Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ramadiana Siregar

Tempat ,Tanggal Lahir :Sabang, 18 September 1976

Alamat :JL. Bromo Lr.Sukri No. 5 Medan

Pekerjaan :Wiraswasta

Dengan ini menyatakan benar akan pindah ke :

Alamat : Jln.Swadaya VIII No. 9 RT08/RW 01 Kecamatan Durensawit Jakarta Timur

Dengan membawa ke 2 (Dua) anak saya yang bernama:

Nama : 1.Maisan Bintang Mulya

Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 30 Mei 2010

Nama : 2.Rafeyfa Keiko Mulya

Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 23 September 2012

Karena HAK ASUH jatuh kepada saya.Sesuai dengan Penetapan Pengadilan Agama No
2433/Pdt.6/2017/PA.Mdn(SURAT PUTUSAN PENGADILAN TERLAMPIR).

Demikianlah SURAT PERNYATAAN ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan,17 April 2018

Hormat saya

Ramadiana Siregar