TUGAS

RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN

PADA IBU NIFAS

Dosen Pembimbing :

Oktaviani, M.Keb

Disusun Oleh:

1. Fety Farida Aryani (P0.62.24.2.16.066)

2. Liona Anjelina (p0.62.24.2.16.073)
3. Miftahul Jannah (P0.62.24.2.16.076)
4. Nia Nurlita (P0.62.24.2.16.080)
5. Noor Indriyani (P0.62.24.2.16.082)
6. Siti Khofifah Indriani (P0.62.24.2.16.092)
7. Siti Nur Hikmah (P0.62.24.2.16.094)
8. Winda Nur Kholifah (P0.62.24.2.16.100)

Program Studi : Diploma III Kebidanan

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
TAHUN 2017
  Format Pengkajian Data :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : ............................................... jam : ............................... No. Rekam Medik : .....................
I. IDENTITAS
Nama pasien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/ bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
II. KELUHAN UTAMA
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
( kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa sacara fisik maupun psikologis )
III. RIWAYAT KEBIDANAN
1. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : kawin ya tidak
Jika kawin : berapa kali .................... lamanya........................usia..................
2. Riwayat kehamilan, nifas dan anak yang lalu
Partus biasa atau buatan
Ikhtisar kehamilan

Sebab kehamilan
Perkawinan No.
Kehamilan No.

dan penolong

Pueperineum
Perempuan
Prematur

Laki-laki
Abortus

Imature

Umur

KB

3. Riwayat kehamilan
Umur kehamilan : ......................................................................................................................................
 Mulai merasakan gerakan janin : ...................................................................................................................
ANC : ........................................ kali, di : ...................................................................................................
Imunisasi TT :.........................................., kali, tanggal : .............................................................................
Pemberian : Fe : .................................. yodium : ..........................................................................................
Keluhan selama hamil : : ...............................................................................................................................
Perawatan payudara : tidak pernah pernah
Alasan : ..............................................................................................................
Senam hamil : ...........................................................................................................................................
Rencana KB yang akan datang :
Pantang berkala IUD suntik
Steril tidak KB lain-lain, jelaskan .....................................................
Alasan KB :
4. Riwayat persalinan
Tanggal persalinan : ......................................................................................................................................
Jenis persalinan : spontan sectio caesaria vakum ekstraksi
Forcep ekstraksi: ...........................................................................................................................................
Lain-lain, jelaskan .........................................................................................................................................
Lama persalinan :
Kala I : ............................................................kelainan ......................................................................
Kala II : ............................................................kelainan ......................................................................
Kala III : ............................................................kelainan ......................................................................
Keadaan ketuban:
Pecah jam : ...........................................................................................................................................
Warna : ...........................................................................................................................................
Banyaknya/jumlah : ..............................................................................................................................
Bau : ...........................................................................................................................................
Keadaan plasenta
Lahir jam : ........................... berat : ..................
Spontan manual kuretase
Utuh rusak lengkap
Tidak lengkap
Panjang : .......................................... cm
Lebar : .......................................... cm
Tebal : .......................................... cm
Incersi : marginalis lateralis medialis
Jumlah perdarahan :..........................................cc
Tali pusat :
 Panjang : ....................... cm, kelainan ...................................................................
Keadaan perineum :
Episiotomi medial
Lateral mediallateral
Intack ruptur : tingkat ............
Hecting : ya, berapa jumlah jahitan............................... tidak
Kontraksi uterus : baik jahitan
TFU : ................................................ jari
Keadaan bayi :
Keadaan umum : ..........................
Berat badan : ........................... Panjang badan : ..............................
Jenis kelamin : ........................... A-S : ..........................
Kelainan : ...........................
(untuk pengkajian bayi dilanjutkan dengan format asuhan bayi baru lahir)
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keturunan kembar : ada tidak
Penyakit menular/keturunan :
diabetes melitus hepatitis penyakit jantung koroner
tifoid hipertensi TB
lain-lain, jelaskan...............................................................................................................................................
VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit menular/keturunan:
diabetes melitus hepatitis penyakit korner
tifoid hipertensi TB
lain-lain, jelaskan......................................................................................................................................
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Komunikasi
Nonverbal : lancar gugup afasia
Verbal : bahasa indonesia daerah
Lain-lain................................................................................................................................

2. Keadaan emosional
 Kooperatif depresi agresif hipoaktif
Bingung menarik diri cemas marah
Hiperaktif gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
Akrab biasa terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
Akrab biasa terganggu
5. Proses berfikir
Terarah bingung ilusi halusinasi
6. Ibadah/spiritual
Patuh tidak patuh
7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ............................................................................................
8. Dukunga keluarga: .......................................................................................................................................
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga: ....................................................................................................
10. Beban kerja dan kegiataan sehari-hari : ......................................................................................................
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin:.....................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum
Lemah baik cukup
2. Tanda vital
Suhu : ................ °C aksila oral rektal
Nadi : ............................kali/menit
Teratur tidak teratur
Pernapasan : ...............................kali/menit
Teratur tidak teratur
Dalam dangkal
Tekanan darah : ................................mmHg
Berbaring duduk berdiri
Berat badan : .................................kg
Tinggi badan : ............................... cm
3. Kepala
Wajah : pucat sianosis
Rambut : kebersihan :...................................
Rontok : ya tidak
Cloasma gravidarum : ada tidak ada
Pupil : isokor anisokor miosis midriasi
 Reaksi cahaya : positif negatif
Konjungtiva : pucat merah muda hiperemi
Sklera : putih ikterus
Mulut dan gigi : karies stomatitis
Lidah : bersih kotor
Telinga : serumen pendarahan
Lain-lain jelaskan................................
4. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar limfe
Lain-lain, jelaskan ........................................................................................
5. Dada
Tarikan : ada tidak ada
Bentuk : simetris asimetris
Auskultasi paru-paru : veikuler wheezing ronkhi
Auskultasi jantung : S1S2 Tunggal mur-mur gallop
Mamae : radang ada benjolan tidak ada benjolan
Puting susu : menonjol datar masuk
Bersih kotor
Hipergimentasi areola/ papila
Colostrum : keluar belum
Pembesaran mamae : simetris asimetris
6. Abdomen
Inspeksi : linea alba
Striae albicans
Striae lividae
Bekas luka operasi
Palpasi
TFU :...................kontraksi : ya tidak
Distorsi recti :..............................
Massa lain : ada tidak ada
Auskultasi
Bising usus : positif negatif
Perkusi
Sonor redup timpani
7. Panggul
8. Genitourinaria
Inkontinensia retensi urine disuria
Hematuria terpasang kateter kandug kemih penuh
Hemoroid : ya tidak
9. Vulva/vagina
Lochea warna : ......................................... Jumlah : ....................................... Bau : ...................................
Lain-lain, jelaskan ........................................................................................................................................
10. Ekstermitas atas dan bawah : .......................................................................................................................
Edema varises plegia parese

Refleks Patela : .......................................................................

Homan’s sign : .........................................................................
Luka perineum : .................................................. jahitan : ...........................................
11. Lain-lain, jelaskan :........................................................................................................................................
12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : .....................................................................................................................................
b. Radiologi : ......................................................................................................................................

Bidan

Nama/tanda tangan
Keterangan :
Ya : beri tanda (√)
Tidak : beri tanda (-)
 Format Pendokumentasian :

CATATAN BIDAN
No Hari/Tanggal Catatan Bidan
S:

O:

A:

P:

Bidan

Nama dan tanda tangan