Malang, 05 Maret 2018

Perihal : Permohonan surat rekomendasi mengadopsi anak atas nama SITI AISYAH yang
saat ini diasuh di UPT PSA Balita Dinsos Sidoarjo

Kepada

Yth. Bupati Malang

Di tempat

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami :

Nama : Eko Suhartoyo, S.Pd.,M.Pd

Tempat, Tanggal lahir : Malang, 9 April 1983

Alamat : Jl. Kendalisodo 212, Rt 08/ Rw 02 Karangpandan

Pakisaji Malang

Pekerjaan : Dosen Bahasa Inggris Universitas Islam Malang

Istri :

Nama : dr. Indrawati

Tempat, Tanggal lahir : Malang, 5 Desember 1982

Alamat : Jl. Kendalisodo 212, Rt 08/ Rw 02 Karangpandan

Pakisaji Malang

Pekerjaan : Dokter umum Puskesmas Pakisaji Malang

 Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Bapak
Bupati Malang guna bisa menjadi orangtua adopsi atas nama bayi Siti Aisyah .

Adapun alasan kami mengajukan permohonan adalah sebagai berikut :

1. Kami telah merawat bayi tersebut sejak ditemukan sampai dibawa oleh Dinsos
Sidoarjo (selama 21 hari dalam perawatan kami)

2. Sudah terjalin ikatan batin antara kami dan bayi tersebut

3. Kami berkeinginan untuk merawat dan membesarkan bayi tersebut selayaknya

anak kandung kami agar mendapatkan masa depan yang baik

Sebagai kelengkapan permohonan, kami lampirkan fotocopy :

1. Kartu Tanda Penduduk

2. Kartu Keluarga

3. Surat Nikah

4. Surat keterangan sebagai pegawai

Demikian permohonan ini kami buat untuk mendapatkan persetujuan, dan kami siap
untuk menjadi orangtua bagi anak tersebut diatas yang akan kami asuh selayaknya anak
kandung kami.

Hormat kami,

Suami Istri

( Eko Suhartoyo,M.pd) (dr. Indrawati)