KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 28/12/2016

Kode Rumah Sakit : 3513024 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS GRAHA SEHAT Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001042271943 Nomor SEP : 0193R00312160000567

Nomor Rekam Medis : 033719 Tanggal Masuk : 26/12/2016
Umur Tahun : 74 Tanggal Keluar : 28/12/2016
Umur Hari : 27207 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/07/1942 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Diagnosa Sekunder : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.18 Injection or infusion of electrolytes
99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) Rp 1,981,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,981,100.00

Tarif RS : Rp 4,126,000.00

Generated : E-Klaim 5.1.0.201612191611 @ 2017-05-20 16:30:33 Lembar 1 / 1