LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TGL 27 - 29 MARET 2018

OLEH

NAMA : NI LUH SUKRENI

NIM : P07120015004
TINGKAT/SEMESTER : III/VI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TGL 27 - 29 MARET 2018

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu kelompok penyakit metabolik
yang ditandai oleh hiperglikemia karena gangguan sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. Keadaan hiperglikemia kronis dari diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, gangguan fungsi dan kegagalan berbagai organ, terutama
mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah (ADA, 2012).
Diabetes Mellitus adalah sindrom klinis yang ditandai dengan hiperglikemia
karena defisiensi insulin yang absolut maupun relatif. Kurangnya hormon insulin
dalam tubuh yang dikeluarkan dari sel B pankreas mempengaruhi metabolisme
karbohidrat, protein, dan lemak menyebabkan gangguan signifikan. Kadar glukosa
darah erat diatur oleh insulin sebagai regulator utama perantara metabolisme. Hati
sebagai organ utama dalam transport glukosa yang menyimpan glukosa sebagai
glikogen dan kemudian dirilis ke jaringan perifer ketika dibutuhkan (Animesh,
2006).
World Health Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa
DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas
dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema
anatomi dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin
absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin (Purnamasari, 2009).

2. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Menurut American Diabetes Association (ADA,2013), klasifikasi diabetes
meliputi empat kelas klinis :
a. Diabetes Mellitus tipe 1
Hasil dari kehancuran sel β pankreas, biasanya menyebabkan defisiensi insulin
yang absolut.
b. Diabetes Mellitus tipe 2
Hasil dari gangguan sekresi insulin yang progresif ynag menjadi latar belakang
terjadinya resistensi insulin.
c. Diabetes tipe spesifik lain
Misalnya : gangguan genetik pada fungsi sel β, gangguan genetik pada kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas (seperti cystic fibrosis), dan yang dipicu
oleh obat atau bahan kimia (seperti dalam pengobatan HIV/AIDS atau setelah
transplantasi organ).
d. Gestational Diabetes Mellitus
Pada beberapa pasien tidak dapat dengan jelas diklasifikasikan sebagai diabetes tipe 1
atau tipe 2. Presentasi klinis dan perkembangan penyakit bervariasi jauh dari kedua
jenis diabetes. Kadang-kadang, pasien yang dinyatakan memilki diabetes tipe 2 dapat
hadir dengan ketoasidosis. Demikian pula, pasien dengan tipe 1 diabetes mungkin
memiliki onset terlambat dan memperlambat perkembangan penyakit walaupun
memilki fitur penyakit autoimun. Kesulitan seperti itu pada diagnosis mungkin terjadi
pada anak-anak, remaja, dan dewasa. Diagnosis yang benar dapat menjadi lebih jelas
dari waktu ke waktu.

Klasifikasi Diabetes Mellitus berdasarkan etiologi (ADA, 2012) :

1. Diabetes Mellitus tipe 1 (Kehancuran sel β, biasanya menyebabkan defisiensi
insulin yang absolut).
a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
2. Diabetes Mellitus tipe 2 (Resistensi insulin terutama dengan kekurangan insulin
relatif yang didominasi gangguan sekresi insulin dengan resistensi insulin).
3. Tipe spesifik lainnya
a. Gangguan genetik fungsi sel β
Kromosom 12, HNF-1α (MODY3), Kromosaom 7, glukokinase (MODY2),
Kromosom 20, HNF-4α (MODY1), Kromosom 13, insulin promoter factor-
1 (IPF-1; MODY4), Kromosom 17, HNF-1β (MODY5), Kromosom 2,
NeuroD1 (MODY6), DNA mitokondria dan lainnya.
b. Gangguan genetik dalam kerja/aksi insulin
Insulin resisten tipe A, Leprechaunism, Sindrom Rabson-Mendenhall
Diabetes Lipoatrophic, dan lainnya.
 c. Penyakit eksokrin pankreas
Pankreatitis, Trauma/Pankreatektomi, Neoplasia, Fibro kistik,
Hemochromatosis, Pancreatopathy fibrocalculosus.
d. Endokrinopati
Akromegali, Sindroma Cushing, Glukagonoma, Pheochromasitoma,
Hiperthiroidism, Somatostatinoma, Aldosteronoma dan lainnya.
e. Induksi obat atau bahan kimia
Vacor, Pentamidin, Asam Nikotinat, Glukokortikoid, Hormon tiroid,
Diazoxide, Agonist β-adrenergik, Thiazides, Dilantin, G-interferon dan
lainnya.
f. Infeksi
Rubella kongenital, Cytomegalovirus dan lainnya.
g. Bentuk jarang dari diabetes yang diperantarai imun
“Stiff-man” sindrom, Antibodi anti reseptor insulin dan lainnya.
h. Sindroma genetik lainnya yang kadang dihubungkan dengan diabetes
Sindroma Down, Sindroma Klinefelter, Sindroma Turner, Sindroma
Wolfram’s, Friedreich ataksia, Huntington chorea, Sindroma Laurence-
Moon-Biedl, Distrofi miotonik, Porfiria, Sindroma Prader-Willi dan
lainnya.
4. Gestational Diabetes Mellitus

3. Penyebab / Faktor Predisposisi Diabetes Mellitus

a. Diabetes tipe 1 (insulin-dependent diabetes) terjadi karena adanya gangguan
pada pankreas, menyebabkan pankreas tidak mampu memproduksi insulin
dengan optimal. Pankres memproduksi insulin dengan kadar yang sedikit dan
dan dapat berkembang menjadi tidak mampu lagi memproduksi insulin.
Akibatnya, penderita diabetes tipe 1 harus mendapat injeksi insulin dari luar
(Susanto, 2013). Penyebab diabetes tipe 1 tidak diketahui dan kejadian ini masih
belum dapat dicegah dengan ilmu yang ada pada saat ini. Gejala gejalanya
meliputi frekuensi ekskresi urin yang berlebihan (polyuria), kehausan
(polydipsia), lapar yang terus menerus, berat badan berkurang, gangguan
penglihatan, dan kelelahan. Gejala-gejala ini dapat muncul secara tiba-tiba
(WHO, 2013).
b. Diabetes tipe 2 merupakan penyakit diabetes yang disebabkan karena sel-sel
tubuh tidak merespon insulin yang dilepaskan oleh pankreas (sutanto, 2013).
Diabetes tipe 2 dialami hampir 90% manusia di dunia, dan secara umum
penyakit ini adalah hasil dari berat badan berlebih dan kurangnya aktifitas fisik.
Gejala-gejala mirip dengan diabetes tipe 1, tetapi biasanya tidak terasa.
Hasilnya, penyakit ini terdiagnosa bertahun tahun setelah awal mula terjadinya
penyakit, ketika sudah timbul komplikasi (WHO, 2013).
c. Diabetes gestational adalah diabetes yang disebabkan karena kondisi kehamilan
(sutanto, 2013). Gejala diabetes gestational mirip dengan gejala diabetes tipe 2.
Diabetes gestational lebih sering terdiagnosa melalui prenatal screening dari
pada gejala yang dilaporkan (WHO, 2013).
 4. Pohon Masalah

- Faktor Genetik
- Infeksi Virus Ketidakseimbangan Gula dalam darah tidak dapat
Kerusakan sel beta
- Pengrusakan Imunologik produksi insulin dibawa masuk dalam sel

Glukosuria Batas melebihi ambang ginjal Hiperglikemia Anabolisme protein menurun

Dierisis osmotik Vikositas darah meningkat Syok hiperglikemik Kerusakan pada antibodi

Poliuri → Retensi Urin Aliran darah lambat Koma diabetik Kekebalan tubuh menurun
Iskemik jaringan
Kehilangan eletrolit dalam sel
Risiko Infeksi Neuropati sensori perifer
Ketidakefektifan perfusi
Dehidrasi jaringan perifer
Nekrosis luka
Klien tidak merasa sakit
Risiko syok Kehilangan kalori
Gangrene Kerusakan integritas
Sel kekurangan bahan untuk jaringan
Merangsang hipotalamus
metabolisme Protein dan lemak dibakar BB menurun

Pusat lapar dan haus

Katabolisme lemak Pemecahan Protein Keletihan
Polidipsia, Polipagia
Asam lemak Keton Ureum

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan Ketoasidosis
tubuh
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien DM adalah :
a. Poliuria.
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak
kencing. Kencing yang yang sering dan dalam jumlah yang banyak akan sangat
mengganggu pasien, terutama pada waktu malam hari.
b. Polidipsi.
Akibat volume urie yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan
dehidrasi ekstra sel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air
intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti gradien konsentrasi ke plasma yang
hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH
(Anti Diuretic Hormone) dan menimbulkan haus. Rasa haus amat sering dialami
oleh pasien karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini
justru sering disalahtafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus adalah udara yang
panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu pasien
minum banyak.
c. Polifagia.
Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolismekan menjadi glukosa
dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, pasien selalu merasa lapar.
d. Penurunan BB dan rasa lemah.
Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus
menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan
prestasi di sekolah dan lapangan olah raga juga mencolok. Hal ini disebabkan
karena glukosa dalam darah tidak bisa masuk ke dalam sel, sehingga sel
kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan
hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan
otot. Akibatnya pasien kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi
kurus.
e. Gangguan saraf tepi / kesemutan.
Pasien mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam,
sehingga mengganggu tidur.
f. Gangguan penglihatan.
Pada fase awal penyakit DM sering dijumpai gangguan penglihatan yang sering
mendorong pasien mengganti kacamatanya, agar dapat melihat dengan baik.
 g. Gatal / bisul.
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah
lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering pula keluhan
timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya. Luka ini dapat terjadi akibat
yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau peniti.
h. Gangguan ereksi.
Gangguan ini menjadi masalah tersembunyi. Hal ini terkait dengan budaya
masyarakat yang tabu membicarakan masalah seks, apalagi menyangkut
kemampuan atau kejantanan seseorang.
i. Keputihan
Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan,
bahkan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan.

6. Pemeriksaan Penunjang Diagnostic

a. Kadar Glukosa Darah
Tabel : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai
patokan penyaring
Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti DM
Sewaktu
Plasma Vena >200 100-200
Darah Kapiler >200 80-100
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti DM
Puasa
Plasma Vena >120 110-120
Darah Kaplier >110 90-110

b. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :
1) Glukosa plasma sewaktu > 200mg/dl (11,1 mmol/L)
2) Glukosa plasma puasa > 140mg/dl (7,8 mmol/L)
 3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
megkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200mg/dl).
c. Tes Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan
terapi dan tes unuk mendeteksi komplikasi.
d. Tes Saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
1) GDP, GDS
2) Tes glukosa Urin :
a) Tes Konvensional (metode reduksi/ benedict)
b) Tes carik celup (metode glucose oxidase/ hexokinase)
e. Tes Diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah : GDP, GDs, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam
Post Pandrial), Glukosa jam ke-2 TTGO.
f. Tes Monitoring terapi DM adalah :
1) GDP : Plasma vena, darah kapiler
2) GD2PP : Plasma vena
3) A1c : darah vena, darah kapiler
g. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
1) Microalbuminuria : Urin
2) Ureum, Kreatinin, Asam urat
3) Kolesterol total : Plasma vena (puasa)
4) Kolesterol LDL : Plasma vena (puasa)
5) Kolesterol HDL : Plasma vena (puasa)
6) Trigliserida : plasma vena (puasa)
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERWAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Pengumpulan Data
a) Identitas Klien
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien,
umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat.
Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur,
karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus tipe
II pada umur diatas 40 tahun.
b) Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama yang
berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit dengan
gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan
turun. adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM,
penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita
untuk mengatasinya.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi apakah
terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus misalnya riwayat
obesitas, hipertensi, atau juga atherosclerosis
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini
berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan diabetes
mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya.
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
 f) Riwayat Psikososial
Kaji meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan, dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
2) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
b) Pola Nutrisi
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan
sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan
mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
penderita.
c) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi
waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur
penderita
e) Pola Aktivitas
Adanya Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-
hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
f) Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
dan menarik diri dari pergaulan.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya
 biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
h) Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati rasa
pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
i) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j) Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping
yang konstruktif / adaptif.
k) Pola tata nilai dan keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan
baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena
nyeri dan keterbatasan gerak klien.

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
b) Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
 2) Sistem integument
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami dehidrasi,
kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan
suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit
sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes ketoasidosis,
kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. Hal ini
berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
5) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran masa
otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
7) Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system neurologis
pasien sering mengalami penurunan sensoris, parasthesia, anastesia,
letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

2) Data Penunjang
Mendukung diagnosa medis, kemungkinan komplikasi, kelainan dan penyakit.
a) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa
meningkat dibawah kondisi stress.
b) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
 e) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis
f) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
2. Risiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit kedalam sel tubuh, hypovolemia
3. Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetes
4. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gangrene)
5. Risiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes mellitus)
6. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat dan poliuri
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer,
proses penyakit (DM)
8. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d gejala poliuria dan dehidrasi
9. Keletihan berhubungan dengan gangguan tidur
D. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan
Dx
1. Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolic
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
di bawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut
berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and fluid intake  Kaji adanya alergi
 Nutritional Status : nutrient intake makanan
 Weight control  Kolaborasi dengan ahli
Kriteria Hasil : gizi untuk menentukan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan yang dibutuhkan pasien
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi meningkatkan intake Fe
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari  Anjurkan pasien untuk
menelan meningkatkan protein
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi
rasa
 Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily
allowance)
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Beirkan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa
  Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor-faktor yang berhubungan
: 
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Faktor psikologis
dilakukan
 Monitor interaksi anak
atau orang tua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Montor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan muda
patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor pertumbuhan

2. Risiko ketidakstabilan glukosa
darah berhubungan dengan :
1. Kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes
2. Asupan diet
3. Pemantauan glukosa darah
yang tidak tepat
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nutrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.
NOC : NIC
Kriteria Hasil :  Memantau kadar glukosa
1. Kadar glukosa serum stabil darah seperti yang
- tidak terjadi hipoglikemia < 60 ditunjukkan
mg/dl  Pantau tanda-tanda dan
- tidak terjadi hiperglikemia > 300 gejala hipoglikemia dan
mg/dl hiperglikemia
2. Adanya prosedur yang benar untuk manajemen  Memantau tekanan darah
 hiperglikemia dan hipoglikema dam denyut nadi

3. Risiko Syok NOC NIC

Definisi : Berisiko terhadap ketidak  Syok prevention Syok Prevention
cukupan aliran darah ke jaringan  Syok management  Monitor status sirkulasi
tubuh, yang dapat mengakibatkan Kriteria Hasil : BP, warna kulit, suhu
disfungsi seluler yang mengancam  Nadi dalam batas yang diharapkan kulit, denyut jantung,
jiwa.  Irama jantung dalam batas yang diharapkan HR, dan ritme, nadi
Faktor Risiko  Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan perifer, dan kapiler refill.
 Hipotensi  Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan  Monitor tanda inadekuat
 Hipovolemi  Natrium serum dbn oksigenasi jaringan
 Hipoksia  Kalium serum dbn  Monitor suhu dan
 Infeksi  Klorida serum dbn pernapasan
 Sepsis  Kalsium serum dbn  Monitor input dan output
 Sindrom respons inflamasi  Magnesium serum dbn  Pantau nilai labor :
sistemik HB, HT, AGD, dan
 PH darah serum dbn
elektrolit
Hidrasi
 Monitor hemodinamik
 Indikator
invasi yang sesuai
 Mata cekung tidak ditemukan
 Monitor tanda dan gejala
 Demam tidak ditemukan
  TD dbn asites
Hematokrit DBN  Monitor tanda awal syok
 Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki
elevasi untuk
peningkatan preload
dengan tepat
 Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
 Berikan cairan iv dan
atau oral yang tepat
 Berikan vasodilator yang
tepat
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok Management
 Monitor fungsi
neurologis
 Monitor fungsi renal (e.g
BUN dan Cr Level)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan,
input output
 Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
 Monitor EKG, sesuai
 Memanfaatkan
pematauan jalur arteri
untuk meningkakan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
 Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
 Memantau tren dalam
parameter hemodinamik
(misalnya, CVP, MAP,
 tekanan kapiler
pulmonal/ arteri)
 Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO),
jika tersedia
 Memantau tingkat
karbondioksida
sublingual dan atau
tonometry lambung,
sesuai
 Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
rendah PaO2
peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan.)
 Monitor nilai
laboratorium (misalnya,

4. Kerusakan integritas jaringan
Definisi : Kerusakan jaringan
membrane mukosa, korne,
integument, atau subkutan
Batas karakteristik
 Kerusakan jaringan (mis.,
kornea, membrane mukosa,
kornea, integument, atau
subkutan)
 Kerusakan jaringan
Faktor yang Berhubungan
 Gangguan sirkulasi
 Iritan zat kimia
 Defisit cairan
 Kelebihan cairan
CBC dengan diferensial)
koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV
NOC NIC
 Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
 Wound healing : primary and secondary intention wound care
Kriteria hasil :  Anjurkan pasien untuk
 Perfusi jaringan normal menggunakan pakaian
 Tidak ada tanda-tanda infeksi yang longgar
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Jaga kulit agar tetap
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit bersih dan kering
dan mencegah terjadinya cidera berulang  Mobilisasi pasien (ubah
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka posisi pasien) setiap dua
jam sekali
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/ baby oil pada
  Hambatan mobilitas fisik
 Kurang pengetahuan
 Faktor mekanik (mis.,
tekanan, koyakan,/ robekan,
friksal)
 Faktor nutrisi (mis.,
kekurangan atau kelebihan)
 Radiasi
Suhu ekstrem
daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi
pasien
 Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
 Observasi luka : lokas,
dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Ajarkan keluarga tentang
luka dan perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tinggi
protein)
 Cegah kontaminasi feses
dan urin

5. Risiko Infeksi
Definisi : Mengalami peningkatan
risiko terserang organisme
patogenik
Faktor-faktor risiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes mellitus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan pathogen
 Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat
 Lakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol
 Knowledge : Infection control Infeksi)
 Risk control  Bersihan lingkungan
Kriteria Hasil : setelah dipakai pasien
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi lain
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang  Pertahankan teknik
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. isolasi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya  Batasi pengunjung bila
infeksi perlu
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Instruksikan pada
Menunjukkan perilaku hidup sehat pengunung untuk
mencuci tangan saat
 - Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter intravena,
prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Perubahan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (mis.,
trauma destrksi jaringan)
 Jaringan adekuatan
pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosuspresi (mis.,
imunitas didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal termsuk
imunosupresan, steroid,
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun
antimikroba untuk
mencuci tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
 antibody monoclonal,
imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap
pathogen lingkungan
meningkat
- Wabah
 Prosedur ivasif
Malnutrisi
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotic
bila perlu Infection
Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengujung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
asepsis pada pasien yang
berisiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikapn perawatan kulit
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/
insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum antibiotic
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara

6. Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung
kemih tidak komplit
Batasan karakteristik
 Tidak ada haluaran urin
 Distensi kandung kemih
 Menetes
 Dysuria
 Sering berkemih
 Inkontinensia aliran berlebih
 Residu urine
 Sensasi kandung kemih
penuh
 Berkemih sedikit
Faktor yang berhubungan
 Sumbatan
 Tekanan ureter tinggi
NOC
 Urinary elimination
 Urinary continence
Kriteris hasil :
 Kandung kemih kosong secara penuh
 Tidak ada residu urin > 100-200 cc
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
NIC
Urinary Retention Care
 Monitor intake dan
output
 Monitor penggunaan
obat antikolionergik
 Monitor derajat distensi
bladder
 Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk
mencatat output urine
 Sediakan privacy untuk
eliminasi
 Stimulasi reflex bladder
dengan kompres dingin
pada abdomen
 Kateterisasi jika perlu
  Inhibisi arkus reflex  Monitor tanda dan gejala
Sfingter kuat ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)
Urinary Elimination
Management
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
:  Circulation status Peripheral Sensation
Definisi: penurunan sirkulasi darah  Tissue perfusion : cerebral Management (Manajemen
ke perifer yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : Sensasi Perifer)
kesehatan Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:  Monitor adanya daerah
Batasan karakteristik :  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan tertentu yang hanya peka
 Tidak ada nadi  Tidak ada ortostatik hipertensi terhadap
 Perubahan fungsi motoric  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intracranial panas/dingin/tajam/tumpul
 Perubahan karakteristik kulit (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor adanya paretese
(warna, elastisitas, rambut, Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai  Intruksikan keluarga untuk
kelembapan, kuku, sensasi, suhu) dengan: mengobservasi kulit jika ada
 Indek ankle-brankhial <0,90  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan lesi atau laserasi
 Perubahan tekanan darah  Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  Gunakan sarung tangan untuk
diekstremitas  Memproses informasi proteksi
 Waktu pengisian kapiler >3 detik  Membuat keputusan dengan benar  Batasi gerakan pada kepala,
 Klaudikasi Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh: leher dan punggung
 Warna tidak kembali ketungkai tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan  Monitor kemampuan BAB
saat tungkai diturunkan involunter  Kolaborasi pemberian
 Kelambatan penyembuhan luka analgetik
perifer  Monitor adanya
 Penurunan nadi tromboplebitis
 Edema Diskusikan mengenai penyebab
 Nyeri ekstremitas perubahan sensasi

 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji berjalan
6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang Berhubungan:
 Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis., merokok,
gaya hidup monoton, trauma,
 obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis., diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
Merokok
8. Resiko ketidakseimbangan NOC NIC
elektrolit  Fluid balance Fluid management
Definisi: Berisiko mengalami  Hydration  Timbang popok/pembalut
perubahan kadar elektrolit serum  Nutritional status: Food and Fluid jika diperlukan
yang dapat mengganggu kesehatan  Intake  Pertahankan catatan intake
Faktor Resiko Kriteria Hasil: dan output yang akurat
 Defisiensi volume cairan  Mempertahankan urine ouput sesuai dengan usia dan BB, BJ  Monitor status dehidrasi
 Diare urine normal, HT normal (kelembaban membrane
 Disfungsi endokrin  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal mukosa, nadi adekuat,
 Kelebihan volume cairan Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, tekanan darah ortostatik), jika
 Gangguan mekanisme regulasi membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan diperlukan
(mis. Diabetes, isipidus, sindrom  Monitor vital sign
 ketidaktepatan sekresi hormone  Monitor masukan makanan/
antidiuretik) cairan dan hitung intake
 Disfungsi ginjal kalori harian
 Efek samping obat (mis.  Kolaborasikan pemberian
Medikasi, drain) cairan IV
Muntah  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan transfusi
 Persiapan untuk transfusi
Hipovolemia Management
  Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal
9. Keletihan NOC NIC
Definisi : Rasa letih luar biasa dan  Endurance Energi management
penurunan kapasitas kerja fisik dan  Concentration  Observasi adanya
jiwa pada tingkat yang biasanya  Energi conservation pembatasan klien dalam
secara terus-menerus.
Batasan Karakteristik :
 Gangguan konsentrasi
 Gangguan libido
 Penurunan performa
 Kurang minat terhadap
sekitar
 Mengantuk
 Peningkatan kebutuhan
istirahat
 Introspeksi
 Kurang energy
 Letargi
 Lesu
 Persepsi membutuhkan
energy tambahan untuk
menyesuaikan tugas rutin
 Mengatakan kurang energy
yang tidak kunjung reda
 Mengatakan perasaan lelah
 Merasa bersalah karena tidak
 Nutrition status : energy melakukan aktivitas
Kriteria Hasil  Dorong anak untuk
 Memverbalisasikan peningkatan energy dan merasa mengungkapkan
lebih baik perasaan terhadap
 Menjelaskan penggunaan energy untuk mengatasi keterbatasan
kelelahan  Kaji adanya faktor yang
 Kecemasan menurun menyebabkan kelelahan
 Glukosa darah adekuat  Monitor nutrisi dan
 Kualitas hidup meningkat sumber energy yang
 Istirahat cukup adekuat
Mempertahankan kemampuan untuk berkonsentrasi  Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/ istirahat
pasien
 Dukung pasien dan
 dapat menjalankan tanggung
jawab
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan aktivitas
fisik pada tingkat yang
biasanya
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan rutinitas
yang biasanya
 Mengatakan tidak mampu
memulihkan energy, setelah
tidur sekalipun
Faktor yang Berhubungan
 Psikologis
- Ansietas, Depresi
- Mengatakan gaya hidup
membosankan, stress
 Fisiologis
- Anemia, status penyakit
- Peningkatan kelemahan
fisik
keluarga untuk
mengungkapkan
perasaan, berhubungan
dengan perubahan hidup
yang disebabkan
keletihan
 Bantu aktivitas sehari-
hari sesuai dengan
kebutuhan
 Tingkatkan tirah baring
dan pembatasan aktivitas
(tingkatkan perode
istirahat)
 Konsultasi dengan ahli
gizi untuk meningkatkan
asupan makanan yang
berenergi tinggi
Behavior management
Activity Therapy
Energy Management
Nutrition Management
 - Malnutrisi, kondisi fisik
buruk
- Kehamilan, deprivasi
tidur
 Lingkungan
- Kelembapan, Suhu,
Cahaya, Kebisingan
 Situasional
- Peristiwa hidup negatif
Pekerjaan
 DAFTAR PUSTAKA

Decroli E dan Karimi J.2008.Profil Ulkus Diabetik Pada Penderita Rawat Inap diBagian
Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang.Volume: 58

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta :
EGC.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta: Mediaction Jogja

Purnamasari D. 2009. Diagnosis Dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Sudoyo A,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 3.
Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.

Susanto, T. 2013. Diabetes Deteksi, Pencegahan, Pengobatan. Yogyakarta: Buku Pintar

Tjokroprawiro, Askandar. 2007. Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : Airlangga University

Press.
 MENGETAHUI DENPASAR,....................................2017

PEMBIMBING PRAKTEK MAHASISWA

( ) ( )
NIP : NIM :

MENGETAHUI

PEMBIMBING AKADEMIK

( )

NIP :