PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : ……………….
Rumah Sakit : ..........................................
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : ………………………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………
Kebiasaan berobat : ………………………………………………
Alergi : ………………………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol : ………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : ……………………………………………………………
...………………………………………………………….
Riwayat keluhan utama : ……………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………..
Upaya yang telah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….…………………………………………………………..

1
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
…………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

2
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Trachea : ………………………………………………………………………………..
 nyeri dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada sputum  tracheostomy  respirator
Suara tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 rochi: lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
lainnya (sebutkan) ……………………………….

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………

Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites
tdk ada
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
-Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………..

3
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………………………………
- kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………  pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri : …………………………………………………………………...
- kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri
dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet : ………………………………………………………………………………………
Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parestesia :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah:  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..

4
Tulang belakang : ………………………………………………………………..
Kulit:
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan 
pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) …………………
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
-Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
-Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS (saat ini dan saat sehat)

Makan:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis menu : ………………………………………………………….
Yang disukai : ………………………………………………………….

5
Yang tidak disukai : ………………………………………………………….
Pantangan : ………………………………………………………….
Alergi : ………………………………………………………….

Minum:
Frekuensi : …..... x/hari
Jenis minuman : …………………………………………………………
Yang disukai : …………………………………………………………
Yang tidak disukai : …………………………………………………………
Pantangan : …………………………………………………………
Alergi : …………………………………………………………

Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari :…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …
IV. PSIKOSOSIAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………

6
4.2 Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan
saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...…...…...
…………………………………………………………………………….
……………………...
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………….................................
...................................................................................................................................................

5.2 X Ray :
……………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
………….....................................................................................................................................
...........................
5.3 USG :
……………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
………….....................................................................................................................................

7
.....................................................................................................................................................
.........................

Lain-lain (sebutkan):
……………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……..
…….............................................................................................................................................
................

VI. TERAPI
……………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
……………………...
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………............................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

8
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur : Tahun/bulan
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

9
 DAFTAR DIAGNOSA KEPEARWATAN

Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : Tahun/bulan
No DIAGNOSA KEPERAWATAN

10
11
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : Tahun/bulan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : ..............................................................................................................................................................................................................
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

12
13
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : Tahun/bulan
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan

1
2
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : Tahun/bulan
Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

3
4
 EVALUASI
Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : Tahun/bulan
Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

5
6