FORM MIGRASI PESERTA BPJS:

DIISI DG NAMA PENANGGUNG

JENIS PESERTA
BPJS:
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DIISI DG KODE PENANGGUNG
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BPJS:
TANGGAl REGISTRASI DIISI DENGAN TANGGAL SAAT MELAKUKAN REGIS
APLIKASI PEMASARAN
NOMOR PKS
BPJS:
KODE PKS
DIISI DENGAN NOMOR PKS TERBARU (2015)
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN BPJS:
KODE KC DIISI DG MASA BERAKHIR PKS
KODE DATI2
Askes:
NO KK DIISI DARI
KEPALA KELUARGA S.D
ANGGOTA KELUARGA Kode HubKel

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

1 2 3 4 5
1 5271014510820004 5271014510820005 SUHERMANTO 1
5271014510820004 5271014510830007 SRI HANDAYANI 3
5271014510820004 5271014510860001 ANISA HANDAYANI 4
2 5271014510820004 5271016407940004 YULIA NINGSIH 1

BPJS:
BPJS: BPJS: SETTING FORMAT ADL DATE, CARA M
SETTING FORMAT ADL SETTING FORMAT ADL DATE SDH BENAR APA BELUM :
TEXT DAN BERI TANDA GENERAL 1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
PETIK SATU (') DI HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS S
BAGIAN DEPAN NIK GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTIN
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BER
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326)
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MAS
(CONTOH : 31/12/1997), BERARTI
DATE SDH BENAR APA BELUM :
1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS S
GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTIN
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BER
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326)
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MAS
(CONTOH : 31/12/1997), BERARTI
TANGGAL MASIH SALAH
5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MAS
DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGG
6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIB
CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT ME
SPT NO.3
7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH
BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE G
KEMBALIKAN SETTINGAN GENERA
SETTINGAN DATE LAGI
8. DATA SIAP DIMIGRASI
 PENANGGUNG
*
S:
I DG KODE PENANGGUNG

BPJS:
DIISI DENGAN TANGGAL SAAT MELAKUKAN REGISTRASI DI
APLIKASI PEMASARAN

S:
I DENGAN NOMOR PKS TERBARU (2015)

MASA BERAKHIR PKS

Jenis status
Kelamin kawin

1=L 2=P 1=B, 2=K,

Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=J, 4=D

6 7 8 9
Mataram 10/5/1982 1 2
Mataram 10/5/1984 2 2
Mataram 10/5/2005 2 1
Ampenan 7/24/1994 2 1

BPJS:
SETTING FORMAT ADL DATE, CARA MENGECEK SETTING
DATE SDH BENAR APA BELUM :
1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN
GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL
(CONTOH : 31/12/1997), BERARTI SETTINGAN
DATE SDH BENAR APA BELUM :
1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN
GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA TANGGAL
(CONTOH : 31/12/1997), BERARTI SETTINGAN
TANGGAL MASIH SALAH
5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH, LAKUKAN
DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGGAL TERSEBUT
6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIBENARKAN DENGAN
CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT MENGGUNAKAN CARA
SPT NO.3
7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH BETUL SEMUA (SDH
BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE GENERAL), MAKA
KEMBALIKAN SETTINGAN GENERAL TSB KE
SETTINGAN DATE LAGI
8. DATA SIAP DIMIGRASI
KOLOM WARNA KUNING DIISI OLEH BADAN USAHA

Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos (diisi petugas)

10 11 12 13 14
Kebun Bawak Nurul Yaqin 3 35 83118
Kebun Bawak Nurul Yaqin 3 35 83118
Kebun Bawak Nurul Yaqin 3 35 83118
Lingk. Tinggar Ampenan 1 24 83511
 Kode
Kode Desa (diisi Kode Faskes Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
petugas) Tk.I Dokter
Gigi

15 16 17 18 20 21
Ampenan Kebun Sari 02400004 Pusk. Pejeruk
Ampenan Kebun Sari 02400004 Pusk. Pejeruk
Ampenan Kebun Sari 02400004 Pusk. Pejeruk
Ampenan Ampenan Utara 23070801 Pusk. Ampenan
 Kelas Kewarga
Status Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

Nomor 1=Tetap,
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.
Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
3=Paruh Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
Peserta 2=Kelas II, No. Polis
waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima
Pensiun

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
001 2/1/2015 1,405,000 1
2/1/2015
2/1/2015
041 2/1/2015 1,405,000 1

BPJS:
SETTING FORMAT ADL DATE, CARA MENGECEK SETTING
DATE SDH BENAR APA BELUM :
1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN
GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA
TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI
DATE SDH BENAR APA BELUM :
1. ISI KOLOM DATE DENGAN FORMAT
HARI/BULAN/TANGGAL (HARUS SERAGAM DENGAN
GARIS MIRING SEMUA)
2. BLOK KOLOM G, LALU UBAH SETTING FORMAT KE
GENERAL
3. APABILA TANGGAL YG DIKETIK BERUBAH MENJADI
NOMOR SEMUA (CONTOH : 41326), BERARTI
SETTINGAN TANGGAL SDH BENAR
4. APABILA TANGGAL YG DIKETIK MASIH BERUPA
TANGGAL (CONTOH : 31/12/1997), BERARTI
SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH
5. APABILA SETTINGAN TANGGAL MASIH SALAH,
LAKUKAN DOUBLE KLIK PADA BARIS TANGGAL
TERSEBUT
6. CEK KEMBALI TANGGAL YG SDH DIBENARKAN
DENGAN CARA DOUBLE KLIK TERSEBUT
MENGGUNAKAN CARA SPT NO.3
7. APABILA SETTINGAN TANGGAL SDH BETUL SEMUA
(SDH BERUPA NOMOR APABILA DIUBAH KE
GENERAL), MAKA KEMBALIKAN SETTINGAN
GENERAL TSB KE SETTINGAN DATE LAGI
8. DATA SIAP DIMIGRASI
 No
No. NPWP Passport

33 34