VALORACIÓN Y MANEJO DE LA VÍA

AEREA

Anatomía
La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.

La nasofaringe está formada por los conductos nasales, que incluyen el tabique, los
cornetes nasales y las vegetaciones adenoides

La orofaringe está formada por la cavidad oral, que incluyen la dentadura y la lengua

La epiglotis separa la laringofaringe (que conduce a la tráquea) de la hipofaringe (que

conduce al esófago)

La laringe

La laringe, localizada a la altura de las cuarta a sexta vértebras cervicales, se origina en

la entrada laríngea y termina en el borde inferior del cartílago cricoides. Está formada
por nueve cartílagos, tres impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y tres pares
(corniculados, cuneiformes y aritenoides) ligamentos y músculos.

El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo que se observa en el

sistema respiratorio, y es inferior al cartílago tiroides.

La membrana cricotiroidea (C5-6), conecta el cartílago tiroides y el anillo cricoide. Mide

0,9 cm x 3.0c m en el adulto. Es superficial, delgada y exenta de vasos importantes en la
línea media lo que la convierte en un lugar importante de acceso quirúrgico de
emergencia a la vía aérea (cricotiroidotomía).

Los músculos laríngeos pueden dividirse en dos grupos: músculos que abren y cierran la
glotis (cricoaritenoideo lateral [aducción], cricoaritenoideo posterior [abducción] y
aritenoideo transverso), y músculos que controlan la tensión de los ligamentos vocales
(cricotiroideo, vocal y tiroaritenoideo)

Inervación
 Sensitiva. El nervio glosofaríngeo (IX par craneal) inerva el tercio posterior de la lengua
y la orofaringe desde su unión con la nasofaringe hasta incluir las superficies faríngeas
del paladar blando, la epiglotis y las fauces, hasta la unión de la faringe y el esófago. La
rama interna del nervio laríngeo superior, rama del nervio vago (X par craneal), inerva
la mucosa desde la epiglotis hasta las cuerdas vocales, estas incluidas. Las fibras
sensitivas del nervio laríngeo inferior, una rama del nervio laríngeo recurrente (también
rama del nervio vago) recoge la inervación sensitiva de la mucosa de la laringe subglótica
y de la tráquea

Motora. La rama externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo.
La activación de este musculo tensa las cuerdas vocales. Las fibras motoras del nervio
laríngeo inferior aportan inervación motora al resto de la musculatura intrínseca de la
laringe. La lesión bilateral de los nervios laríngeos inferiores (p. ej., por lesión de los
nervios recurrentes laríngeos) puede producir una activación sin contraposición del
cricotiroideo, lo que conduce al tensado de las cuerdas vocales y al cierre de la vía aérea.

La glotis está formada por los pliegues vocales (cuerdas verdaderas y falsas) y el espacio glótico
(abertura entre las cuerdas vocales verdaderas)

La glotis es la porción más estrecha de la vía aérea del adulto (mayor de 8 años),
mientras que el cartílago cricoideo lo es en la vía aérea del lactante (desde el nacimiento
hasta el año de edad)

La vía aérea inferior se extiende desde la laringe subglótica hasta los bronquios.

La laringe subglótica se extiende desde los pliegues vocales hasta el borde anterior del
cartílago cricoideo (C6)

La tráquea es un tubo fibromuscular de aproximadamente 10 cm a 12 cm de longitud,

con un diámetro de alrededor de 20 mm en el adulto. Se extiende desde el cartílago
cricoides hasta la carina. Está formada por 16 a 20 cartílagos, aproximadamente, con
forma de U y con la abertura orientada posteriormente.

La tráquea se bifurca en la carina en bronquio principal izquierdo y derecho. El bronquio

principal derecho mide 2.5 cm con un ángulo de separación de aproximadamente 25°.
El bronquio principal izquierdo tiene aproximadamente 5 cm, con un ángulo de
separación de 45°

Evaluación
Historia. Una historia previa de dificultad en el manejo de la vía aérea es la mejor predicción de
una vida aérea problemática. Deben revisarse, si están disponibles, los registros anestésicos
respecto a la facilidad de intubación y de ventilación (número de intentos, capacidad para
ventilar con mascarilla, número y tipo de pala utilizada, uso de fiador o cualquier modificación
de la técnica). Se debe prestar especial importancia a las enfermedades que pueden afectar la
vía aérea. Deben buscarse síntomas específicos relacionados con el compromiso de la vía aérea,
como el ronquido, estridor, sibilancias, disnea, disfagia u obstrucción del flujo aéreo relacionado
con la posición.

La artritis o enfermedad discal cervical puede conducir a una notable disminución de la

movilidad del cuello. En la artritis reumatoide es frecuente la inestabilidad de la columna
cervical, así como la limitación de la movilidad mandibular; la unión temporomandibular
 y cricoaritenoidea también pueden estar involucradas. La manipulación agresiva del
cuello puede conducir a la subluxación atlantoaxoidea, con lesión de la medula espinal.
El riesgo de subluxación atlantoaxoidea es mayor en pacientes con deformidades graves
de las manos y nódulos cutáneos.

La infección del suelo de la boca, de las glándulas salivales, de las amígdalas o un absceso
faríngeo pueden ocasionar dolor, edema, y trismo, con limitación de la abertura de la
boca.

Los tumores pueden obstruir las vías aéreas o causar una compresión extrínseca y la
desviación de la tráquea.

Los individuos con obesidad mórbida pueden tener antecedentes de apnea del sueño
debido a, amígdalas y vegetaciones adenoides hipertrofiadas, así como cuello corto y
aumento de los tejidos blandos en el cuello y en la vía aérea superior.

Traumatismos. Una historia de traumatismos puede hacer necesaria la investigación de

una posible lesión de columna cervical, una fractura de la base del cráneo basilar o una
lesión intracraneal.

Las quemaduras, la cirugía o la radiación pueden producir cicatrizaciones y contracturas

que limitan la movilidad tisular.

Acromegalia. Puede causar una hipertrofia mandibular, con crecimiento excesivo y

engrosamiento de la lengua y la epiglotis. La abertura glótica puede estar estrechada
debido al engrosamiento de las cuerdas vocales

La esclerodermia puede originar una disminución del movimiento mandibular y un

estrechamiento de la abertura de la cavidad oral debido a la tirantez de la piel

Trisomía 21 (síndrome de Down). Estos pacientes pueden presentar inestabilidad

atlantoaxoidea y macroglosia

El enanismo puede asociarse con inestabilidad atlantoaxoidea y potencialmente con

una asistencia dificultosa de las vías aéreas secundaria a la hipoplasia de la mandíbula
(micrognatia)

Otras anomalías congénitas. Diversas anomalías congénitas pueden complicar la

asistencia de la vía aérea, sobre todo en pacientes con anomalías craneofaciales, como
el síndrome de Pierre- Robin, el de Reacher- Collins o el de Goldenhar

Examen físico
Los hallazgos específicos evidentes que pueden indicar una dificultad de las vías aéreas incluyen:

a. Incapacidad para abrir la boca

b. Movilidad deficiente de la columna cervical
c. Retroceso de la barbilla (micrognatia).
d. Lengua gruesa (macroglosia).
e. Incisivos prominentes.
f. Cuello muscular corto
g. Obesidad mórbida

Deben evaluarse las lesiones de la cara, el cuello o el tórax para valorar su contribución al
compromiso de la vía aérea
Examen de cabeza y cuello

Nariz. Debe determinarse la permeabilidad de los orificios nasales o la presencia de una

desviación del tabique nasal ocluyendo uno de los orificios y después el otro, y preguntando al
paciente cual le permite una respiración más fácil; eso es especialmente importante cuando se
requiere una intubación nasotraqueal.

Boca. Identificar la macroglosia y las condiciones que reducen la abertura de la boca (p.ej.;
cicatrices faciales o contracturas, enfermedad de la unión temporomandibular). Una dentadura
deficiente puede aumentar el riesgo de lesiones dentarias y de desalojamiento durante la
manipulación de las vías aéreas. En el preoperatorio, deben identificarse las piezas dentarias
movibles y protegerlas o extraerlas antes de la manipulación.

Cuello.

1) Si la distancia tiromentoniana (la distancia desde el borde inferior de la mandíbula hasta

la escotadura tiroidea con el cuello completamente extendido) es menor de 6 cm,
puede resultar difícil la visualización de la glotis. Debe valorarse la movilidad de las
estructuras laríngeas y palparse la raquea en la línea media por encima de la escotadura
esternal. Buscar cicatrices de cirugía de cuello previa, tiroides engrosado y otras masas
paratraqueales
2) Movilidad de la columna cervical. Los pacientes deben ser capaces de tocarse el tórax
con la barbilla y extender posteriormente el cuello tanto como sea posible. La rotación
lateral no debe producir dolor ni parestesia.
3) La presencia de una estoma de traqueostomía, curado o abierto, puede ser indicio de
estenosis subglótica o de complicación previa en el manejo de la vía aérea. Para estos
enfermos deberían estar disponibles tubos endotraqueales (ETT) de menor calibre.

La clasificación de Mallampati se basa en la hipótesis de que cuando la base de la lengua e

desproporcionadamente grande, la lengua eclipsa la laringe, con lo que resulta difícil su
exposición durante la laringoscopia. La valoración se efectúa con el paciente en posición
sentada, recto, con la cabeza en posición neutral, la boca tan abierta como sea posible y la
lengua protruida al máximo. La clasificación incluye cuatro categorías:

a. Clase I. Son visibles los pilares del velo del paladar, el paladar blando y la úvula
b. Clase II. Pueden verse los pilares del velo del paladar y el paladar blando, pero la úvula
se encuentra enmascarada por la base de la lengua.
c. Clase III. Solo visible el paladar blando. La intubación será difícil en los pacientes con vías
aéreas de clase III.
d. Clase IV. No se ve el paladar blando. Se prevé una intubación difícil.

Estudios especiales. En la mayor parte de los pacientes una historia y un examen físico
minuciosos serán suficientes para evaluar adecuadamente las vías aéreas. Pueden ser útiles las
siguientes pruebas complementarias:

Laringoscopia (directa, indirecta y con fibra óptica). Proporcionará información respecto

a la hipofaringe, a la abertura laríngea y a la función de cuerdas vocales. Puede llevarse
a cabo en un paciente consciente utilizando anestesia tópica o un bloqueo nervioso.

La radiografía de tórax o de la columna cervical puede mostrar una desviación o un

estrechamiento traqueal y deformidades óseas en el cuello. Las radiografías de columna
cervical tienen especial importancia en paciente traumatológicos y deberían realizarse
 en cualquier caso en que exista una lesión por encima de la clavícula o por traumatismos
graves. La radiografía lateral de columna cervical puede ser útil para el diagnóstico de
subluxación atlantoaxoidea en pacientes con artritis reumatoide.

Las tomografías traqueales pueden mostrar la presencia de masas que obstruyan la vía
aérea.

Las pruebas de función pulmonar y los circuitos de volumen de flujo pueden ayudar a
determinar el grado y el lugar de obstrucción de las vías aéreas

Las gasometrías basales en sangre arterial permiten identificar a los pacientes con
hipoxia crónica y a los que retienen dióxido de carbono.

Mascarilla
Indicaciones

Proporcionar anestesia por inhalación en procedimientos quirúrgicos breves en

pacientes sin riesgo de regurgitación del contenido gástrico

Pre oxigenar (desnitrogenar) a un paciente como paso previo a intubación endotraqueal

Asistir o controlar la ventilación como parte de la reanimación inicial

La técnica incluye la colocación de una mascarilla facial y el mantenimiento de la permeabilidad

de la vía aérea.

Selecciona una mascarilla que proporcione un cierre ajustado alrededor del puente de
la nariz, las mejillas y la boca. Las mascarillas de plástico transparente tienen un olor
menos desagradable y permiten la observación de los labios (color) y de la boca
(secreciones y vómitos).

Colocación de una mascarilla. La mascarilla se sostiene con la mano izquierda de modo

que el dedo meñique se encuentre en ángulo con mandíbula; el dedo anular y corazón
se sitúan a lo largo de la mandíbula, y el índice y el pulgar sobre la mascarilla. La mano
derecha está disponible para controlar la bolsa reservoria. Si el paciente es corpulento
pueden necesitarse las dos manos para mantener un ajuste adecuado de la mascarilla,
siendo necesario un ayudante para que controle la bolsa. Para ayudar al ajuste de la
mascarilla pueden utilizarse tirantes o cintas sobre la cabeza.

Los pacientes desdentados pueden resultar un problema cuando se intenta lograr el

sellado adecuado de la mascarilla facial, debida al colapso de la distancia entre la
mandíbula y el maxilar que habitualmente mantienen los dientes. Un tubo respiratorio
orofaringeo debe corregir el problema, y las mejillas pueden comprimirse contra la
mascarilla para disminuir las fugas. Para ello, pueden ser necesarias las dos manos.
También, puede mantenerse la dentadura protésica mientras se ventila con mascarilla.

La obstrucción de la vía aérea durante la ventilación espontanea puede reconocerse por

el estridor y un movimiento de oscilación del tórax y del abdomen. Además, en la bolsa
reservorio no habrá movimientos respiratorios. Las presiones pico aumentarán cuando
la ventilación de presión positiva se lleve a cabo.

Las maniobras para mantener la permeabilidad de la vía aérea son las siguientes:
 a. Extensión del cuello.
b. Tracción de la mandíbula colocando los dedos bajo los ángulos mandibulares y
llevándola hacia adelante
c. Rotación de la cabeza
d. Inserción de una vía orofaríngea que puede no ser bien tolerada si el reflejo faríngeo
permanece intacto. Las complicaciones de la utilización de vías aéreas orales incluyen
vómitos, laringoespamos y traumatismos dentarios. Un tamaño inapropiado puede
empeorar la obstrucción. Si la vía aérea es demasiado corta podría comprimir la lengua,
produciendo una obstrucción completa; si es demasiado larga, podría apoyar sobre la
epiglotis.
e. Una vía aérea nasal contribuye a mantener la permeabilidad de las vías aéreas
superiores en un paciente con obstrucción mínima o moderada, y es bien tolerada por
los pacientes despiertos o sedados. Los tubos nasales pueden causar epistaxis, y
habitualmente se evitan en pacientes tratados con anticoagulantes.

Se puede anticipar una ventilación difícil con mascarilla en un paciente con barba, con un índice
de masa corporal superior a 26 kg/m2, ausencia de dentadura, mayor de 55 años o con una
historia de ronquido. Deberían estar disponibles vías aéreas naso y orofaríngeas y mascarillas
laríngeas de diferentes tamaños.

Complicaciones. La mascarilla puede causar lesiones a los tejidos blandos de la boca, mandíbula,
ojos y nariz. Si se pierde la vía aérea, puede producirse laringoespamos o el vómito. La
ventilación con mascarilla no protege la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico. El
laringoespamo, una contracción tónica de los músculos laríngeos y faríngeos, produce una
obstrucción aérea que se puede solventar mediante tracción mandibular y el mantenimiento de
una presión positiva constante

IV. Mascarilla Laríngea (LMA)

A. La LMA es un dispositivo reutilizable para el manejo de la vía aérea, que puede utilizarse
como alternativa a la ventilación con mascarilla o a la intubación traqueal en los
pacientes apropiados. La LMA tiene también un papel importante en el manejo de la vía
aérea difícil. Cuando se coloca adecuadamente, el extremo reposa sobre el esfínter
esofágico superior, el borde neumático lateral sobre las fosas piriformes, y el borde
superior del manguito sobre la base de la lengua. Tal disposición permite una ventilación
eficaz con una insuflación mínima del estómago.
B. Indicaciones
 Como alternativa a la ventilación con mascarilla o a la intubación traqueal. La
LMA no sustituye a la intubación traqueal cuando esta no está indicada.
 Para el manejo de una vía aérea difícil conocida o inesperada.
 Para el manejo de la vía aérea durante la reanimación de un paciente
inconsciente.
C. Contraindicaciones.
 Pacientes con riesgos de aspiración de contenido gástrico.
 Pacientes con una distensibilidad respiratoria disminuida, porque la baja
presión de sellado de la LMA no será eficaz con las altas presiones inspiratorias
y la insuflación gástrica que pueden producirse. Las presiones pico inspiratorias
deben mantenerse inferiores a 20cm H2O para minimizar las fugas a través del
manguito y la insuflación gástrica.
  Pacientes en los que se anticipe o sea necesaria la ventilación mecánica a largo
plazo.
 Pacientes con reflejos intactos de la vía aérea superior, debido a que la
inspección puede precipitar un laringoespasmo.

Tabla 13-1 Tamaños de la mascarilla laríngea (LMA)

Edad del Tamaño de la LMA Volumen de Tamaño del ETT (DI)
paciente/tamaño neumotaponamiento
Neonato/niño hasta 5kg. 1 Hasta 4ml 3,5mm
Niño 5-10kg. 1,5 Hasta 7ml 4,0mm
Niño 10-20kg. 2,0 Hasta 10ml 4,5mm
Niño 20-30kg. 2,5 Hasta 14ml 5,0mm
Niño desde 30kg. hasta 3,0 Hasta 20ml 6,0 inflado
adulto pequeño
Adulto tamaño medio 4,0 Hasta 30ml 6,0 inflado
Adulto tamaño grande 5,0 Hasta 40ml 7,0 inflado
ETT, Tubo Endotraqueal; DI, Diámetro Interno

D. Uso.
 Existe una variedad de tamaños de adulto y pediátricos de LMA (Tabla 13-1). El
uso del tamaño adecuado aumenta la probabilidad de que el manguito se
adapte bien. En la Fig. 13-2 se muestran las maniobras para su correcta
inserción.
 Asegúrese de que el manguito está bien deshinchado y lubricado. Debe evitarse
la lubricación de la cara interna de la LMA, porque una gota de lubricante que
cayese en la laringe podría precipitar un laringoespasmo.
 Siga los requerimientos habituales de preoxigenación y monitorización.
 Asegúrese de que la profundidad anestésica es la adecuada y de que los reflejos
de la vía aérea superior estén abolidos.
 Coloque la LMA (Fig. 13-2). Se puede utilizar un mordedor blando como
protección con un paciente que muerde la LMA.
 Coloque adecuadamente la cabeza del enfermo. La posición de “olfateo” (ligera
flexión de la porción inferior del cuello con extensión de C1-2) utilizada para
optimizar la intubación traqueal también es la mejor para la colocación de una
LMA.
 Infle el maguito (Tabla 13-1). Normalmente se ve una expansión ovoidea del
cuello por encima del cartílago tiroides al inflar correctamente una LMA bien
colocada.
 Compruebe que la ventilación es la adecuada.
 Conecte el circuito anestésico y fije la LMA con esparadrapo si es necesario.
 Retirada de la LMA. Un paciente que despierta de una anestesia general tolera
bien la LMA mientras el manguito no este hiperinsuflado (presión del manguito
inferior a 60 cm H2O). La LMA puede retirarse deshinchando el manguito una
vez una vez que el enfermo se ha recuperado de la anestesia general y los
reflejos de la vía aérea superior vuelvan a estar presentes.
 La LMA puede utilizarse en procedimientos en los que el paciente este colocado
en decúbito prono. Si se elige esta técnica, los pacientes pueden colocarse por
sí mismos antes de la inducción. La LMA puede colocarse después de la
 inducción con la cabeza del enfermo girada y reposando en una almohada o
unas sábanas.
E. Efectos adversos
 El más frecuente es el de la irritación de garganta, con una incidencia estimada
del 10%, y a menudo está relacionada con la hiperinsulflación del maguito. El
efecto adverso más importante es la aspiración.

V. Intubación Endotraqueal

A. Intubación orotraqueal
 Indicaciones. La intubación Endotraqueal permite mantener una vía aérea
permeable cuando los pacientes presentan riesgo de aspiración, cuando el
mantenimiento de la vía aérea mediante mascarilla resulta difícil y para la
ventilación controlada prolongada. También puede ser necesaria para
procedimientos quirúrgicos específicos (P, Ej., cirugía de cabeza y cuello,
intratorácica o intrabdominal).
 Técnica. La intubación suele llevarse a cabo con un laringoscopio (Fig. 13-3). Las
palas más utilizadas son las de Macintosh y la de Miller.
a. La pala de Macintosh es de forma curva, y su punta se inserta en la
vallécula (el espacio entre la base de la lengua y la superficie faríngea
de la epiglotis) (Fig. 13-3D). Proporciona una visión adecuada de la
orofaringe y de la hipolaringe, permitiendo más espacio para el paso del
tubo y reduciendo al mínimo la posibilidad de traumatismos
epigloticos. Los tamaños varían desde el número 1 al 4, requiriendo la
mayor parte de los adultos una pala de Macintosh de número 3.
b. La pala de Miller es una pala recta que se introduce de modo que su
extremo yace por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis (Fig. 13-
3 C). después se eleva la epiglotis para exponer las cuerdas vocales. La
pala de Miller permite una exposición mejor de la abertura glótica, pero
proporciona un paso más pequeño a través de la orofaringe y de la
hipofaringe. Los tamaños varían del 0 al 4, precisando la mayor parte de
los adultos una pala de Miller de los números 2 o 3.
c. Existen numeroso laringoscopios (p, Ej., Bullard, Upsher, Wu) y palas (p,
Ej., Siker) modificados para hacer más fácil la intubación en condiciones
difíciles o inusuales. Hay que familiarizarse antes con ellos en
situaciones programadas.
d. Debe colocarse al paciente con la cabeza en posición del olfateo, con
almohadillas o mantas debajo del occipucio y la mandíbula desplazada
hacia adelante. Esta posición alinea el eje oral faríngeo y laríngeo, de
modo que la vía desde los labios hasta la glotis se encuentra
prácticamente en línea recta (Fig. 13-3 A y B).
e. Con la mano izquierda se sostiene el laringoscopio cerca de la unión
entre el mango y la pala. Después de abrir la boca con un movimiento
de tijera del pulgar e índice de la mano derecha, se inserta el
laringoscopio en el lado derecho de la boca del paciente mientras se
desplaza la lengua hacia la izquierda. Hay que evitar pellizcar los labios
y lesionar los dientes con la pala. Después se hace avanzar la pala hacia
la línea media hasta que se observa la epiglotis. A continuación, se
elevan la lengua y los tejidos blandos faríngeos para exponer la abertura
 glótica. El laringoscopio debe utilizarse como elevador (Fig. 13-3 C) en
vez de como palanca (Fig. 13-3D) para prevenir las lesiones de los
incisivos maxilares o de las encías.
f. El tamaño del tubo Endotraqueal depende de la edad, constitución del
paciente y tipo de cirugía. En general, en las mujeres se utiliza un tubo
de 7mm y en los hombres uno de 8mm. El tubo se sostiene con la mano
derecha como se sostendría un lápiz, y se hace avanzar a través de la
cavidad oral desde el lado derecho de la boca y después a través de las
cuerdas vocales. En la figura 13-3 E puede observarse la visión
anatómica obtenida con un laringoscopio de Macintosh. Si la
visualización de la abertura glótica es incompleta puede ser necesario
utilizar la epiglotis como referencia, justo por debajo de la cual se pasa
el tubo a la tráquea. La presión externa cricoidea y/o tiroidea también
puede ayudar a la visualización. El extremo proximal del manguito del
tubo se coloca justo por debajo de las cuerdas vocales, y se anotan las
marcas sobre el catéter en relación con los incisivos (o los labios) del
paciente. El manguito se hincha justo hasta el punto de obtener una
estanqueidad en presencia de una ventilación con presión positiva de
20cm a 30cm de H2O.
g. Colocación adecuada del ETT. Puede confirmarse mediante la
detección del dióxido de carbono telespiratorio y la auscultación sobre
ambos campos pulmonares durante la ventilación y el estómago. Si se
auscultan ruidos respiratorios solamente en el lado derecho, se ha
producido una intubación del tronco principal derecho (más frecuente),
y debe retirarse el tubo hasta que se ausculten los ruidos respiratorios
de manera bilateral. La auscultación de los ruidos respiratorios en cada
axila evitará que el examinador confunda los ruidos respiratorios
transmitidos a partir del pulmón contrario. Ninguna técnica de
verificación es válida por sí misma, y las consecuencias de un error
diagnostico pueden ser desastrosas. Puede que sean necesarias otras
técnicas de confirmación, como la broncoscopía o la radiología. Se debe
mantener un alto índice de sospecha de intubación esofágica hasta que
no se verifiquen una oxigenación y ventilación adecuadas.
h. El catéter debe asegurarse firmemente con esparadrapo,
preferiblemente a piel tersa sobre estructura ósea.
 Las complicaciones de la intubación orotraqueal incluyen la lesión de los labios
o de la lengua, lesiones dentarias y traumatismos de la mucosa traqueal o
faríngea.
Rara vez se observa una separación de los cartílagos aritenoides y lesiones de
las cuerdas vocales o traqueal.

B. Intubación nasotraqueal

Indicaciones. La intubación nasotraqueal puede ser necesaria en pacientes sometidos a una

intervención intraoral. En comparación con la intubación orotraqueal, el diámetro del tubo que
se puede colocar suele ser menor, por lo que la resistencia a la respiración será mayor. La vía
nasotraqueal se utiliza con poca frecuencia para intubaciones de larga duración debido a las
altas resistencias aéreas y el riesgo aumentado de sinusitis.
Contraindicaciones. Fracturas de la base del cráneo, en especial del etmoides, fracturas nasales,
epistaxis crónica, pólipos nasales, coagulopatías y tratamiento anticoagulante o trombólisis (p.
ej., paciente con IAM), son contraindicaciones relativas de intubación nasal.

Técnica. Se anestesia la mucosa nasal y se provoca su vasoconstricción con una mezcla de

fenilefefrina-lidocaina utilizando tapones con un extremo de algodón. Si ambos orificios nasales
son permeables, el derecho es de elección, porque el bisel de la mayor parte de las sondas
traqueales cuando se introducen a través del orificio nasal derecho quedará enfrente de la cara
del tabique nasal, reduciéndose las lesiones de los cornetes nasales. El cornete nasal inferior
interfiere con el paso y limita el tamaño del tubo. Habitualmente se utiliza un tubo de 6,0 mm a
6,5mm para las mujeres, y uno de 7,0 mm a 7,5mm para los varones. Después de deslizar el tubo
a través del orificio nasal hasta la faringe se avanza a través de la abertura glótica. La intubación
puede realizarse a ciegas, bajo visión directa, utilizando un laringoscopio o un broncoscopio
fibroóptico, y con ayuda de un fórceps de Magill.

Complicaciones. Son similares a las descritas para la intubación orotraqueal. Además, puede
producirse hemorragia nasal, disección submucosa y desprendimiento de amígdalas y adenoides
aumentados de tamaño. Si se compara con la intubación orotraqueal, la vía nasotraqueal se
asocia con una incidencia aumentada de sinusitis y de bacteriemia.

C. Intubación fibroóptica. El laringoscopio flexible de fibra óptica consiste en fibras de cristal

unidas para proporcionar una unidad flexible a la transmisión de luz y de imágenes. En haz de
fibra óptica es frágil, y una incurvación excesiva puede dañar las fibras. El canal de
funcionamiento puede utilizarse para administrar anestésicos tópicos y aspiración
suplementaria. A menudo el campo visual se limita cuando el broncoscopio de fibra óptica se
aproxima a la abertura glótica, puesto que las secreciones, la sangre o el empañamiento de la
lente pueden oscurecer la visión. La inmersión del extremo del fibroscopio óptico en agua
caliente contribuye a prevenir el empañamiento.

El equipo estándar para la intubación fibroóptica incluye un bloqueo de oclusión oral o una vía
aérea de Ovassapian, anestésicos tópicos, equipo de aspiración y fibroscopio óptico con fuente
de luz.

Indicaciones

a. El laringoscopio de fibra óptica flexible puede utilizarse tanto en pacientes anestesiados

como en despiertos para evaluar e intubar las vías aéreas. Sirven para la intubación
endotraqueal, nasal y oral, y debe utilizarse como primera opción en unas vías aéreas
que se prevén difíciles antes que como “último recurso”.
b. Se recomienda la intubación fibroóptica inicial en pacientes con patología sospechada o
conocida de la columna cervical, tumores craneales y de cuello, obesidad mórbida y
dificultades de ventilación o intubación conocidas previamente o sospechadas.

Técnica

Se coloca un tubo endotraqueal sobre el fibroscopio óptico, se conecta el tubo aspirador al canal
de aspiración y con una mano se sostiene la palanca del espacio mientras se hace avanzar o se
maneja éste con la otra mano. Una vía aérea oral de Ovassapian es útil y bien tolerada para las
laringoscopias orales. Es importante mantener el fibroscopio óptico en la línea media cuando se
hace avanzar para impedir su penetración en la fosa piriforme. Cuando se encuentran en la
hipofaringe, el extremo del escopio se coloca anteriormente y se hace avanzar hacia la epiglotis.
Si la mucosa o las secreciones deterioran la visión el escopio, debe retraerse o extraerse para
limpiar el extremo e insertarse de nuevo en la línea media. A medida que se desliza por detrás
de la epiglotis, pueden verse las cuerdas vocales. El escopio se avanza con el extremo en posición
neutra, hasta que se perciben los anillos traqueales. Si la anestesia tópica es adecuada, el
paciente lo tolerará sin toser. Se estabiliza el escopio y se hace avanzar el tubo sobre él hasta el
interior de la tráquea. Si se produce una resistencia al paso puede ser necesario girar el tubo 90°
en dirección antihoraria, para impedir el contacto con la comisura anterior y permitir el paso a
través de las cuerdas vocales.

D. La varilla con luz consiste en una especie de sonda maleable y luminosa sobre la cual puede
introducirse un tubo endotraqueal a ciegas en la tráquea. Para insertarlo, se atenúan las luces
del quirófano y la varilla luminosa se hace avanzar siguiendo la curva de la lengua. Una claridad
en la zona lateral del cuello indica que el extremo del tubo está en la fosa piriforme. Si el extremo
penetra en el esófago, se produce una notable disminución del brillo de la luz. Cuando el
extremo se encuentra correctamente colocado en la tráquea se observa un brillo notable en la
parte anterior del cuello. En este punto se hace deslizar el tubo de la misma forma que con un
fiador estándar.

E. Intubación traqueal retrógrada. Esta técnica se utiliza cuando las técnicas descritas
previamente no han tenido éxito. Se efectúa con el paciente consciente, que ventila con una vía
aérea estable. Para esta técnica, se identifica la membrana cricotiroidea y se punciona en la línea
media con un catéter intravenoso de calibre 18G. Se introduce una guía metálica de 80cm que
se dirige hacia la cabeza Se utiliza un laringoscopio para visualizar y recuperar la guía metálica,
y sobre ésta, que sirve como guía a través de las cuerdas vocales, se desliza el tubo endotraqueal.

Vía aérea difícil y técnicas de emergencia para la asistencia a la vía área

Vía área difícil: Para el anestesiólogo es crucial estar familiarizado con las entubaciones
complicadas ya que un 30% de muertes por anestesia y un gran número de demandas contra
anestesiólogo están relacionados con el manejo de la vía aérea.

 La vía aérea puede dividirse en vía aérea conocida y vía aérea desconocida, siendo esta
ultima la que más dificultades conlleva a los especialistas.
 La asociación de anestesiólogo define como vía aérea difícil a la cual la intubación
fracasa después de 3 intentos o 10 minutos. Algunos sugieren la definición al fracaso de
un intento óptimo o el mejor intento. Este se define como un intento por un
laringoscopista de bastante experiencia, sin un tono muscular resistente, con la posición
de olfateo optimo, un uso de manipulación laríngea externa y el cambio de pala de
laringoscopio y de tamaño de esta una sola vez.
 El papel de la anestesia regional en el esquema de la vía aérea quiere una atención
especial. Aunque el esquema indica la consideración de anestesia regional en uno de
sus puntos, debería tenerse en cuenta que su uso no resuelve el problema de la vía aérea
difícil. Normalmente no se recomienda el uso de anestesia regional para un paciente
con una vía aérea difícil conocida si no es probable que la cirugía sea corta o existe
compromiso en el acceso de la vía
 La LMA aparece en el esquema como una opción para la intubación despierto, como
opción en pacientes con vía aérea difícil no conocida que pueden ser ventilados con
mascarilla pero no intubados, como una vía para intubación en pacientes que pueden
ser ventilados con mascarilla pero que no pueden ser entubados mediante una
 laringoscopia convencional, como una vía de emergencia en pacientes que no pueden
ser ventilados ni intubados.
 La LMA de intubación (FASTRACH) incluye un tubo curvado de acero inoxidable de
diámetro de 13mm cubierto de silicona, un conector de 15mm, un mango, un
neumotaponamiento y una pieza elevadora de la glotis. El tubo tiene diámetro
suficiente para alojar un tubo endotraqueal de 8mm y es lo suficientemente largo como
para asegurar que el neumotaponamiento permanezca debajo de las cuerdas vocales.
Las diferencias más importantes entre LMA de intubación y LMA básica son el tubo de
acero, el mango y la pieza que eleva la epiglotis. La LMA de intubación se coloca de
forma parecida a la LMA básica y una vez colocado se puede poner el
neumotaponamiento inflado para que pueda ser utilizado como el conducto de
intubación a ciegas o mediante fibroscopio. Se puede utilizar para intubar un tubo
endotraqueal especial con un extremo curvado para minimizar el daño tisular. Si se va a
intentar intubar a ciegas debe lubricarse el tubo y suavemente introducirlo a través de
la LMA. El tubo endotraqueal debe avanzase suavemente hacia la tráquea mientras se
agarra el mango de la LMA.
 No es recomendable utilizar el mango de la Fastrach como palanca, una vez que se
considere que se ha conseguido la intubación debe verificarse la posición del tubo
endotraqueal, inflar el neumotaponamiento y fijarlo.
 Después de intubar se puede dejar la LMA o retirarla dejando en su lugar el tubo
endotraqueal. Si se va dejar la LMA debe desinflarse el neumotaponamiento. Si se va a
retirar hay que desinflar el neumotaponamiento y después retirarla, manipulando el
mango utilizando un estabilizador del tubo endotraqueal para mantenerlo en su sitio.

Técnicas urgentes de la vía aérea

La cricotiroidotomia con aguja percutánea consiste en la colocación de un catéter iv de calibre
14G o un introductor de 75F a través de una membrana cricotiroideo en la tráquea.

 La oxigenación pero no la ventilación puede lograrse a través del catéter a flujos de 10

a 12 l/min. Esta es una maniobra temporal y está absolutamente contraindicada en los
casos de obstrucción completa de las vías aéreas ya que podría ocasionar un
barotraumatismo grave.
 Puede lograrse cierto grado de ventilación con una ventilación a chorro presionando la
válvula de lavado de oxigeno durante 1 sg y permitiendo una espiración pasiva durante
2 o 3 segundos.
 Una vez colocado hay que mantener con firmeza el catéter para evitar su descolocación
lo que podría ser mortal para el paciente
 Las complicaciones incluyen barotraumatismo, neumotórax, enfisema subcutáneo de
cuello y pecho, perdida de la vía aérea y muerte.

Puede que la broncoscopia rígida sea necesaria para mantener una vía aérea parcialmente
obstruida por un cuerpo extraño, una rotura traumatológica, una estenosis o una masa
mediastinica.

La cricotiroidotomia es un método simple, rápido y seguro en la obstrucción de las vías aéreas

superiores. Con el cuello extendido se lleva a cabo una incisión transversa en la línea media de
la membrana cricotiroidea. Se utiliza el mango del escalpelo para separar los tejidos hasta que
se inserte el tubo de traqueostomia o endotraqueal.

En los pacientes con una vía aérea especialmente difícil puede llevase a cabo una traqueostomia
mediante anestesia local antes de la inducción de la anestesia general

 Técnica precisa una incisión y disección cuidadosa de los vasos, los nervios y el istmo del
tiroides. Generalmente entre el tercer y el cuarto anillo cartilaginosos de la tráquea.
 Las complicaciones incluyen hemorragia, una falsa vía y neumotórax

Consideraciones especiales

Inducción a la secuencia rápida.

Indicaciones: Los pacientes con riesgo de aspiración son aquellos que han ingerido alimentos
recientemente, las embarazadas y los que presentan obstrucción intestinal, obesidad mórbida
o reflujo sintomático.

Técnica

 El equipo necesario para una inducción de secuencia rápida debe incluir: aspiración tipo
Yankeuer funcionando, diferentes palas de laringoscopio, diversos tubos
endotraqueales con fiador, incluyendo un tamaño menor del normal y un ayudante que
pueda efectuar una presión cricotiroidea eficaz
 Se preoxigena al paciente utilizando un flujo de oxigeno al 100% durante 3 a 5 minutos
 Se hiperextiende el cuello hasta que la tráquea está directamente anterior al esófago.
Un ayudante realiza la maniobra de Sellick ejerciendo una presión firme sobre el
cartílago comprimiendo y ocluyendo el esófago.
 No debe intentarse ventilar al paciente mediante una mascarilla. La intubación puede
realizarse por lo general en 30 a 60 segundos.
 Si los intentos de intubación no resultan debe mantenerse continuamente la presión
cricoidea durante todas las maniobras de intubación posteriores y durante la ventilación
con mascarilla con oxigeno al 100%

Intubación con el paciente despierto

Indicaciones: Debe considerarse una intubación oral o nasal cuando:

 Se Prevé una intubación difícil en un paciente con riesgo de aspiración

 Existen dudas sobre la capacidad para ventilar o intubar después de la inducción de la
anestesia general por ejemplo pacientes con obesidad mórbida
 Existe la necesidad de valorar la función neurológica después de la intubación o la
colocación del paciente para la cirugía.

Técnica

 Para llevar a cabo la intubación se utiliza gargarismo con lidocaína al 4%, seguido de una
nebulización o spray con lidocaína para disminuir la sensibilidad de las vías aéreas
superiores. El bloqueo del nervio laríngeo superior se puede emplear para anestesiar
estructuras supragloticas.
  La inyección translaringea de anestésico local puede anestesiar la glotis y la traque
superior

La laringoscopia oral con el paciente despierto a menudo permite la valoración de la vía aérea.
Pueden utilizarse sedantes como el midazolam, el propolol y el fentanilo además de los bloqueos
descritos anteriores.

La intubación nasal con el paciente despierto puede llevarse a cabo después de una anestesia
tópica y de los bloqueos regionales de las vías aéreas adecuadas.

 Son adyuvantes útiles las dosis crecientes de sedantes.

 Se introduce en la nasofaringe un tubo adecuadamente lubricado
 A medida que el tubo avanza hacia la glotis pueden percibirse ruidos respiratorios
resonantes y profundos
 La ausencia de fonación indica una intubación satisfactoria, con la ventilación se escucha
ruidos y humidificación del tubo y el CO2 se aprecian en el capnógrafo

Cambios del tubo endotraqueal en ocasiones debe cambiarse el tubo endotraqueal en un

paciente con vías aéreas difíciles, habitualmente debido a una fuga de neumotaponamiento o
una obstrucción parcial de este

 Se aspira la orofaringe y se ventila al paciente con oxigeno al 100%

 El cambiador de tubo endotraqueal es un fiador especial que se introduce a través del
tubo original hasta la tráquea distal.
 Como alternativa el paciente puede intubarse de nuevo utilizando broncoscopio de fibra
óptica. Se coloca un tubo endotraqueal sobre el broncoscopio y el escopio se introduce
en la tráquea a lo largo del tubo original. Se deshincha el neumotaponamiento del tubo
original, se hace avanzar el broncoscopio y se palpan los anillos traqueales para
confirmar la posición. Se extrae el tubo original y se hace avanzar de nuevo como se ha
descrito en VC.