SERRX-PG-SM-018, REV:00
Solicitud de estudios y recepción de resultados de rayos x
Solicitud de estudios de laboratorio y entrega de resultados de usuarios SELERUH-PG-SM-019, REV:00
hospitalizados
AMSUCE-PG-SM-020, REV:00
Atención médica en el servicio de urgencias o consulta externa
EDUH-PG-SM-021, REV:00
Egreso por defunción del usuario en hospitalización
Admisión de usuario programado AUPPG-SM, 022, REV:00

AMUASU-PG-SM-023, REV:00
Atención médica del usuario ambulatorio en el servicio de urgencias
Atención médica del usuario en fase terminal AMPFT-PG-SM-024, REV:00

Consentimiento informado de ingreso hospitalario desde consulta CIIHCE-PG-SM-025, REV:00
externa
CIPMQUH-PG-SM-026, REV:00
Consentimiento informado para el procedimiento médico quirúrgico
en el usuario de hospitalización
Solicitud, preparación y distribución de dietas para usuarios SPDDUH-PG-SM-027, REV:00
hospitalizados
INTERCONSULTA MÉDICA
Interconsulta médica para el usuario hospitalizado PARA EL USUARIO
HOSPITALIZADO

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7.2 PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE
7.2.1 Requisitos relacionados con el producto
Considerando nuestro objetivo de satisfacer los requerimientos del cliente, la infraestructura
del Hospital esta planeada para poder asegurar la confiabilidad de los servicios de salud
generados como producto de la atención, realizados bajo los procedimientos normativos, los
cuales se apegan las NOM´s .
Además de este requisito, se contempla la entrega oportuna de resultados de auxiliares
diagnósticos y precios competitivos, esforzándose por superar las expectativas del cliente.
Para proteger la información del producto (servicio de salud otorgado) o informe de
resultados, se realiza en apego a la Nom-168-SSA1-1998 y códigos ético conductuales de los
prestadores de servicios de salud así como estándares de comportamiento.
7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto

Se realiza bajo estándares de trato profesional, que describe las conductas de los
integrantes de los equipos de salud y de sus líderes, ante situaciones cotidianas y de excepción,
en la práctica profesional comúnmente aceptada de las ciencias de la salud y esperadas por la
población que recibe sus servicios. Aplicando el conocimiento científico, técnico y humanístico
vigente y comúnmente aceptado en la atención de la salud en la forma debida oportuna y experta.
Apegándose a las condiciones precisas y rigurosas de los procedimientos auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, así como la actualización del conocimiento y la capacitación para el
desarrollo de las destrezas necesarias para el empleo de la tecnología accesible, lo cual deberá
comprobar por medio de las certificaciones correspondientes a su especialidad.
7.2.3 Comunicación con el cliente
El Hospital Dr. Valentín Gómez Farías esta comprometido a mantener una comunicación
constante con los clientes (pacientes y familiares) para permanecer dentro de su preferencia
o clientes potenciales para incrementar su mercado, manteniendo una relación profesional
amable, personalizada y respetuosa, de la misma manera el equipo de salud se esfuerza por
establecer vínculos de comunicación efectiva con el cliente (paciente y sus familiares)
obteniendo así su confianza tanto del personal que los atiende como de la institución.

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7.3 DISEÑO Y DESARROLLO
Este punto no aplica en Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ya que no realiza
actividades de diseño o desarrollo de servicios, los servicios de salud que se ofrecen están
apegados a las normas institucionales en la materia, anteponiendo la seguridad de los
clientes (pacientes).
7.4 COMPRAS
Es política del Hospital” Dr. Valentín Gómez Farías”, asegurar que los productos, equipos
y/o servicios que son adquiridos cumplen los requisitos de compra especificados, además de
tener un control sobre los proveedores que proporcionan algún producto, equipo o servicio
que impacte directamente en el servicios que el Hospital Dr. Valentín Gómez Farías”
proporciona: La evaluación a proveedores y las adquisiciones de productos, equipo y
servicios se llevan a cabo conforme al procedimiento PD.xx. Compras.
7.5 PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO
7.5.1 Control de la producción y prestación del servicio
Todas las fases del proceso para brindar servicios de salud con calidad están apegadas a nuestras
cartas de proceso, manuales de procedimientos y Normas Oficiales Mexicanas, así como a los
lineamientos de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y de Seguridad del
Paciente (cliente). Garantizando un trato digno a los usuarios (Clientes), proporcionándoles
información completa y una atención oportuna. Los procedimientos directrices están diseñados
para cubrir totalmente las actividades operacionales que comprende:
9 Consulta de especialidad
9 Servicio de urgencias
9 Procedimientos quirúrgicos
9 Auxiliares de Diagnóstico,
9 Hospitalización,
9 Unidad de Cuidados Intensivos Adultos y Neonatal,
9 Vigilancia Epidemiológica,
9 Anatomopatológica,
9 Control en Clínica de Displasias ,
9 Centro de apoyo a pacientes de VIH/Sida,
9 Centro Estatal de Capacitación.

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Asegurando además que las condiciones ambientales sean las adecuadas para la operación de
los equipos y del personal.
El personal cuenta con la información necesaria para el desempeño de sus actividades,
incluyendo los procedimientos de operación y, herramientas Estad. que coadyuvan al
seguimiento y medición de los procesos y finalmente el procedimiento de atención a clientes
para asegurar que se lleven a cabo las actividades para brindar servicios de salud con calidad
en forma oportuna.
Los equipos para Auxiliares de Diagnostico , son los adecuados para cada uno de los
procedimientos requeridos, se asegura su operación continua, proporcionándoles un servicio
de mantenimiento preventivo periódico; así como las calibraciones pertinentes con la
periodicidad que requiera cada uno de ellos, de acuerdo al procedimiento de Calibración y
Mantenimiento de Equipo.
7.5.2 Validación del proceso

Los procesos para brindar servicios de salud con calidad en el Hospital Dr. Valentín Gómez
Farías”, están basados en Normas Oficiales Mexicanas, y están realizados por personal que
posee la competencia necesaria, por lo que no requieren validación externa, lo que se efectúa
es una evaluación de desempeño al personal, en las instalaciones y con el equipo y personal
que forman parte del equipo de trabajo (Comité Local de estímulos al desempeño). Para ello
se definen los parámetros a evaluar, el proceso y los criterios de aprobación, lo anterior, se
Encuentra establecido en el programa de calidad al desempeño al personal medico,
paramédico y de odontología.
7.5.3 Identificación y trazabilidad

A su ingreso todos nuestros usuarios son atendidos por personal de trabajo social capacitado,
quienes elaboran la ficha socioeconómica para obtener información personalizada, que nos
permite su identificación, situación legal, si es usuario de primera vez ò es un reingreso, el nivel
socioeconómico, religión, origen, residencia, derechohabiencia, domicilio, ocupación y grupo
familiar. También se detecta a sus familiares o responsables, así como su domicilio.
Se requisita el formato de nota médica social, donde se registra la identificación del usuario,
quien lo trae, si es referido de algún Hospital de menor resolución técnica o pertenece a un
Centro de Salud, si ha tenido o tiene control de

ELABORÓ su padecimiento o si es derechohabiente
REVISÓ AUTORIZÓ del
Sistema de Protección
Dra. Elizabeth Social en Salud,
Sánchez Martinez. o pertenece
Dr. Servando al Arroniz.
Rueda Programa Desarrollo humano
Dra. Minerva Junco González.
Oportunidades, o esta dentro de algún programa prioritario.
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El proceso de obtención de datos se inicia desde la primera acción que es la apertura del
expediente clínico, mismo que es identificado con un número, de tal manera que pueda a través
del mismo ser fácilmente localizable durante el proceso de atención medica, (MPO-). Durante su
estancia o cita (carnet de citas) y los datos generados como resultados de la ejecución de los
auxiliares diagnósticos solicitados por el cliente también se refieren a ese número de
identificación en los registros.
La identificación y trazabilidad de los servicios de salud, se realizan de acuerdo a la NOM-168-
SSA1-1998 y Códigos conductuales, de modo de asegurar la confiabilidad.
7.5.4 Propiedad del cliente

En el Hospital regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”estamos
comprometidos con el cliente y su satisfacción, así como permanecer en su preferencia, para
lo cual todo el personal se compromete a tener especial cuidado con las propiedades del
cliente que por alguna necesidad del propio trabajo requerido, sea depositada bajo nuestra
custodia. Dichas propiedades deberán ser identificadas, protegidas y salvaguardadas de modo
de evitar su pérdida, daño o deterioro. En caso de que por algún desafortunado evento
Ocurriera lo antes dicho, se reportará al cliente de inmediato. Carta de proceso
7.5.5 Preservación del producto

Debido a que el producto del Hospital son servicios de salud con calidad, los expedientes
clínicos se manejan y salvaguardan de acuerdo a lo estipulado en el procedimiento de Control
de Documentos del Hospital y NOM-168-SSA1-1998.
7.6 CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO Y DE MEDICIÓN

Dentro de los procedimientos de los procesos clave de cada área, se ha establecido el
seguimiento y medición a realizar, así como los dispositivos necesarios para proporcionar
evidencia de la conformidad del servicio con los requisitos de acuerdo a las Normas
Oficiales Mexicanas que nos rigen en materia de salud y del Consejo General de Salubridad.
Se han establecido
ELABORÓ
los procesos necesarios para asegurar el seguimientoAUTORIZÓ
REVISÓ
y medición del
producto
Dra. (servicios
Elizabeth de salud) a través
Sánchez Martinez. NormasRueda
Dr. Servando Oficiales MexicanasDra.
Arroniz. y del código
Minerva deGonzález
Junco conducta.
del personal de salud, que contiene los estándares de comportamiento, de trato profesional,
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social, estándares de conducta laboral, estándares en la formación y desarrollo del personal e
investigación así como los estándares de las relaciones extrainstitucionales y Carta de
Derecho de los pacientes (Clientes)
Se tiene en el SGC el procedimiento Calibración y Mantenimiento de Equipo de auxiliares de
diagnóstico, donde se resume la periodicidad para la calibración o verificación de cada uno
de ellos. Se cuenta también con un programa anual de mantenimiento preventivo y
calibración.
Todos los equipos se tienen identificados y se lleva un historial de cada uno de ellos.
El estado de calibración se tiene identificado claramente y en forma visible para que el
personal pueda conocerlo al momento de utilizarlo o cuando sea requerido.
Los equipos se protegen contra ajustes que pudieran invalidar los resultados.
También se protegen en los casos en que se requiera transportar o almacenar, así como en el
uso diario, especificando los cuidados para cada uno de ellos en los procedimientos del
Manual Manejo de Operación de Equipo (MOE)
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
El Hospital “Dr. Valentín Gómez Farias”. Este comprometido con la satisfacción del cliente,
tal como esta plasmado en su política de calidad, por lo que mantiene en constante medición
y seguimiento los procesos y servicios ofrecidos, en busca de la mejora continúa de la
eficacia y la eficiencia de la organización. Lo anterior se realiza mediante la toma de
decisiones basada en evidencias a través de indicadores de desempeño y herramientas
establecidas, de acuerdo al manual de mejora continua.
8.1 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN

La implantación y efectividad del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital son
monitoreadas
Dra. a través
Elizabeth Sánchez de un programa
Martinez. anual
Dr. Servando de Arroniz.
Rueda auditarías internas y la revisión
Dra. Minerva de los
Junco González .
indicadores Clave de Desempeño, además de un seguimiento constante de la satisfacción del
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cliente. Estas son realizadas por el propio personal interno, procurando que el personal no
audite sus propias actividades.
Todos los hallazgos resultantes de las auditorias se registran de acuerdo a como se señala en
el procedimiento de auditorias. En el seguimiento, se verifica la efectividad de la
implantación y de los resultados de las acciones correctivas.
Cuando se llegan a detectar no conformidades en la operación, calibración o resultados, se
aplican los procedimientos de Acciones Correctivas y Manejo de Producto No Conforme,
notificando por escrito al cliente en caso de que pudiera haber una afectación a los resultados
informados.
Durante todo el proceso se lleva un seguimiento y medición de las etapas críticas que
pudieran afectar los resultados, aplicando para tal fin los procedimientos del SGC elaborados
con ese propósito, según esta señalado en el Diagrama de Procesos con enfoque al cliente.
8.2 CONTROL DE PRODUCTO NO CONFORME

El Hospital regional de Coatzacoalcos ejerce el control sobre producto no conforme a través de
los procedimientos directrices. Manual de quejas sugerencias y felicitaciones
Cartas de proceso y el manual de Mejora continúa. Todas las quejas/Reclamaciones son
registradas e investigadas de acuerdo a
Lo descrito en el manual de quejas, sugerencias y felicitaciones, generando acciones
correctivas/preventivas de acuerdo al manual de mejora continúa.
Todos nuestros usuarios (clientes) tienen la oportunidad de apelar a la decisión tomada.

(Consentimiento informado, Carta de los derechos generales de los pacientes).Todas las
quejas/Reclamaciones son registradas y analizadas de acuerdo al procedimiento directriz. Cartas
de proceso y quejas, sugerencias y felicitaciones.
8.3 ANÁLISIS DE DATOS

La institución determina, recopila y analiza los datos necesarios para demostrar la eficacia
y eficiencia del Sistema de Gestión de la Calidad y para evaluar donde realizarse la mejora
continua delELABORÓ
sistema. Este análisis incluye información
REVISÓ generada del seguimiento y medición de
AUTORIZÓ
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REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
la satisfacción del cliente, (incluyendo quejas), indicadores de desempeño e información de
proveedores.
8.4 MEJORA
8.4.1 Mejora Continua
La mejora continúa del SGC del Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez
Farías”, se produce como resultado de aplicar y cumplir la política de calidad, los objetivos
de calidad, analizar los datos generados por las auditorias internas, acciones preventivas,
acciones correctivas y de las revisiones de la Gerencia.
Esto se logra a través de las herramientas de mejora continua, que se relaciona a
continuación.
¾ Encuestas de satisfacción al cliente
¾ Buzones de Quejas sugerencias y felicitaciones
¾ Quejas directas del cliente a la Dirección y Subdirección medica
¾ Reportes de Auditorias Internas
¾ Solicitudes de Mejora Continua para atender problemas reales o potenciales y para
mejorar los procedimientos y procesos
¾ Revisiones del desempeño del personal medico, paramédico y de odontología
¾ Revisiones Directivas
¾ De acuerdo a lo establecido en el procedimiento de Mejora Continua, que incluye los
lineamientos a seguir para la toma de acciones correctivas y preventivas.
8.4.2 Acción correctiva
Con la finalidad de eliminar las causas de no conformidades y prevenir su recurrencia, las
acciones correctivas propuestas e implementadas deberán ser de la magnitud adecuada a la
no conformidad encontrada. Aplicando el procedimiento de Acciones Correctivas, el cual
define la revisión y análisis de la no conformidad encontrada que se realiza en comité con la
participación del personal, incluyendo las detectadas por el cliente y manifestadas como
reclamación.
8.4.3 Acción preventiva.
Con la finalidad de eliminar las causas potenciales de no conformidades y prevenir su

ocurrencia, las acciones preventivas propuestas e implementadas deberán ser de la magnitud
adecuada ELABORÓ
a la no conformidad potencialREVISÓcon posibilidades de ocurrir. Aplicando el
AUTORIZÓ
procedimiento
Dra. de Martinez.
Elizabeth Sánchez Acciones Preventivas
Dr. Servandoque define
Rueda Arroniz.la revisión y análisis
Dra. Minerva Junco de la no
González .
conformidad potencial, determinar sus posibles causas, evaluar necesidad de acción,
45
MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
determinar e implementar la acción preventiva requerida, registrar los resultados de las
acciones tomadas y su revisión.
9. DOCUMENTOS APLICABLES O RELACIONADOS
MPO-CD01 Procedimiento de Procedimientos
MPO-CD02 Control de Documentos
MPO-CD03 Control de Registros
MPO-ADM00 Revisión por la Gerencia
MPO-ADM01 Acciones Preventivas
MPO-ADM02 Acciones Correctivas
MPO-ADM03 Manejo de Producto No conforme
MPO-ADM04 Auditorias
MPO-ADM05 Compras
MPO-ADM06 Control de Inventario
MPO-ADM07 Atención a Reclamaciones
MPO-ADM08 Atención a Clientes
MPO-ADM09 Asociaciones y Convenios
MPO-ADM10 Calibración y Mantenimiento de Equipos
MPO-ADM11 Supervisión
MPO-ADSG12 Transporte, referencia y contrarreferencia
10. BIBLIOGRAFIA
ISO 9001:2000 / NMX-CC-9001-IMNC-2000 Requisitos de los sistemas de gestión
de la calidad.
ISO 9000:2000 Sistemas de GestiónREVISÓ
ELABORÓ de la Calidad – Fundamentos yAUTORIZÓ
Vocabulario.
46
MGC-SDM-DC-01
REVISIÓN 00
FECHA EMISION.
10 MAYO 2006
10 01 2006
ISO 9004:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para la mejora del
desempeño.
ISO 19011:2002 Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices sobre la auditoria
del Sistema de Gestión de la Calidad.
ISO 10013 Sistemas de Gestión de la Calidad – Documentación del Sistema de
Gestión de la Calidad.

47
MANUAL DE ELABORACION DE PROCEDIMIENTOS

HRCDVGF-DC-PEP-01 /00 / ENERO DE 2006
2006
DEPARTAMENTO: CALIDAD


PROCEDIMIENTO PARA ELABORACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
UNIDAD APLICATIVA: HOSPITAL AREA: DEPARTAMENTO DIA MES AÑO
01 2006
1. OBJETIVO.
El objetivo del presente procedimiento es hacer del conocimiento de todas las áreas o
departamentos del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, el
formato estándar y los requisitos que deben contener todos los procedimientos (generales y
específicos).
2. ALCANCE
El alcance de este procedimiento abarca todas las áreas y departamentos que pertenezcan
al Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
3. DEFINICIONES:
3.1 Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.
3.2 SGC: Sistema de Gestión de Calidad.
4. RESPONSABILIDADES:
4.1 Es responsabilidad del Representante de la Dirección en el SCG, dar a conocer,

mediante copia controlada, el presente procedimiento al Grupo Directivo y a los jefes o
responsables de cada área del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez
Farías.
4.2 Es responsabilidad de cada persona o trabajador del Hospital Regional de

Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, que elabore procedimientos, apegarse para ello
a los lineamientos establecidos en el presente documento.
ELABORÓ: REVISÓ: AUTORIZÓ:

Dra. Elizabeth Sánchez Martínez Dr. Fernando Bernal González Dra. Minerva Junco González
Representante de la Dirección en SGC Área de Calidad Directora
1
PROCEDIMIENTOS
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
01 2006
5. DESCRIPCIÓN:
5.1 FORMATO DE LOS PROCEDIMIENTOS:
5.1.1 FORMATO DEL PROCEDIMIENTO
Para elaborar cada uno de los procedimientos (generales o específicos) del Hospital
Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, el responsable de elaborarlos
deberá utilizar el formato FORM-HRCDVGF-PD-PD- Plantilla para documentos del SGC,
el cual se menciona en el Procedimiento para el Control de Documentos HRCDVGF-DC-
PCD-01.
5.1.2 CUERPO DEL PROCEDIMIENTO
5.1.2.1 OBJETIVO
En este punto se deben especificar las metas que se desean alcanzar con el procedimiento.
5.1.2.2 ALCANCE
En alcance se especifica el rango de actividades que abarca el procedimiento, así como las
áreas o departamentos que intervienen en dichas actividades.

2
PROCEDIMIENTOS
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
01 2006
5.1.2.3 DEFINICIONES
Se especifican las definiciones necesarias para la comprensión y correcta

implementación de los usuarios del procedimiento.
5.1.2.4 RESPONSABILIDADES
Se especifican cada uno de los responsables del procedimiento y las responsabilidades

que les corresponden.
5.1.2.5 DESCRIPCIÓN
En este apartado se describe la secuencia del proceso a redactar.
5.1.2.6 REFERENCIAS
En este punto se enlistan las referencias a las que hace mención el procedimiento:
normas, manuales, procedimientos, cartas de procesos, etc.
5.1.2.7 ANEXOS
En este punto se enlistan los formatos anexos al procedimiento.

3
PROCEDIMIENTOS
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
01 2006
6. REFERENCIAS.
6.1 Norma ISO 9001:2000, Requisito 4.2.3, Control de los documentos.

6.2 Manual de Gestión de Calidad, MGC-HRCDVGF-01, punto 4.2.3.
6.3 Procedimiento para el Control de los Documentos HRCDVGF-DC-PCD-01.
7. ANEXOS
Anexo 1. Plantilla para Documentos del SGC FORM-HRCDVGF-PD

4
PROCEDIMIENTOS
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
01 2006
Anexo 1. Plantilla para Documentos del SGC

FORM-CLS-PD
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. DEFINICIONES
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4. RESPONSABILIDADES
4.1
4.2
5. DESCRIPCIÓN
6. REFERENCIAS
6.1
6.2
7. ANEXOS
Anexo 1.
Anexo 2.

5
PROCEDIMIENTO PARA LA REVISION DIRECTIVA
2006


PROCEDIMIENTO PARA LA
REVISION DIRECTIVA
HRCDVGF-DC-PRD-01 /00
FECHA EMISION.
25 01
1. OBJETIVO
Definir la metodología a seguir para la realización periódica de las Revisiones

Directivas del Sistema de Gestión de Calidad del Hospital Regional de Coatzacoalcos,
Dr. Valentín Gómez Farías.
2. ALCANCE
Este procedimiento abarca desde la planeación de las Revisiones Directivas, hasta la

ejecución de las mismas en forma periódica.
3. DEFINICIONES
3.1 SGC: Sistema de Gestión de Calidad
3.2 Revisión Directiva: Reunión periódica realizada por la alta dirección y el Grupo
Directivo para la revisión del Sistema de Gestión de Calidad y de los procesos declarados.
3.3 Comité Directivo: Grupo de personas designadas por la Dirección General para
que se lleve a cabo el proceso de la revisión directiva.
4.1 Es responsabilidad del Representante de la Dirección en el SGC verificar que las

actividades definidas en este procedimiento sean llevadas a cabo.
4.2 Es responsabilidad de la Dirección General, presidir las Revisiones Directivas, en

las horas y fechas planeadas y estipuladas en este procedimiento así como proveer los
recursos necesarios para realizar los acuerdos derivados de las mismas.

1
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
4.3 Es responsabilidad de los integrantes del Grupo Directivo asistir puntualmente a

cada Revisión Directiva y participar activamente en el desarrollo de la misma.
5. DESCRIPCIÓN
5.1 Participantes o convocados a las Revisiones Directivas.
La Dirección General y el Representante de la Dirección en el SGC deberán presidir

las revisiones directivas, los demás miembros del Comité Directivo deberán ser
designados por la Dirección General del Hospital, es recomendable que como mínimo,
participen en las revisiones directivas los responsables directos de los procesos
principales del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
5.2 Calendarización de las Revisiones Directivas.
Las revisiones directivas serán realizadas preferentemente, el último viernes de cada

mes, en un horario de 16:00 a 20:00 horas en la sala de juntas de la Dirección del
Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías. En caso de existir
cualquier cambio en cuanto a fechas, horarios o lugares en los que se efectúe la Revisión
Directiva, el Representante del SGC será el responsable de comunicar dichos cambios,
con la oportunidad pertinente, a los participantes.
5.3 Desarrollo de la Revisión Directiva
5.3.1 Lista de asistencia
Al inicio de cada sesión se verifica la asistencia del Comité Directivo en el Formato

FORM-HRCDVGF-DRD,

2
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
Desarrollo de Revisión Directiva.
Se nombra, del Comité Directivo, un Secretario de Actas y un tomador de tiempo (en

cada Revisión Directiva, estas funciones serán rotadas, a fin de que los integrantes de
Comité Directivo participen en forma activa). El Secretario de Actas tomará nota de los
puntos tratados en la Revisión Directiva y será el responsable de elaborar la minuta de la
Revisión Directiva, de acuerdo al punto 5.4. de este procedimiento.
El tomador de tiempo será el encargado de moderar el tiempo invertido en cada punto

agendado a tratar durante la reunión.
5.3.2 Entradas para la revisión
Apoyado del formato FORM-HRCDVGF-DRD, el Representante de la Dirección en

el SGC, definirá uno por uno los siguientes 8 puntos a tratar durante la Revisión
Directiva. El Secretario de Actas deberá tomar nota de los comentarios relevantes en cada
punto y de los compromisos asumidos, asignando siempre un número de compromiso, un
responsable y una fecha compromiso:
5.3.2.1 Resultados de auditorias.
5.3.2.2 Retroalimentación del cliente (PACIENTES, FAMILIARES, OTROS).
5.3.2.3 Desempeño del proceso y conformidad del producto (todos los Procesos) así
como los proyectos y programas implementados en el Hospital Regional de
Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
5.3.2.4 Estado de acciones preventivas y correctivas.
5.3.2.5 Acciones de seguimiento de revisiones directivas anteriores.
5.3.2.6 Cambios que podrían afectar al sistema de gestión de calidad.

3
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
5.3.2.7 Recomendaciones de mejora (MEJORA CONTINUA).
5.3.2.8 Asuntos Generales.
5.4 Salidas de la revisión
El Secretario de Actas asignado redactará con base en la información registrada

durante la revisión directiva, incluidos los compromisos adquiridos: la Minuta
correspondiente, basándose en el Formato Minuta de la Revisión Directiva (FORM-
HRCDVGF-MRD).
Copias de la minuta deberán ser entregadas a los miembros del comité directivo,
recabando sus firmas en la minuta original.
La minuta original con todas las firmas, deberá ser entregada al Representante de la
Dirección en el SGC para su archivo, de acuerdo al Procedimiento Control de Registros
(HRCDVGF-DC-PCR-02). Cada persona será responsable de ejecutar las acciones
necesarias para realizar los compromisos adquiridos, y la Dirección General, de proveer
los recursos para que esto se lleve a cabo. La verificación de que los compromisos fueron
realizados, se realizará durante la siguiente revisión directiva, en el punto 5.3.2.5
Acciones de seguimiento a revisiones directivas anteriores.
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000
6.2 Manual de Gestión de Calidad (MGC-HRCDVGF -1)
6.3 Procedimiento Control de Registros (HRCDVGF-DC-PCR-02)
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Desarrollo de Revisiones Directivas (FORM-HRCDVGF-DRD)

Anexo 2. Formato Minuta de Revisión Directiva (FORM-HRCDVGF- MRD

4
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
Anexo No. 1. Formato Desarrollo de Revisión Directiva
FORM-HRCDVGF-DRD
Revisión Directiva No.
Fecha:
Lugar:
ASISTENTES
NOMBRE COMPLETO PUESTO FIRMA
TOMADOR DE TIEMPO
SECRETARIO DE ACTAS

5
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
PUNTOS A TRATAR DURANTE LA REUNIÓN
a) Resultados de auditorias
b) Retroalimentación del cliente
c) Desempeño de los procesos y conformidad del servicio
PROCESO 1.
PROCESO 2.
PROCESO 3.
PROCESO 4.
PROCESO 5.
PROCESO 6.
PROCESO 7.
PROCESO 8.
d) Estado de las acciones correctivas y preventivas
e) Acciones de seguimiento a las revisiones directivas previas
f) Cambios que podrían afectar al Sistema de Gestión de Calidad
g) Recomendaciones para la mejora
h) Asuntos Generales

6
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
Anexo No. 2 Formato Minuta de la Revisión Directiva

FORM-HRCDVGF-MRD
Minuta de la Revisión Directiva No. __________
Fecha:
Lugar:
ASISTENTES:
NOMBRE PUESTO SIGLAS

7
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
PUNTOS TRATADOS EN LA MINUTA Y COMENTARIOS RELEVANTES
a) Resultados de auditorias
b) Retroalimentación del cliente
c) Desempeño del proceso y conformidad del servicio
PROCESO 1.
PROCESO 2.
PROCESO 3.
PROCESO 4.
PROCESO 5.
PROCESO 6.
PROCESO 7.
PROCESO 8.
d) Estado de acciones preventivas y correctivas
e) Acciones de seguimiento de revisiones directivas anteriores
f) Cambios que podrían afectar al sistema de gestión de calidad
g) Recomendaciones de mejora
h) Asuntos Generales

8
REVISION DIRECTIVA
FECHA EMISION.
25 01
TABLA DE COMPROMISOS REVISIÓN DIRECTIVA NO. ________

No. de Punto de la Revisión Descripción del Fecha compromiso Responsable CHK
Compromiso Directiva Compromiso (s)

9
PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE DOCUMENTOS
2006


PROCEDIMIENTO PARA EL
CONTROL DE DOCUMENTOS
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Establecer el mecanismo para mantener vigentes los documentos que puedan afectar
el Sistema de Gestión de Calidad y el funcionamiento en general del Hospital Regional
de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
2. ALCANCE
Este procedimiento abarca las actividades de elaboración, revisión, aprobación,

distribución y manejo de documentos internos del Hospital Regional de Coatzacoalcos,
Dr. Valentín Gómez Farías, así como el control sobre los documentos externos que
puedan afectar su SGC.
3. DEFINICIONES
3.1 S.G.C. Sistema de Gestión de Calidad
3.2 Copia controlada. Copia del documento vigente, al cual se le asigna un

número que identifica el número de copias a retirar y volver a reproducir por algún
cambio realizado en el documento original.
3.3 Documento no controlado.- Documento que no requerirá ser actualizado y

que sólo sirve como información en el momento de emitirlo.
3.4 Documento obsoleto. Documento no vigente, que por razones de

antecedente, o histórico, el usuario requiere tener.
4.1 Es responsabilidad del Representante de la Dirección en el SGC del Hospital

Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, coordinar y/o aplicar las
actividades declaradas en este procedimiento.

1
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
4.2 Es responsabilidad del representante de la Dirección en el SGC del Hospital

Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, llevar el control de los
documentos del Sistema de Gestión de Calidad.
4.3 Es responsabilidad del Grupo Directivo y de los usuarios del SGC del
Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, aplicar las actividades
declaradas en este procedimiento.
5. DESCRIPCIÓN:
5.1 Elaboración, revisión y aprobación de los documentos.
Los documentos internos deberán identificar el responsable de elaborarlos,

revisarlos y aprobarlos de acuerdo a la siguiente tabla:
Tabla 1
Documento Elaboración Revisión Aprobación
Política de Calidad y Objetivos de Calidad Rep. SGC Rep. SGC DG
Manual de Gestión de Calidad Rep. SGC Rep. SGC DG
Procedimientos del SGC Rep. SGC Rep. SGC DG
Plan de Calidad ( Proyectos y programas) Líderes o Jefes de Rep.SGC DG
área responsables
de un proyecto o
programa
específico.
Mapas de Procesos Líderes o Jefes de Subdirectores o DG
área responsables Jefes de
de un proyecto o Departamento
programa en su caso
específico
Procedimientos Operativos Área Responsable Área Jefe Depto
Responsable Responsable

2
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Todos los documentos que forman parte del SGC del Hospital Regional de
Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías (enlistados en la Tabla 1), deberán ser
elaborados en el formato Plantilla para Documentos del SGC (FORM-HRCDVGF-PD),
con tipo de fuente Arial, número 10.
Las redacciones de los procedimientos, tanto del SGC, así como los operativos
específicos, deberán ser elaborados con base en los lineamientos establecidos en el
Procedimiento para la Elaboración de Procedimientos (HRCDVGF-PEPROC-01).
5.1.1 Nomenclatura de los documentos
Los procedimientos propios del Sistema de Gestión de Calidad, se identificarán de la

siguiente forma:
Manual de Gestión de Calidad: MGC-HRCDVGF

Política de Calidad: PC-HRCDVGF
Objetivos de Calidad: OC-HRCDVGF
Mapeo de Procesos: MP-HRCDVGF
Organigrama: ORG-HRCDVGF
Procedimientos del SGC HRCDVGF-PYZ
Formatos: FORM-HRCDVGF-WX
Programas: PROG-HRCDVGF-WX
WX= Siglas del procedimiento al que hace referencia al formato o programa

YZ= Número consecutivo de identificación para procedimientos
Los procedimientos OPERATIVOS propios de los procesos del Hospital Regional de
Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, se rigen bajo similar nomenclatura:

3
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
HRCDVGF= Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.

P = Procedimiento
X = Sigla Disciplina (para diferenciar una disciplina de otra, se podrá utilizar
una segunda y hasta una tercera sigla)
YZ = Número consecutivo de identificación
5.2 Resguardo de sellos para distribución de documentos
El Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, posee para el

control de sus documentos, tres sellos (para copias controladas, copias no
controladas y documentos obsoletos), el resguardo de estos sellos estará a cargo del
Representante de la Dirección en el SGC. Cualquier usuario que requiera cuales quiera
de estos sellos, deberá solicitarlos al Representante de la Dirección en el SGC.
5.3 Distribución de copias controladas
La distribución de los documentos internos se realizará mediante copias controladas, las

cuales llevarán un sello que así lo indique. La distribución de las copias controladas
estará a cargo del responsable de elaborar el documento, quien registrará dicho control
en una lista de distribución (FORM-HRCDVGF-LD).
Cuando haya una modificación a un documento interno, personal del área responsable
de su elaboración retirará la revisión anterior del documento y la reemplazará por una
copia controlada de la versión actualizada, de acuerdo a la lista de distribución.
Los documentos retirados serán triturados con el fin de que no se haga un mal uso de
ellos, cuando se desee guardar algún documento para efectos históricos o de archivo, se
deberá realizar lo especificado en el punto 5.7.de este procedimiento.

4
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.4 Identificación de documentos y estado de revisión
Los documentos internos se identificarán con una clave o un nombre de acuerdo al

punto 5.1.1 de este procedimiento. El estado de revisión será un número consecutivo de
dos dígitos de acuerdo a las modificaciones realizadas. El primer nivel de revisión
siempre iniciará con el número cero (00). El Representante de la Dirección en el SGC
contará con una lista maestra de documentos internos controlados (FORM-HRCDVGF-
LMDIC) para identificar los documentos vigentes y un listado de formatos (FORM-
HRCDVGF-LF), para identificar los formatos vigentes.
5.5 Control del Original
El documento interno original será resguardado por el responsable de elaborarlos de tal

manera que no pueda ser usado en forma indebida y se proteja su integridad.
5.6 Distribución de copias no controladas
En el caso de que una entidad externa (cliente, auditor, proveedor, otros), solicite una
copia de los documentos enlistados en la tabla 1, el Representante del SGC o
responsable del área de Calidad, podrá otorgar una copia, sellando dicho documento
con el sello de “Documento no controlado” para no tener obligación de actualizarlos.
5.7 Documentos obsoletos
En caso de que se requiera archivar con fines históricos algún documento obsoleto, éste
deberá estar sellado en cada hoja como: “Documento obsoleto” y la responsabilidad de
este sellado y archivo recaerá en la persona que elaboró el documento.

5
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Las modificaciones y cambios sustanciales en los documentos internos se identificarán

en el Formato Anexo de Modificaciones (FORM-HRCDVGF- AM).
5.9 Control de documentos externos
Los documentos externos que se usen en el Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr.

Valentín Gómez Farías, deberán estar identificados en el formato Lista Maestra de
Documentos Externos Controlados (FORM-HRCDVGF-LMDEC), y será
responsabilidad del Representante de la Dirección en el SGC, controlar dicho formato.
En caso de ser necesaria, la distribución de los documentos externos las realizará el
usuario del documento a través de una lista de distribución.
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000, requisito 4.2.3 Control de los documentos

6.2 Manual de Gestión de Calidad (MGC-HRCDVGF-01), punto 4.2.3 Control de los
documentos
6.3 Procedimiento para la Elaboración de Procedimientos (HRCDVGF-PEPROC-13).
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Plantilla para Doc. Del SGC FORM-HRCDVGF-PD

Anexo 2. Formato Lista de Distribución FORM-HRCDVGF-LD
Anexo 3. Lista Maestra de Doc. Int. Controlados FORM-HRCDVGF-LMDIC
Anexo 4. Listado de Formatos FORM-HRCDVGF-LF
Anexo 5. Formato Anexo de Modificaciones FORM-HRCDVGF-AM
Anexo 6. Lista Maestra de Doc. Ext. Controlados FORM-HRCDVGF-LMDEC

6
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1. Formato Plantilla para Documentos del SGC
FORM-HRCDVGF-PD

7
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 2. Formato Lista de Distribución de Documentos

FORM-HRCDVGF-LD
LISTA DE DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO

_________________________________________________
CLAVE____________________
FECHA DE
DEPARTAMENTO No. DE COPIA RESPONSABLE FIRMA
RECEPCION

8
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 3: Lista Maestra de Documentos Internos Controlados

FORM-HRCDVGF-LMDIC
FECHA
NOMBRE DEL DOCUMENTO CLAVE REVISION
VALIDACION
VALIDO EL REGISTRO___________________________ FECHA DE VALIDACION____________________________

9
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 4. Listado de Formatos

FORM-HRCDVGF-LF
PROCEDIMIENTO REVISION DEL RESPONSA

NOMBRE DEL FECHA DE
CLAVE QUE LO UTILIZA PROCEDIMIENTO BLE DE
FORMATO REVISION
(CLAVE) QUE LO UTILIZA REVISION

10
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 5. Formato Anexo de Modificaciones

FORM-HRCDVGF- AM
DOCUMENTO
REVISION REVISION
MODIFICACIONES PRINCIPALES RESPONSABLE
VIGENTE ANTERIOR

11
FORM-HRCDVGF-LF
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 6. Formato Lista Maestra de Documentos Externos Controlados

FORM-HRCDVGF-LMDEC
LISTA MAESTRA DE DOCUMENTOS EXTERNOS CONTROLADOS

Documento
Fuente Datos de Ubicación Fecha de validez
Externo

12
PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE REGISTROS
2006


CONTROL DE REGISTROS
HRCDVGF-DC-PCR-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Establecer el mecanismo para llenar, archivar y preservar los registros propios del
Sistema de Gestión de Calidad del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín
Gómez Farías.
2. ALCANCE
Abarca las actividades de llenado de registros, su archivo, localización, preservación

y control.
3. DEFINICIONES
3.1 SGC: Sistema de Gestión de Calidad
3.2 Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia

de actividades desempeñadas.
4.1 Es responsabilidad del Representante del SGC, coordinar y/o aplicar las
4.2 Es responsabilidad de los usuarios del SGC aplicar las actividades declaradas en
este procedimiento.

1
HRCDVGF-DC-PCR-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
5. DESCRIPCIÓN:
5.1 Generalidades
Los formatos que son requisitados, se convierten en registros. Los registros

representan la evidencia objetiva de que se ha efectuado una actividad. Por lo anterior, se
considerará como un registro: un formato requisitado, un certificado, un documento, una
constancia, un expediente, una bitácora, otros.
Los registros deberán ser archivados de forma que su acceso a ellos sea rápido y fácil,
por lo cual, el responsable de su archivo y preservación deberá ser el responsable de
llenarlos o la persona designada por éste para dicha actividad. El medio de preservación
de los registros físicos (carpetas, legajos, leforts, otros), o registros electrónicos,
dependerá de los usuarios de los mismos. Los registros deberán ser claramente
identificados para facilitar el acceso a ellos.
5.2 Llenado de registros de calidad
Los registros deberán ser requisitados en todos sus campos, no deberán existir
espacios en blanco. Los espacios que no sean ocupados deberán cancelarse con una línea
diagonal para evitar su uso posterior.
5.3 Identificación de los registros
Los registros deberán ser archivados y ordenados por el área usuaria. El medio de
archivo (carpetas, fólders, leforts, otros) deberá ser identificado con una etiqueta
mencionando el contenido del mismo, en la portada de las carpetas. Cada departamento o
área deberá llenar el Formato para el Control de Registros (FORM-
HRCDVGF-CR), en el cual llevará el control de los registros a su cargo, así como el
lugar en el que se localizarán dichos registros (archiveros, anaqueles, libreros, otros)

2
HRCDVGF-DC-PCR-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.4 Respaldo y protección de los registros
El responsable de elaborar los registros deberá hacer un duplicado magnético

(Disquetes o discos compactos) o físico (fotocopias) de todos los documentos registrados
a fin de que ante cualquier eventualidad, se cuente con un respaldo de toda la
documentación del SGC del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez
Farías.
5.5 Preservación de los registros
El encargado o responsable de la elaboración de los registros designa un tiempo

determinado para la preservación de los registros en archivo y un periodo en el que los
registros permanecerán en archivo de poca consulta. Estos datos se documentan en el
Formato para el Control de Registros (FORM-HRCDVGF-CR).
5.6 Disposición de los registros
Una vez que los registros han cumplido su tiempo de retención en archivo de poca
consulta, el responsable del control de los mismos, deberá proceder a su trituración,
reciclaje o reuso, de acuerdo al formato para el Control de Registros (FORM-
HRCDVGF-CR).

3
HRCDVGF-DC-PCR-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000, punto 4.2.4 Control de los Registros.

6.2 Manual de Gestión de Calidad (MGC- HRCDVGF-01), punto 4.2.4 Control de los
Registros
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Control de Registros FORM-HRCDVGF-CR

4
HRCDVGF-DC-PCR-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1: Formato Control de Registros
FORM-HRCDVGF-CR
Nombre del Área o Departamento:

Responsable del Control de Registros:
Fecha de actualización del Registro:
Nombre Clave del Protegido en Localización Tiempo de retención Disposición Comentarios

del formato (carpeta, fólder, (trituración,
registro lefort). reciclaje,
Identificación de Activo Archivo de reúso, otro)
carpeta poca
consulta

5
PROCEDIMIENTO PARA AUDITORIAS INTERNAS SGC

2006


AUDITORIAS INTERNAS SGC
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Llevar a cabo auditorias al Sistema de Calidad del Hospital Regional de

Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías, con el fin de evaluar su efectividad para
cumplir con sus Requisitos Normativos, Programas y Objetivos Organizacionales.
2. ALCANCE
Aplica para todas las áreas o Departamentos del Hospital Regional de Coatzacoalcos,
Dr. Valentín Gómez Farías.
3. DEFINICIONES
3.1 Auditorias de Calidad: Examen sistemático e independiente para determinar si

las actividades del Hospital cumplen con los requisitos de Calidad y las disposiciones
normativas; además, para verificar si los programas y objetivos Organizacionales son
implantados eficaz y apropiadamente.
3.2 Auditor Interno: Persona calificada para realizar auditorias de calidad.
3.3 Hallazgo: Declaración de un hecho efectuado durante una auditoria de calidad y

soportado con evidencias objetivas.
3.4 No conformidad: Incumplimiento de un requisito especificado que requiere la

aplicación de una acción correctiva, preventiva o inmediata.
3.6 Observación: Hallazgo puntual que no llega a ser No Conformidad pero que
contribuye al mejoramiento del SGC a través de la correspondiente acción.
3.7 Responsable Directo: Es el responsable del punto a auditar en el área donde

aplique.
1
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
3.8 Responsable Indirecto: Es la persona que brinda apoyo para el cumplimiento del
punto que aplique.
4.1 Representante del SGC: Coordinar las actividades del procedimiento en las
instalaciones y oficinas del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez
Farías.
4.2 Jefes o responsables de Áreas o Departamentos: Apoyar o dar las facilidades

para la aplicación del procedimiento de auditoria en sus Áreas de competencia.
4.3 Auditores Internos de Calidad: Ejecutar las auditorias de calidad.
5. DESCRIPCIÓN
AUDITORÍAS INTERNAS
5.1 Elaboración del Programa de Auditorias de Calidad
5.1.1 Por lo menos una vez al año el Representante del SGC elabora el Programa
Anual de Auditorias con base al formato FORM-HRCDVGF-DC-PAA-01. El
cumplimiento del Programa Anual de Auditorias tiene como finalidad determinar si el
Sistema de Operación (trabajo) con Calidad del Hospital es conforme con los
requerimientos, y si dicho Sistema de Operación con Calidad ha sido implantado y
mantenido efectivamente. El Representante del SGC revisa dicho programa
semestralmente para determinar aquellas áreas o departamentos que requieren
seguimiento a los resultados de auditorias anteriores y programa auditorias de
seguimiento. El Representante del SGC debe registrar toda programación de Auditoria en
el Programa Anual.

2
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Las auditorias podrán ser clasificadas de la siguiente manera:
a).- Programada: Cuando se encuentra conforme al programa establecido
b).- Reprogramada: Cuando se programa nuevamente por los resultados obtenidos de

auditorias anteriores o porque un área o departamento determinado no pudo ser auditado
en las fechas programadas.
c).- Abierta: Una auditoria se considera abierta cuando existen No Conformidades no

atendidas o en desarrollo.
d).- Cerrada: Una auditoria se considera cerrada, cuando todas las No Conformidades
fueron atendidas y la efectividad de la Acción Correctiva/Preventiva correspondiente, fue
tambien verificada.
5.1.2 Para priorizar qué áreas del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr.
Valentín Gómez Farías se deben auditar, se siguen los siguientes criterios:
1 Auditar aquellos departamentos o áreas que hayan obtenido un mayor número de

hallazgos durante auditorias previas.
2 Auditar las áreas o departamentos que hayan obtenido un hallazgo que tenga un
impacto crítico sobre el SGC o incumpla un deber de una norma de Operación del
Hospital.
3 Auditar aquéllas áreas indicadas por la Dirección del Hospital durante las
Revisiones Directivas.
Nota: Al inicio de la implantación del SGC, la primera auditoria se realiza a todos los
departamentos.

3
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.2 Planeación de la Auditoria
5.2.1 Para la realización de una Auditoria Interna, el Representante del SGC

selecciona al equipo auditor, asegurando la objetividad e imparcialidad del proceso de
auditoria. Del Padrón de Auditores Internos, registrado en el formato FORM-
HRCDVGF-DC-PAI-02, se selecciona aquéllos que sean independientes del Área o
Departamento a auditar.
5.2.1.1 El Representante del SGC, debe programar al menos una auditoria al año
para cada auditor interno.
5.2.1.2 Para la selección de los candidatos a ser Auditor Interno, el SGC

toma en cuenta los siguientes criterios:
a) Educación: mínimo preparatoria o equivalente
b) Capacitación: constancia de participación en el curso de Formación de Auditores

Internos.
c) Experiencia: antigüedad de al menos seis meses dentro del Hospital Regional de

d) Habilidades: facilidad de palabra, cortesía en el trato, facilidad para expresar

ideas.
5.2.2 Se selecciona al auditor líder para que dirija la auditoria, considerando para
esta selección, que el auditor haya participado en al menos 2 auditorias internas (al menos
1 de ellas como auditor líder).
Nota: Para las primeras auditorias, durante la etapa de implantación, el auditor líder
será designado por el Representante del SGC, y podrá ser un auditor externo.

4
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.2.3 Para las auditorias internas, el auditor líder junto con el equipo auditor
elaboran la Notificación de Auditoria con base en el formato FORM-HRCDVGF-DC-
NA-03, en este formato indican las fechas en las que se realizará la auditoria, el alcance
de la misma, y el personal a ser auditado.
5.2.4 El equipo auditor prepara las listas de verificación con base en el formato
FORM-HRCDVGF-DC-LV-04, considerando la normativa aplicable y/o procedimientos
o instructivos correspondientes.
5.2.5 Al inicio de la auditoria, el auditor líder lleva a cabo una reunión de apertura
a la que deberán asistir el equipo auditor y el personal a auditar. En esta reunión se tratan
los siguientes puntos, por lo menos:
a) Presentación de la Agenda de Auditoria de acuerdo a lo estipulado en la

Notificación de Auditoria, para revisar algún cambio de última hora.
b) Presentación del Equipo Auditor.
c) Metodología a seguir durante la auditoria.
5.3 Ejecución de Auditoria
5.3.1 El equipo auditor realiza la auditoria apoyándose en las listas de verificación

FORM-HRCDVGF-DC-LV-04, registrando toda la información que se recabe en la
misma.
Nota: En caso de existir evidencia que elimine algún hallazgo, durante el proceso de
la auditoria el responsable del área podrá presenta al auditor dichas evidencias para su
análisis y de proceder, el auditor eliminará el hallazgo.
5.3.2 Si el equipo auditor así lo considera, se realizarán las modificaciones

pertinentes en la agenda de auditoria, a fin de revisar en forma más exhaustiva algún Área
O Departamento en particular.

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HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.4 Reporte e Informe de Auditoria
5.4.1 El equipo auditor lleva a cabo una junta de cierre de auditoria en la cual se
presentan de manera general y en forma oficial, los resultados de la misma al personal de
las áreas auditadas.
5.4.2 Para las auditorias internas, el líder de equipo realiza y entrega el Reporte de
Auditoria FORM-HRCDVGF-DC-RA-05 máximo tres días hábiles después de realizada
la auditoria, registrando tanto conformidades, observaciones y/o no conformidades en el
mismo formato.
5.5 Seguimiento
5.5.1 El responsable del área auditada y el Representante del SGC, con el fin de
eliminar las no conformidades levantadas durante la auditoria, analizan y establecen el
tipo de acción a realizar de acuerdo al Procedimiento de Acciones
Correctivas/Preventivas para la mejora HRCDVGF-DC-PACPMC-01.
5.5.2 Una auditoria se considera cerrada cuando las distintas acciones: inmediatas,
correctivas y/o preventivas generadas en ésta, son cerradas como efectivas.
5.5.3 El Representante del SGC presenta en la Junta de Revisión Directiva, los

resultados obtenidos de las auditorias llevadas a cabo, presentado para este fin cuando así
se requiera, los siguientes documentos:
1.Programa anual de auditoria con sus avances de seguimiento, y
2.Reporte de auditorias

6
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000

6.3 Procedimiento para Control de Documentos HRCDVGF-DC-PCD-03
6.3 Procedimiento Acciones Correctivas/Preventivas para la mejora HRCDVGF-
PACPMC-01
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Programa Anual de Auditorias FORM-HRCDVGF-DC-PAA-

01
Anexo 2. Formato Padrón de Auditores Internos FORM-HRCDVGF–DC-PA-02
Anexo 3. Formato Notificación de Auditoria FORM- HRCDVGF-DC-NA-03
Anexo 4. Formato Lista de Verificación FORM- HRCDVGF-DC-LV-04
Anexo 5. Formato Reporte de Auditoria FORM- HRCDVGF –DC-RA-
05

7
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1. Formato Programa Anual de Auditorias

FORM- HRCDVGF –DC-PAA-01
Programa Anual de auditorias internas del SGC para el año 2006
Auditoria
s internas ENE FEB MA ABR MA JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
para el R Y
año 2006
01/06 X
02/06 X
03/06 X
04/06 X

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HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 2. Formato Padrón de Auditores Internos

FORM-HRCDVGF-DC-PAI-02
Responsable del control de este registro

AUDITORES INTERNOS
Nombre del Puesto Clasificación No. de auditorias en
Auditor Interno (Líder u el Hospital
Observador)
Nombre:
Puesto:
Fecha:
Firma:

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HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 3. Formato Notificación de Auditoria

FORM-HRCDVGF-DC-NA-03
FECHA:
PARA: (Responsable del Departamento a ser auditado)

(Nombre del Departamento a ser auditado)
ASUNTO: Notificación de Auditoria Interna
A través del presente documento se les notifica que de acuerdo al Programa de

Auditorias del año en curso, la (Número de auditoria) auditoria al Sistema de Gestión de
Calidad, se llevará a cabo en las siguientes fechas y horarios:
Fecha Horario Área o Departamento
OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
ALCANCE DE LA AUDITORIA:
REUNIONES DE APERTURA Y CIERRE DE AUDITORIA:
REUNIÓN FECHA HORARIO LUGAR

APERTURA
CIERRE
AUDITOR LÍDER:
ATENTAMENTE,
_____________________________
REPRESENTANTE DEL SGC
Nombre y firma)

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HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 4. Formato Lista de Verificación

FORM-HRCDVGF-DC-LV-04
DEPARTAMENTO: FECHA:
NOMBRE DEL AUDITADO:
REQUISITOS REQUERIMIENTOS CUMPLE COMENTARIOS

SI – NO –
N/A
_________________________ __________________________
Auditor de SGC Representante del SGC
(Nombre, puesto, fecha y firma) (Nombre, puesto, fecha y firma)

11
HRCDVGF-DC-PAI-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 5. Formato Reporte de Auditoria

FORM-HRCDVGF-DC-RA-05
REPORTE DE AUDITORÍA DE CALIDAD
Reporte Auditoria No.:
Lugar: Fecha:
Grupo Auditor Auditados:
Nombre completo Nombre completo

Auditor Líder Puesto
Auditor Puesto
Auditor Puesto
1. OBJETIVO
2. DESARROLLO
3. CONCLUSIONES
Firmas (Grupo Auditor y Representante SGC):

12
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
2006


Acciones Correctivas y Preventivas
HRCDVGF-DC-PDACPMC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Establecer el método para el análisis de problemas, fallas o no conformidades que se

presenten o puedan presentarse en el Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín
Gómez Farías, con el objeto de llevar a cabo la aplicación efectiva de las acciones
preventivas y correctivas requeridas para la mejora de los procesos.
2. ALCANCE
El procedimiento es de aplicación general y obligatoria para los responsables de las

Áreas o Departamentos del Hospital, los cuales son los encargados de implementar las
acciones correctivas y preventivas para la mejora continua en el Hospital Regional de
3. DEFINICIONES
3.2 Acción inmediata: Es aquella acción que no requiere de un análisis para

detectar las causas que generaron la no conformidad, ya que su respuesta es inmediata,
por ejemplo: (recabar una firma, modificar un procedimiento o distribuir un documento),
dichas acciones son aplicadas para evitar su recurrencia.
3.3 Acción Preventiva: Acción tomada que requiere de un análisis para eliminar las
causas potenciales o probables de una no conformidad, defectos u otra situación a fin de
prevenir su ocurrencia.
3.4 Acción Correctiva: Acción tomada que requiere de un análisis para detectar y
eliminar las causas reales de una no conformidad, defectos u otra situación a fin de
prevenir su recurrencia.

1
FECHA EMISION.
25 01 2006
3.5 Conformidad: Cumplimiento de los requisitos especificados.
3.6 No Conformidad: Incumplimiento de un requisito especificado que requiere la

aplicación de una acción correctiva.
4.1 Es responsabilidad del Jefe del Departamento de Calidad (Representante de la

Dirección en el SGC), coordinar y/o aplicar las actividades declaradas en este
procedimiento.
4.2 Es responsabilidad de los Jefes de Área o Departamentos, aplicar las actividades

declaradas para ellos en este procedimiento, al recibir una solicitud de acción correctiva
y/o preventiva para la mejora de sus procesos.
5. DESCRIPCIÓN
A) Del proceso de acciones correctivas.

El proceso de acciones correctivas se inicia, cuando se presente una falla, originada
por alguna de las siguientes causas:
• Identificación de Material no conforme.

• Por un Servicio No Conforme.
• Detección de una No conformidad de auditoria.
• Reclamos o quejas de pacientes o usuarios.
• Desviaciones a algún Programa específico.
• Desviaciones a Objetivos, Metas e indicadores del SGC.

2
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.1 Identificación y enunciado del problema
5.1.1 El Grupo Directivo o responsable de área o Departamento, identifica el

problema, falla o no conformidad.
5.1.2 Recaba la información del problema, falla o no conformidad.
5.1.3 Enuncia el problema, desviación o no conformidad acotando su localización y/o

magnitud en el formato FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02.
5.2 Identificación de la causas
5.2.1 El Grupo Directivo o persona responsable, analiza la información identificando

las causas que propiciaron el problema y selecciona en el formato FORM-HRCDVGF-
DC-ACP-02, si la causa tiene relación con los Métodos, la Mano de Obra, los Equipos,
los Materiales u algún otro aspecto.
5.3 Plan de acción
5.3.1 El Grupo Directivo o persona responsable establece un programa de actividades

para corregir el problema. Este programa se enuncia en el formato FORM-HRCDVGF-
DC-ACP-02, donde se definen, al menos las acciones a implementar, los responsables de
su ejecución y las fechas compromiso.
5.4 Seguimiento
5.4.1 Los responsables del Área donde se realice cada acción, reportarán a la
Dirección del Hospital en la periodicidad definida, o en las revisiones directivas, los
avances del cumplimiento total del plan de acción.

3
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.4.2 El Representante de la Dirección en el SGC dará seguimiento hasta el total

cumplimiento del programa de acciones correctivas y verificará la efectividad de las
mismas.
5.4.3 En caso de que las acciones implantadas no fueran efectivas, el Grupo Directivo
o persona responsable, reiniciará el proceso desde el paso 3 (identificación de causas).
B) Del proceso de acciones preventivas.

El proceso de acciones preventivas se inicia, cuando se conoce información acerca
de:
• Experiencias externas o información de sucesos que se pueden presentar en el

Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
• Cambios de cualquier tipo en las Áreas o Departamentos o Procesos.
• Inspecciones o recorridos como son: Análisis de riesgos, Comisiones Mixtas y
Comités Directivos.
• Bench Markin
• Otros.
5.5 Identificación de la falla potencial.
5.5.1 El Grupo Directivo, o la persona responsable de llevar a cabo las acciones

preventivas, identifica: cómo, cuándo y dónde puede ocurrir un problema o una no
conformidad potencial.
5.5.2 Recaba la información correspondiente a la falla potencial.
5.5.3 Enuncia el problema o no conformidad potencial en el formato FORM-

HRCDVGF-DC-ACP-02

4
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.6 Identificación de las causas potenciales.

5.6.1 El Grupo Directivo o persona responsable analiza la información recolectada,
identifica las causas potenciales que pudieran originar la falla y selecciona en el formato
FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02 si la falla estaría relacionada con los Métodos, la Mano
de Obra, los Equipos, los Materiales o algún otro aspecto.
5.7 Plan de acción
5.7.1 El Grupo Directivo o persona responsable, establece un programa de acciones

preventivas donde define: las acciones a implementar, los responsables de su ejecución, y
las fechas de terminación, esto lo plasma en el formato FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02.
5.8 Seguimiento al Plan de acción.

5.8.1 Los responsables del Área o Departamento donde se realice cada acción,
reportarán a la Dirección del Hospital en la periodicidad definida o en la Revisión
Directiva, los avances hasta el cumplimiento total del plan de acción.
5.8.2 El Representante de la Dirección en el SGC dará seguimiento hasta el

cumplimiento del programa de acciones preventivas y verificará la efectividad de las
mismas.
5.8.3 En caso de que las acciones implantadas no fueran efectivas, el Grupo Directivo,
o persona responsable, reiniciará el proceso desde el paso 3 (identificación de causas).

5
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.9 Registro de las Acciones Correctivas y/o Preventivas
5.9.1 El registro del análisis del problema o desviación y de las acciones correctivas o
preventivas definidas, se documentarán en el formato FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02.
5.9.2 En cuanto a las auditorias internas, se documenta la no conformidad, la acción

correctiva, el seguimiento y el cierre en el formato: Reporte de No Conformidades y
Acciones Correctivas FORM-HRCDVGF-DC-RNCAC-03.
Nota 1.- Para el análisis de las diferentes etapas del proceso de acciones correctivas y
preventivas se podrán utilizar las herramientas estadísticas que defina el área.
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000, puntos 8.5.2 y 8.5.3
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Acciones Corretivas o Preventivas
FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02.
Anexo 2. Formato Reporte de No Conformidades y Acciones Corretivas
FORM-HRCDVGF-DC-RNCAC-03.

6
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1. Formato Acciones Corretivas o Preventivas
FORM-HRCDVGF-DC-ACP-02
1.- Identificación del Problema o No Conformidad Real ( ) Potencial ( )

Derivado de:
Auditoria Interna ( ) Desviación al proyecto ( ) Información externa ( )

Auditoria Externa ( ) Desviación a Indicadores ( ) Cambios ( )
Material no conforme ( ) Desviación a Programas ( ) Recorridos ( )
Reclamo de cliente ( ) Otros ( )
2.- Enunciado del Problema ó No Conformidad
3.- Análisis de las Causas Por:
Material ( ) Mano de Obra ( )

Equipo ( ) Métodos ( )
Otro ( )

7
FECHA EMISION.
25 01 2006
4.- Acción Correctiva / Preventiva

Responsable
Acciones (Nombre, puesto, Fecha Compromiso
firma, fecha firma)
Nota. En caso de que el espacio no alcance para documentar las acciones, identificar el
anexo, en el área de “Acciones”
5.- Seguimiento (Verificación del Cumplimiento)
Verificó: __________ Fecha: __________
6.- Cierre (verificación de la Efectividad)
Verifico _________ Fecha __________

8
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 2. Formato Reporte de No Conformidades y Acciones Correctivas
FORM-HRCDVGF-DC-RNCAC-03
PROBLEMA O RESPONSABLES
No DE NO ACCION FECHA DE
NO DE LAS
CONFORMIDAD CORRECTIVA COMPROMISO
CONFORMIDAD ACCIONES

9
PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DEL PRODUCTO NO CONFORME

HRCDVGF-DC-PCPNC-01
2006


PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL
DEL PRODUCTO NO CONFORME
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Identificar los controles, responsabilidades y autoridades relacionadas para tratar el

producto no conforme.
2. ALCANCE
Las actividades de identificación, control del uso no intencionado, disposición y

liberación del producto no conforme.
3. DEFINICIONES
3.2 Producto no conforme: Producto o servicio que no cumple con las especificaciones
definidas. Para el caso del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez
Farías, el producto no conforme pueden ser materiales, o un servicio médico quirúrgico
que no cumpla con las especificaciones o requerimientos del usuario.
3.3 Disposición: Separación, retiro, reclasificación, acción correctiva para cumplir con
el producto no conforme.
4.1 Es responsabilidad del Jefe de Recursos Materiales, identificar, controlar,

disponer y liberar el material no conforme.
4.2 Es responsabilidad del Subdirector Médico, identificar las deficiencias que

no cumplen con las especificaciones de los servicios médicos quirúrgicos a usuarios.

138
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
4.3 Es responsabilidad del Representante del SGC apoyar en la identificación de

las acciones preventivas para prevenir la ocurrencia de producto no conforme e identificar
acciones correctivas para evitar su recurrencia.
5. DESCRIPCIÓN
MATERIALES NO CONFORMES
Identificación
5.1 El Jefe de Recursos Materiales a través de sus receptores de materiales

identifica dentro de las instalaciones, un área exclusiva para el material no conforme, la
cual está identificada mediante letrero y marcación del área. Dicho material No Conforme
deberá ser registrado en el Formato Registro de Material No Conforme FORM-
HRCDVGF-CMNC.
Control del uso no intencionado.
5.2 El Jefe de Recursos Materiales, verifica que por ningún motivo se envíe a a
los diversos procesos operativos el producto identificado como no conforme.
Disposición
5.3 El Jefe de Recursos Materiales identifica la disposición del material no

conforme (reciclaje, deshecho, venta o almacenamiento) y lo registra en el formato
FORM-HRCDVGF-CMNC

139
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
USUARIO NO CONFORME
5.4 El responsable de área o la persona designada para controlar la calidad en el

proceso médico9 quirúrgico, ya sea por simple inspección, o, cuando se requiera, a través
de mediciones, calibraciones o pruebas, determinará si el proceso médico quirúrgico o
alguna de sus fases, fue realizada o no, conforme a las especificaciones del paciente. Al
identificar una no conformidad, el Subdirector, o la persona a cargo del control de
calidad realiza lo siguiente:
5.4.1 Identifica por algún medio el proceso o la parte del mismo, no

ejecutado de acuerdo a especificaciones.
5.4.2 Toma nota en su reporte de seguimiento sobre la localización, tipo de

materia, no conformidades encontradas, responsables, etc, de esa fase identificada.
5.4.3 Analiza, junto con los responsables de la ejecución, la naturaleza de

la no conformidad, si la no conformidad no es crítica y puede remediarse, se procede a la
acción correctiva. Si la no conformidad es crítica y afecta el desempeño del proceso
general, se procede a notificar a la Dirección General para que se tome la decisión sobre
la disposición de la no conformidad. Si la no conformidad es crítica, pero puede
corregirse, esta deberá notificarse al usuario para proceder a la acción; una vez efectuada
la acción, ésta deberá ser inspeccionada nuevamente por el Subdirector y la Dirección,
para su liberación.
5.4.4 Sea o no crítica la no conformidad encontrada, el Jefe de área o el

Subdirector responsable del Control de Calidad, registra la No Conformidad y la hace
llegar a la Dirección General, en forma inmediata o posterior, dependiendo de la
criticidad de la no conformidad, para que ésta sea analizada y le sea aplicada una acción
correctiva, de acuerdo al Procedimiento Acciones Correctivas y Preventivas
(HRCDVGF-DC-PACP-01).
140
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Liberación.
5.5 El Jefe de Recursos Materiales es el responsable de liberar la disposición

del material no conforme.
5.6 El Jefe del área, el Subdirector y en su caso la Dirección General o la

persona responsable que se designe, verifica que el producto (paciente) en caso de ser
posible, sea liberado (ALTA) a partir de que pase las pruebas realizadas y solicitando el
visto bueno del paciente o familiar.
6. REFERENCIAS
6.1 Norma ISO 9001:2000
6.2 Manual de Gestión de Calidad (MGC-HRCDVGF-01)
6.3 Procedimiento para Acciones Correctivas y Preventivas (HRCDVGF-DC-

PACP-01
7. ANEXOS
Anexo 1. Formato Control de material No conforme FORM-HRCDVGF-

CMNC
Anexo 2. Formato Control de Producto No Conforme FORM-HRCDVGF-
CPNC

141
HRCDVGF-DC-PCPNC-01
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1. Control de Material No Conforme

FORM-HRCDVGF-CMNC
Fecha: Tipo de Material No Disposición Responsable de

Conforme Disposición

142
PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE TABLEROS DE INFORMACION

AL PÚBLICO
HRCDVGF-DC-PCTIP
2006


PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE
TABLEROS DE INFORMACION AL PÚBLICO
HRCDVGF-DC-PCTIP
FECHA EMISION.
25 01 2006
1. OBJETIVO
Establecer la metodología para estandarizar el manejo y control de la información

interna para los trabajadores y público externo del Hospital Regional de Coatzacoalcos,
Dr. Valentín Gómez Farías, a través de los tableros de información al público.
2. ALCANCE
Este procedimiento es de aplicación general a todas las áreas del Hospital Regional
de Coatzacoalcos, Dr. Valentín Gómez Farías.
3. DEFINICIONES
3.1 Comunicación Interna.- Es la información que se difunde a los

trabajadores de los distintos departamentos y áreas del Hospital.
3.2 Tablero de Información.- Es el medio interno de difusión de anuncios

y/o reportes que se realiza en los distintos departamentos y áreas del Hospital.
4.1 Es responsabilidad del Representante del SGC, coordinar y/o aplicar las
4.2 Es responsabilidad de los usuarios del SGC aplicar las actividades declaradas en
este procedimiento.

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HRCDVGF-DC-PCTIP
FECHA EMISION.
25 01 2006
5. DESCRIPCIÓN:
5.1 Generalidades
5.1.1 Los tableros de información interna que se localicen en las distintas

áreas del Hospital, serán controlados a través del Departamento de Calidad del
Hospital.
5.1.2 Los tableros de información interna que se necesiten en las distintas

áreas del Hospital, estarán estructurados en tres partes o secciones, como se indica
a continuación:
Hospital Regional de Coatzacoalcos, Dr. Valentin Gómez Farías

TABLERO DE INFORMACIÓN INTERNA
INFORMACIÓN Y INFORMACIÓN INSTRUCCIONES Y

ESTADÍSTICAS LABORAL ANUNCIOS
GENERALES
Tales como: Tales como:
Tales como:
• Acciones de mejora.
• Objetivos y seguimiento •Escalafones.
• Resultados / indicadores • Avisos e instrucciones • De seguridad
de los procesos. •Otros. •De calidad
• Otros. • De medicina
•EXTERNOS
• De la Secretaría
• De Escuelas

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HRCDVGF-DC-PCTIP
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.1.3 Todos los anuncios y/o informes en materia laboral que se requiera sean
difundidos a los trabajadores de los distintos departamentos y Áreas del Hospital,
serán colocados en los tableros de información, previa revisión y autorización del
Departamento de Calidad, la cual se asegurará que la información a difundir no
transgreda el clima laboral de la organización.
5.1.4 De acuerdo a las necesidades de difusión de anuncios y/o informes que

requieran hacer los jefes de departamento y áreas de tipo laboral, estos deberán
solicitar a través de memorandum la sanción y autorización del Departamento de
Calidad, la cual sellará los anuncios y/o informes como validados, asignando el
tiempo de duración de dicha difusión.
5.1.5 Es responsabilidad del jefe de departamento y áreas, cuidar que los

anuncios y/o informes que se anuncien a través de los tableros, no rebasen su
vigencia, además de que dichos jefes de departamento y Áreas deberán asegurarse
de retirar tales anuncios al término de la misma.
5.1.6 El Departamento de Calidad efectuará revisiones periódicas en las

diversas áreas, a fin de que se cumpla con lo descrito en el presente procedimiento;
además de que en los alcances de las auditorias internas hechas al Sistema de
Gestión de Calidad, los auditores internos del Hospital verificarán que se esté
cumpliendo con este procedimiento.
5.1.7 Queda prohibido a partir de la publicación del presente procedimiento,

colocar anuncios, reportes o cualquier otro tipo de información que se requiera sea
difundido a los trabajadores de los distintos departamentos y Áreas del Hospital,
en lugares ajenos a los tableros de información.

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HRCDVGF-DC-PCTIP
FECHA EMISION.
25 01 2006
5.1.8 Los tableros de información se solicitarán al Jefe de Recursos Materiales,

dependiente de la Subdirección Administrativa, el cual los tramitará en un tamaño
estándar y sin vidrio, para las áreas que lo soliciten, previa aprobación de la
Dirección del Hospital.
6. REFERENCIAS
6.1 NORMA ISO-9001:2000, REQUISITOS 5.5.3. Y 7.2.3.

6.2 CONTRATO COLECTIVO DE TRABAJO
6.3 REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
7. ANEXOS
7.1 FORM-HRCDVGF-DC-FCHP
Formato de control histórico de publicaciones

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HRCDVGF-DC-PCTIP
FECHA EMISION.
25 01 2006
Anexo 1 : Formato de control histórico de publicaciones

FORM-HRCDVGF-DC-FCHP
Nombre del Área o Departamento: Departamento de Calidad

Responsable del Control de
Publicaciones: Dra. Elizabeth Sánchez Martínez
Fecha de actualización del Reporte: DD MM AA
Tiempo de
No. de tablero publicación
Nombre de la Jefe de asignado para
publicación Departamento o la publicación Localización
Área solicitante del tablero Del Al No. De Comentarios
días


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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

MAESTRÍA EN GESTIÓN DE LA CALIDAD

Facultad de Contaduría y Administración,

Implantación del Sistema de Gestión de la Calidad en el

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

Coatzacoalcos, Ver. Julio 2006

Documentos Normativos de la ISO-9001-2000

Manual Del Sistema De Gestión De Calidad Pág. 1 de 47

Elizabeth Sánchez Martínez, nació el 10 de Octubre de 1960, en Santo Domingo Zanatepec,

A la Dra. Minerva Junco González

A la Dra. Yolanda Jaramillo C.

A mis compañeros de trabajo:

Desarrollo de las actividades:

1.- Diagnóstico de la actividad

2.- Diseño y proyección del Sistema de Gestión de la Calidad

5.- Revisión y evaluación.

6.- Certificación y seguimiento.

En ocasiones, pudiéramos correr el riesgo de pretender que nuestros ya probados controles

1.1 Esbozo del problema

La implantación de un Sistema de Gestión de la calidad en procesos de producción, sirvió

1.2 Marco teórico:

La Responsabilidad de la Dirección: contempla las responsabilidades de la gerencia, quien

Los recursos para efectuar un proyecto dependerán del tamaño de la empresa y de su

En organizaciones grandes, el principal cuello de botella es unificar esta toma de decisión,

Es muy importante conocer la cultura organizacional para poder:

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En un periodo de la historia nacional en el que la democratización es el común denominador

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Vista por la Av. Zaragoza

1.4.2 AREA DE INFLUENCIA

El Hospital Regional de Coatzacoalcos, "Dr. Valentín Gómez Farias" se encuentra localizado

En 1947, se terminó de edificar esta obra y se integraron al conjunto, los pabellones

Durante todos estos años, a partir de su creación, diversos factores influyeron en el

Así, durante su administración, el Hospital se convirtió en escuela, donde se formaron

En la ciudad de Jalapa de Enríquez, Estado de Veracruz, el 7 de marzo de 1997, contando con

Dr. Martínez (=)

1.4.4 Ubicación física

Es importante señalar que debido a esta localización de la unidad, atiende la demanda de

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La distribución de la población abierta por grupo de edad es la siguiente: niños menores de 5

Sobre la distribución de la población económicamente activa por rama de actividad, queda de

1.5 DIAGNOSTICO SITUACIONAL

1.5.1 Área física

1.5.3 Planta Baja

1.5.4 Primer Nivel

Se encuentra Neonatología, Pediatría, Pre-escolares, Gineco-obstetricia, dormitorios de

1.5.5 Segundo Nivel

Se encuentra: Medicina Interna, Cirugía General, Dormitorios de Internos y médicos

1.5.7 Funciones y actividades

Detectar problemas dentro de la organización (hospitales o cualquier otro establecimiento

Respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona.

La baja calidad, en promedio, de los servicios de salud;

11 Centros de Salud Urbanos.

Plantilla de Personal Médico y Paramédico en periodo de integración.