Anda di halaman 1dari 30

PENDAHULUAN

Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada


pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam
atau >200 ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai
6 bulan.1
Nefropati diabetik adalah kompikasi yang ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal yang progresif dan kelainan sistemik seperti proteinuria, hipertensi,dan tanda-
tanda insufisiensi ginjal kronik lainnya. Prevalensi gagal ginjal terminal (GGT)
diabetic pada anak berumur 0-19 tahun sekitar 15,2% per 1 juta populasi dan insidens
diabetes melitus pada anak hingga 19 tahun adalah 16,7% per 100.000 populasi.2
Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal
ginjal terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 1 dan 2
sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar dari pada tipe 1 karena
jumlah pasien diabetes melitus tipe 2 lebih banyak dari pada tipe 1. Di Amerika,
nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di antara semua
komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian tersering adalah karena
komplikasi kardiovaskular.1
Secara epidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap kerentanan untuk
timbulnya nefropati diabetik, yang antara lain di pengaruhi oleh etnis, jenis kelamin
serta umur saat diabetes timbul.1

DEFENISI
Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang
ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus).1
Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari
dan dianggap sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetik.

1
Diagram 2.1. Algoritma diagnosis albuminuria11

EPIDEMIOLOGI
Insidens kumulatif mikroalbuminuria pada pasien DM tipe 1 adalah 12.6%
berdasarkan European Diabetes (EURODIAB) Prospective Complications Study
Group selama lebih dari 7,3 tahun dan hampir 33% pada follow-up selama 18 tahun
pada penelitian di Denmark. Pada pasien dengan DM tipe 2, insidens
mikroalbuminuria adalah 2% per tahun dan prevalensi selama 10 tahun setelah
diagnosis adalah 25% di U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS). Proteinuria
terjadi pada 15-40% dari pasien dengan DM tipe 1, dengan puncak insidens sekitar
15-20 tahun dari pasien diabetes. Pada pasien dengan DM tipe 2, prevalensi sangat
berubah-ubah, berkisar antara 5 sampai 20%.
Nefropati diabetik lebih umum di antara orang Afrika-Amerika, Asia, dan
Amerika asli daripada orang Kaukasia. Di antara pasien yang memulai renal
replacement therapy, insidens nefropati diabetik dua kali lipat dari tahun 1991-2001.
Rata-rata peningkatan menjadi semakin menurun, mungkin karena pemakaian pada
praktek klinis bermacam-macam langkah yang berperan pada diagnosis awal dan

2
pencegahan nefropati diabetik, yang dengan cara demikian menurunkan
perkembangan penyakit ginjal yang terjadi. Bagaimanapun, pelaksanaan langkah-
langkah ini jauh dibawah tujuan yang diharapkan.
Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita
nefropati diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini disebabkan
karena penderita diabetes melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif
lebih muda sehingga berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di
Thailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar
20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat angka yang bervariasi dari
2,0% sampai 39,3%.

ETILOGI
Secara ringkas, factor-faktor etiologi timbulnya penyakit ginjal diabetic
adalah:1,2
1. Kurang terkendalinya kadar gula darah ( gula darah puasa> 140-160 mg/dl
(7,7-8,8 mmol/l); AIC > 7-8%
2. Factor-faktor genetis
3. Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)
4. Hipertensi sistemik
5. Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolic)
6. Keradangan
7. Perubahan permeabilitas pembuluh darah
8. Asupan protein berlebih
9. Gangguan metabolic (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced
glication end product, peningkatan produksi sitokin)
10. Pelepasan growth factors

3
 Transforming growth factors Transforming growth factors (TGF-b, TGF-
b2, TGF-b3) dan reseptornya terdapat pada semua sel glomerulus dan sel
tubulus proksimal. Sel epitel dan mesangium glomerulus yang terpapar
dengan TGF-b akan meningkatkan sintesis protein MES, menurunkan
sintesis MMP (matrix metalloproteniase), dan meningkatkan produksi
TIMP (tissue inhibitors of MMPs). Mitogen- activated protein kinases
(MAPK) mungkin berperan dalam glucose-induced TGF-b yang
memediasi peningkatan produksi MES dalam sel mesangium. TGF-b-akan
merangsang pengambilan glukosa dengan meningkatkan transporter
glukosa (GLUT- ) dalam sel mesangium. Konsentrasi TGF-b2 dan
reseptor TGF-b tipe II juga meningkat pada diabetes. Antibodi netralisasi
terhadap TGF-b-, TGF-b-2, dan TGF-b-3 ginjal akan membatasi
peningkatan TGF-b-, reseptor TGF-b tipe II, kolagen IV, mRNA
fibronektin, dan hipertrofi glomerulus. Pengobatan dengan penghambat
ACE (enalapril) akan menurunkan reseptor TGF-b tipe I, II, dan III
glomerulus tanpa ada perubahan dalam isoform TGF-b. Penghambat ACE
dapat mencegah peningkatan urinary albumin excretion rate (UAER) dan
mencegah hipertrofi ginjal, serta mengatur sistem TGF-b ginjal melalui
penurunan reseptor TGF-b.
 Growth hormone dan insulin-like growth factor Diabetes melitus dapat
menyebabkan penurunan produksi IGF-oleh hepar sehingga kadar IGF-
serum dan sekresi growth hormone turun, yang akan menstimulasi jalur
IGF-lokal jaringan (seperti IGF-ginjal) dan menginduksi proliferasi sel
mesangium. Penelitian menunjukkan bahwa pada sel mesangium tikus
dengan diabetik non obese terjadi peningkatan sekresi IGF-dan
penurunan aktivitas MMP-2 yang menyebabkan akumulasi MES
glomerulus. Akumulasi IGF-ginjal dan hipertrofi ginjal dipengaruhi oleh
glikemia. Akumulasi IGF- ginjal ini lebih disebabkan oleh perub ahan

4
reseptor IGF-ginjal dan IGF-binding protein dibandingkan dengan
meningkatnya produksi IGF-ginjal. Analog somatostatin dan antagonis
reseptor growth hormone dapat mencegah peningkatan kadar mRNA
protein pengikat IGF ginjal, IGF-ginjal, dan hipertrofi ginjal.
 Vascular endothelial growth factor Vascular endothelial growth factor
(VEGF) merupakan mitogen poten terhadap sel endotel vaskular dan
regulator penting dalam angiogenesis terjadinya retinopati proliferatif
pada diabetes melitus. Dalam keadaan normal, VEGF terdapat pada
glomerulus dan sel epitel tubulus, sedangkan reseptor VEGF tipe 2
terdapat pada sel endotel glomerulus dan sel interstitial kortikal.
Mechanical stretch pada sel mesangium dapat menginduksi produksi
VEGF yang berkaitan dengan kelainan hemodinamik glomerulus.3 VEGF
akan meningkat dalam glomerulus pasien diabetes mellitus akibat
hiperglikemia yang diinduksi aktivasi PKC, dan meningkatkan
permeabilitas glomerulus dan albuminuria. Permeabilitas glomerulus
berkurang oleh inhibisi PKC.2 Hipoksia merupakan stimulator kuat
terhadap VEGF. Angiotensin II menstimulasi VEGF pada sel mesangium
dan glukosa menstimulasi VEGF pada sel otot polos.
 Epidermal growth factor Epidermal growth factor (EGF) disintesis di
ginjal. Mesangium, tubulus, dan sel interstitial glomerulus mempunyai
reseptor terhadap peptida ini. EGF merangsang proliferasi sel tubulus dan
menyebabkan hipertrofi ginjal pada diabetes melitus stadium dini. EGF
juga mempengaruhi sintesis MES dan perubahan protein MES sehingga
terjadi nefropati diabetik.
11. Kelainan metabolisme karbohidrat/lemak/protein
12. Kelainan structural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan
membrana basalis glomerulus)

5
13. Gangguan ion-pumps (peningkatan Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+ -
ATPase pump).
14. Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)
15. Aktivasi protein kinase.
Pada hiperglikemia dan diabetes melitus, terjadi peningkatan sintesis
diasilgliserol (DAG) dari fosfatidil kholin oleh enzim fosfolipase D.
Selanjutnya DAG akan mengaktivasi protein kinase C (PKC). Akumulasi
DAG dan aktivasi PKC menyebabkan perubahan struktur dan permeabilitas
glomerulus. Aktivasi PKC akan mempengaruhi inducible nitric oxide dan
menyebabkan ekspansi mesangium, meningkatkan TGF-b dan aktivitas
mitogen- activated protein kinases (MAPK), serta menyebabkan vasodilatasi
glomerulus.2,3 Meskipun terdapat hubungan antara PKC dan TGF-b, namun
kerja TGF-b tidak dimediasi oleh PKC.3 Aktivasi DAG kinase akan
menurunkan aktivitas PKC dan menyebabkan restorasi hemodinamik
ginjal.2,3 Inhibisi PKC akan menurunkan TGF-b, menurunkan ekspansi
mesangium dan albuminuria.

FAKTOR RISIKO3
Beberapa studi cross-sectional dan longitudinal telah mengidentifikasi adanya
beberapa faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan risiko utama dari nefropati
diabetikum. Faktor-faktor risiko tersebut antara lain : hipertensi, glikosilasi
hemoglobin, kolesterol total, peningkatan usia, resistensi insulin, jenis kelamin, ras
(kulit hitam), dan diet tinggi protein.
Hipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari
penyakit diabetes mellitus dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung
terjadinya nefropati diabetikum. Hipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan
progresivitas untuk mencapai fase nefropati diabetikum yang lebih tinggi (Fase V
nefropati diabetikum).

6
Tidak semua pasien diabetes mellitus tipe I dan II berakhir dengan nefropati
diabetikum. Dari studi perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor risiko
antara lain:
1. Hipertensi
Hipertensi dapat menjadi penjadi penyebab dan akibat dari nefropati
diabetikum. Dalam glomerulus, efek awal dari hipertensi sistemik adalah
dilatasi arteriola afferentia, yang berkontribusi kepada hipertensi
intraglomerular, hiperfiltrasi, dan kerusakan hemodinamik. Respon ginjal
11
terhadap system renin-angiotensin menjadi abnormal pada ginjal diabetes .
Untuk alasan ini, agen yang dapat mengkoreksi kelainan tekanan
intraglomerular dipilih dalam terapi diabetes. ACE inhibitors secara spesifik
menurunkan tekanan arteriola efferentia, karena dengan menurunkan tekanan
intraglomerular dapat membantu melindungi glomerulus dari kerusakan lebih
lanjut, yang terlihat dari efeknya pada mikroalbuminuria. Terutama setelah
mikroalbuminuria muncul, kontrol metabolik hanya salah satu faktor dalam
mencegah progresi penyakit ginjal. Hipertensi pada stadium ini diperkirakan
menjadi penyabab penurunan cepat kerusakan ginjal.
2. Prediposisi genetika berupa riwayat keluarga mengalami nefropati diabetikum
dan hipertensi
3. Kepekaan (susceptibility) nefropati diabetikum
a. Antigen HLA (Human Leukosit Antigen)
Beberapa penelitian menemukan hubungan faktor genetika tipe
antigen HLA dengan kejadian nefropati diabetikum. Kelompok penderita
diabetes dengan nefropati lebih sering mempunyai Ag tipe HLA-B9
b. Glukose transporter (GLUT)
Setiap penderita diabetes mellitus yang mempunyai GLUT 1-5
mempunyai potensi untuk mendapat nefropati diabetikum.
4. Hiperglikemia

7
Kontrol metabolic yang buruk dapat menjadi memicu terjadinya
nefropati diabetikum. Nefropati diabetikum jarang terjadi pada orang dengan
HbA1c <7.58.0% 12. Pada akhirnya, glukosa memiliki arti dan pertanda klinis
untuk kelainan metabolic yang memicu nefropati diabetikum.
Kelainan metabolik lain yang berhubungan dengan keadaan
hiperglikemi juga berperan dalam perkembangan nefropati diabetikum
termasuk AGEs dan polyols. AGEs ialah hasil pengikatan nonenzimatik, yang
tidak hanya mengubah struktur tersier protein, tapi juga menghasilkan intra-
dan intermolekular silang. Berbagai macam protein dipengaruhi oleh proses
ini. Kadar AGEs di sirkulasi dan jaringan diketahui berhubungan dengan
mikroalbuminuria pada pasien diabetes. Kadar AGEs pada dinding kolagen
arteri lebih besar 4 kali lipat pada orang dengan diabetes. Pasien diabetes
dengan ESRD memiliki AGEs di jaringan dua kali lipat lebih banyak daripada
pasien diabetes tanpa gangguan ginjal.
5. Konsumsi protein hewani

6. Merokok
Merokok meningkatkan progresi nefropati diabetikum. Analisis
mengenai faktor risiko menunjukkan bahwa merokok meningkatkan kejadian
nefropati diabetikum sebesar 1,6 kali lipat lebih besar.

Faktor-Faktor Yang Menetukan Progresifitas Nefropati Diabetik.4

a. Perbedaan Tipe DM
Walaupun jumlah dari DM tipe 2 lebih banyak tetapi dalam progresifitasnya
ternyata DM tipe 1 lebih menunjukkan aktifitas nyata dari pada DM tipe2.
Sebuah studi yang dilakukan honey dkk ditahun 1962 dan Thompson ditahun
1965 mengindikasikan kira-kira 90% pasien DM tipe 1 dengan durasi 10 tahun

8
sering ditemukan kejadian glomerulosklerosis, meskipun separuh angka dari
jumlah pasien tersebut akan berkembang kearah persistensi proteinuria.

b. Perbedaan Ras
Perbandingan antara pasien kulit hitam yang menerima terapi dialisis penyakit
ginjal terminal (ESRD) di USA menunjukkan lebih lambat mortalitasnya dari
pada pasien kulit putih. Pasien kulit putih dengan gagal ginjal akut lebih sering
juga diikuti dengan gagal jantung koroner(CHF), infark miokard akut(AMI)dan
penyakit ginjal kronik(CKD) dari pada pasien kulit hitam).

c. Faktor Genetik
Faktor genetik yang menjadi titik berat disini adalah antigen HLA-B8, yang
mempunyai peran dalam kepekaan terhadap nefrotoksis noksa seperti reaksi
vaskuler terhadap hormon vasoaktif, faal trombosit dan inervasi
simpatetik.Krolewski AD dkk,1988 menyelidiki hubungan antara faktor
predisposisi genetik dengan kepekaan nefropati diabetik. Penelitian
menyimpulkan, hiperglikemik tak terkendali meningkatkan faktor resiko
nefropati pada DM tipe 1 bila disertai faktor predisposisi genetik hipertensi.

d. Anemia
Brenner menyatakan teori hiperfiltrasi bahwa progresivitas penyakit ginjal
berawal dari perubahan hemodinamik glomerulus. Kerusakan tubulointerstinal
mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus melalui berbagai cara sehingga
mengakibatkan jejas iskemia pada nefron.Ginjal merupakan organ perfusi baik,
bila dibandingkan antara berat organ dan asupan oksigen permenit. Namun
tekanan oksigen jaringan pada ginjal lebih rendah dibandingkan organ lain. Hal
ini berhubungan dengan struktur morfologi korteks dan medulla yang berkelok
memungkinkan laju difusi oksigen dari arteri menuju vena sebelum masuk
kapiler,hal ini mengindikasikan rendahnya tekanan oksigen pada medulla dan

9
kortek ginjal. Kondisi hipoksia yang persisten akan mengakibatkan terjadinya
vasodilatasi nefron-nefron yang masih utuh dan terjadinya sklerosis sehingga
timbullah glumerulosklerosis yang meningkatkan hiperfiltrasi ginjal secara terus
menerus.
Pada kondisi anemia dimana kecenderungan untuk transportasi oksigen vaskuler
kejaringan rendah akan meningkatkan resiko tejadinya hipoksia jaringan.
Hipoksia yang terjadi juga diindikasi akan mengaktifkan dan mengubah
metabolisme matriks ekstrasel sel ginjal. Hipoksia yang meningkat dan
berkepanjangan akan menyebabkan gangguan fungsi mitokondria melalui
peningkatan ROS, sehingga terjadi defisit energi yang persisten sehingga
memacu terjadinya apoptosis. Apoptosis tersebut terjadi paling banyak dapat kita
amati pada sel tubulus ginjal. Hal ini mengakibatkan semakin meningkatnya
progresivitas dari kondisi nefropati yang diakibatkan penyakit metabolik diabetes
mellitus.

e. Lama Menderita DM
penelitian dilakukan warram dkk,1996 pada pasien dengan menderita diabetes
mellitus tipe 1 mengindikasikan bahwa peningkatan mikroalbuminuria dan
persistensi proteinuria meningkat seiring dengan lama durasi dari deteksi pasien
terkena diabetes. Sesudah 7 tahun pasien awal yang rata-rata berumur 9 tahun
akan muncul tanda-tanda nefropati diabetic. Setelah 30 tahun dievaluasi maka
hasinlnya terjadi peningkatan mikroalbuminuria sebesar 27%.

10
Gambar 1.Prevalensi peningkatan eksresi albumin urin berdasarkan post-pubertas
dan durasi lamanya menderita IDDM (Warram dkk,1996).

Prevalensi peningkatan peningkatan persisten eksresi albumin urin selama durasi


postpubertas dari DM tipe I. eksresi albumin urin diukur melalui sistem random
dari sampel urin. Selama pstpubertas dari total durasi sangat sedikit sekali terjadi
kurang dari 10 tahun kelahiran.
f. Konsumsi Protein Hewani
Protein hewani yang berlebihan dapat meningkatkan perubahan-perubahan
hemodinamik intrarenal pada pasien yang telah mempunyai dasar penyakit
ginjal. Percobaan dari heidlana dkk,1995 mengindikasikan bahwa diet kaya
protein pada binatang percobaan menyebabkan kenaikan filtrasi glomerulus,
hipertensi intraglomerulus, dan berakhir dengan kerusakan nefron.

g. Keterkaitan Penyakit Vaskuler Lain


Penggunaan antihipertensi sebagai terapi farmakologi dapat mengurangi
proteinuria sebagai akibat pengurangan tekanan darah pada pasien DM.
penggunaan ACE inhibitor dan ARBs(Angiotensin reseptor blocker) sangat

11
berperan dalam mengurangi GFR yang berdampak pada pengurangan
progresifitas penyakit nefropati diabetik.
Kondisi hipertensi yang meningkatkan pelepasan mikroalbumin dari ginjal
mengindikasikan bahwa peningkatan tekanan darah pada DM sebanding dengan
progresifitas yang ada.Diabetik nefropati sebagai komplikasi mikrovaskuler
sangat terkait dengan peningkatan tekanan darah.
Peningkatan vasokontriksi, hipertrofi vaskuler dan refraksi vaskuler merupakan
efek dari peningkatan tekanan darah. Ketiga gangguan vaskuler tersebut akan
meningkatkan tekanan darah yang berkibat pada peningkatan progresifitas
diabetik nefropati .

PATOFISOLOGI
Sampai saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme
patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Penelitian Brenner dkk pada hewan
menunjukkan bahwa saat jumlah nefron mengalami pengurangan yang berkelanjutan,
filtrasi glomerulus dari nefron yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk
kompensasi. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat akan menyebabkan
sklerosis dari nefron tersebut.
Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati
diabetic ini masih belum jelas benar, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi
arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormone
vasoaktif, IGF-1, nitric oxide, prostaglandin dan glucagon. Efek langsung dari
hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta
produksi TGF-β yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang
termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi vascular seperti
kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan permeabilitas kapiler.
Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik
asam amino dan protein (reaksi Mallard dan Browning). Pada awalnya, glukosa akan
mengikat residu asam amino secara non-enzimatik menjadi basa Schift glikasi, lalu

12
terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih
reversible dan disebut produk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan terbentuk
advanced glycation end-Product (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan
menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi adhesion molecules
yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuclear, juga pada terjadinya hipertrofi
sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi sintesis nitric oxide. Proses ini akan
terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta
fibrosis tubulointertisialis sesuai dengan tahap-tahap dari mongesen. Hipertensi yang
timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan mendorong
skeloris pada ginjal pasien diabetes.1

PATOLOGI
Diabetes menyebabkan perubahan yang unik pada struktur ginjal. Glomerulosklerosis
klasik dicirikan sebagai penebalan membrana basalis, sklerosis mesangial yang difus,
hialinosis, mikroaneurisma, dan arteriosklerosis hialin. Perubahan tubular dan
interstitial juga terjadi. Daerah ekspansi mesangial yang ekstrim dinamakan nodul
Kimmelstiel-Wilson atau ekspansi mesangial nodular yang diobservasi pada 40-50%
pasien yang terdapat proteinuria. Pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria dan
makroalbuminuria memiliki lebih banyak struktur heterogenitas daripada pasien
dengan DM tipe 1.5
Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan membrana basalis,
ekspansi mesangium yang kemudian menimbulkan glomerulosklerosis noduler atau
difus, hialinosis arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo-interstisial.1,5

KLASIFIKASI1,6
Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes melitus lebih banyak
dipelajari pada diabetes melitus tipe 1 dari pada tipe 2, dan oleh karena itu Mogensen
dibagi manjadi 5 tahapan.

13
Table 1. tahapan Nefropati Diabetik oleh Mogensen
Tahap Kondisi Ginjal AER LFG TD Prognosis
1 Hipertrofi N ↑ N Reversible
Hiperfungsi
2 Kelainan struktur N ↑ ↑/N Mungkin
reversible
3 Mikroalbuminuria 20-200 ↑/N ↑ Mungkin
persisten mg/menit reversible
4 Makroalbuminuria >200 Rendah Hipertensi Mungkin
Proteinuria mg/menit bisa
stabilisasi
5 Uremia Tinggi/ <10 Hipertensi Kesintasan
rendah ml/menit 2
tahun+50%
AER = Albumin Exretion Rate
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus
N = Normal
TD = Tekanan Darah

 Tahap I (Stadium Hiperfiltrasi)


Terjadi hiperfiltrasi dan hipertrofi glomerulotubulus pada saat diagnosis
ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju ekskresi albumin dalam urin
meningkat 1. Pada tahap ini LFG meningkat sampai 40% diatas normal dan
disertai pembesaran ukuran ginjal. Albuminuria belum nyata dan tekanan darah
biasanya normal. Tahap ini reversible dan berlangsung 0-5 tahun sejak awal
didiagnosis diabetes mellitus. Dengan pengendalian glukosa darah yang ketat,
kelainan fungsi maupun struktur ginjal kembali normal.

14
 Tahap II (Stadium Silent)
Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, LFG tetap meningkat,
eksresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Albuminuria akan
meningkat apabila setelah latihan jasmani, keadaan stress atau kendali metabolik
yang memburuk. Terdapat perubahan histologis awal berupa penebalan
membrane basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan volume
mesangium fraksional (dengan peningkatan matriks mesangium) 1. Terjadi 5-10
tahun setelah didiagnosis diabetes mellitus. Keadaan ini dapat berlangsung lama
dan hanya sedikit yang akan berlanjut ke tahap berikutnya. Progresivitas biasanya
berlanjut terkait keadaan metabolik yang memburuk .

 Tahap III (Stadium Mikroalbuminuria / Nefropati Insipient)


Merupakan tahap awal dari nefropati. Pada tahap ini ditemukan
mikroalbuminuria atau nefropati insipient. Laju filtrasi glomerulus meningkat
atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin
adalah 20-200 lg/menit (30-300 mg/24 jam). Tekanan darah mulai meningkat.
Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrane basalis dan
volume mesangium fraksional dalam glomerulus. Tahap ini biasanya terjadi
setelah 10-15 tahun didiagnosis diabetes mellitus. Keadaan ini dapat bertahan
bertahun-tahun dan progresivitas masih mungkin dapat dicegah dengan kendali
glukosa dan tekanan darah yang ketat.

 Tahap IV (Stadium Makroalbuminuria / Nefropati Lanjut)


Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut (overt nefropati), nefropati
diabetikum bermanifestasi klinis dengan proteinuria yang nyata dengan
pemeriksaan biasa, tekanan darah sering meningkat serta LFG yang sudah
menurun dibawah normal sekitar 10ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini
berhubungan dengan tingginya tekanan darah 1. Laju ekskresi albumin dalam urin
adalah di atas 300 mg/24 jam (200 μg/menit). Perubahan histologis lebih jelas,

15
juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik dan
retinopati sering ditemukan pada tahap ini. Terjadi setelah 15-20 tahun
didiagnosis diabetes mellitus. Progresivitas mengarah ke gagal ginjal hanya dapat
diperlambat dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan tekanan darah.

 Tahap V (Stadium Uremia / Gagal Ginjal Terminal)


Merupakan tahapan dimana terjadi gagal ginjal terminal 1. Laju Filtrasi
Glomerulus sudah demikian rendah sehingga pasien menunjukkan tanda-tanda
sindrom uremik dan memerlukan tindakan khusus yaitu terapi pengganti, dialisis,
maupun cangkok ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu 15-17 tahun untuk sampai
pada stadium IV dan 5-7 tahun kemudian akan sampai stadium V.1,3

MIKROALBUNEMIA1

Mikroalbunemia umumnya didefenisikan sebagai ekresi albumin lebih dari 30 mg per


hari dan di anggap sebagai predictor penting untuk timbulnya nefropati diabetik
(tabel.2)

Tabel 2. Laju ekresi Albumin Urin


Kondisi Laju ekresi Albumin Urine Perbandingan
24 jam Sewaktu albumin urine –
(Mg/perhari) (µg/menit) kreatinin (µg/mg)
Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30
Mikroalbuminuria 30 – 300 20 – 200 30 – 300 (299)
Makroalbuminuria >300 > 200 > 200
International Society of Nefhrologi (ISN) menganjurkan penggunaan perbandingan
albumin-kreatinin (Albumin-creatinine ratio – ACR) untuk kuantifikasi proteinuria
serta sebagai sarana follow-up.

Perlu diingat bahwa banyak penyebab mikroalbuminuria disamping diabetes.


Beberapa penyebab proteinuria lain yang juga sering ditemukan adalah tekanan darah

16
tinggi, serta umur lanjut. Selain itu, kehamilan, asupan protein yang sangat tinggi,
stress, infeksi sistemik atau saluran kemih, dekompensasi metabolic akut, demam,
latihan berat dan gagal jantung dapat meningkatkan laju eksresi albumin urin.

DIAGNOSIS6
Untuk menegakkan diagnosis komplikasi nefropati diabetik akibat DM tipe 1
atau tipe 2 harus dicari manifestasi klinis maupun laboratorium yang menunjang
penyakit dasarnya maupun komplikasi yang ditimbulkannya.
 Manifestasi klinis
Gejala uremia : badan lemah ,anoreksia,mual, muntah.
Anemia, overhidrasi,asidosis,hipertensi,kejang-kejang sampai koma
uremik.neuropati, retinopati, dan gangguan serebrovaskular atau
gangguan profil lemak.
 Manifestasi laboratorium.
Kadar glukosa darah meningkat ( GDN  126 mg%, GDPP  200
mg% , proteinuria ( mikroalbuminuria 30- 300 mg/24 jam atau
makroalbiminuria 300 mg/24 jam ),profil lipid ( kolesterol
total,LDL,trigliserida meningkat dan HDL menurun )
 Diagnosis dini
mikroalbuminuria
Penanda paling dini adanya nefropati diabetik adalah adanya
mikroalbuminuria ( 30-300 mg/24 jam ) dan juga penanda terjadinya
gangguan membran basal yang menjadi petunjuk progresivitas
penyakit kearah terjadinya nefropati klinis.
Enzim tubular
Enzim-enzim tubuli yang telah diteliti dan dilaporkan dapat
merupakan penanda kelainan tubuli, antara lain yaitu n-aceyl-
glucosamidase (NAG),gamma-glutamyl-transferase dan lain-lain, dan

17
NAG merupakan enzim yang paling sensitif untuk mendeteksi
kelainan tubuli.

TERAPI NEFROPATI DIABETIK

Tatalaksana nefropati diabetic tergantung pada tahapan-tahapan apakah masih


normoalbuminuria, sudah terjadi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi
pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetic adalah melalui:

1. Pengendalian gula darah (olah raga, diet, obat anti diabetes)


2. Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti hipertensi)
3. Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor [ACE-I] dan/ atau Angiotensin Receptor
Blocker [ARB]
4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak,
mengurangi obesitas, dll)
Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat
meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi konsumsi
alkohol. Olah raga rutin yang dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan
kecepatan sekitar 10-12 menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu. Pembatasan asupan
garam adalah 4-5 g/hari (atau 68-85 meq/hari), serta asupan protein hingga 0,8
g/kg/berat badan ideal/hari.
Target tekanan darah pada nefropati diabetic adalah <130/80 mmHg. Obat
antihipertensi yang dianjurkan adalah ACE inhibitor atau ARB, sedangkan pilihan
lain adalah diuretika, kemudian beta-blocker atau calcium-channel blacker.

18
Tabel 3. Pengobatan pasien diabetes dengan atau tanpa mikroalbuminuria atau
dengan nefropati diabetic yang jelas.
Tanpa Mikro- Albuminuria
mikroalbuminuria Albuminuria klinis/insufisiensi
ginjal
<6 – 7% <6 – 7% <7 – 8%
A1C
120-130/80 120-130/80 120-130/80
Tekanan darah
Sistolik/diastolic
(mmHg)
90-95 90-95 90-95
Mean Arterial
Pressure (mmHg)
>1,0-1,2 0,8-1,0 0,6-0,8
Asupan protein
(g/kg/hari)

 Jika tekanan darah pasien diabetes diketahui sebelumnya dan <120-


130/80-85 mmHg, nilai ini dipakai sebagai end-point terapi
 Jika pasien mendapat ACE-I, asupan diet bisa lebih tinggi (0,8-1,0
g/kg/hari) [ADA]

Walaupun pasien nefropati diabetic memiliki tekanan darah normal, penelitian


mutakhir menunjukkan bahwa pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah laju
penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa efek ini dicapai akibat penurunan
tekanan darah, penurunan tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah ginjal,
penurunan proteinuria, efek natriuretik serta pengurangan proliferasi sel, hipertrofi,

19
ekspansi matriks, sitokin, dan sintesa growth Factor, disamping hambatan aktivasi ,
proliferasi dan migrasi makrofag, serta perbaikan sensitivitas terhadap insulin.

Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya berjalan terus, maka saat
laju filtrasi glomerulus mencapai 10-12 ml/ menit (setara klirens kreatinin <15 ml/
menit atau serum kreatinin > 6mg/dl) dianjurkan untuk memulai dialysis
(hemodialisis atau peritoneal dialysis), walaupun masih ada perbedaan pendapat
mengenai kapan sebaiknya terapi pengganti ginjal ini dimulai. Pilihan pengobatan
gagal ginjal terminal yang lain adalah cangkok ginjal, dan pada kasus nefropati
diabetik dinegara maju sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pancreas sekaligus.

PERENCANAAN MAKAN PADA DM 7,8


Tujuan penatalaksanaan diet pada pasien nefropati diabetik adalah untuk
mencegah progresivitas kerusakan ginjal, mempertahankan status gizi optimal,
mengendalikan kadar glukosa darah, mengendalikan kadar lipida darah,
mengendalikan tekanan darah, serta mempertahankan keseimbangan cairan dan
elekrtolit.

Kebutuhan zat gizi


Penatalaksanaan diet sangatlah penting untuk mencegah terjadinya nefropati
diabetik lebih lanjut dan mencegah komplikasi penyakit lainnya. Zat gizi yang
mendapat perhatian adalah:

 Protein: Pembatasan protein pada pasien nefropati diabetik merupakan hal


yang penting. Asupan protein lebih rendah dari diet diabetes pada umumnya.
Protein dianjurkan sesuai dengan tingkatan penurunan fungsi ginjal. Pada saat
ini anjuran asupan protein 0.8 gr/kg BB/hari, kurang atau sama dengan 10%
dari total energi. Apabila terjadi penurunan fungsi ginjal lebih lanjut dimana
fungsi ginjal sudah sangat buruk, ditandai dengan nilai glomerolus filtration

20
rate (GFR)/creatinine clearance test (CCT) 10-15 ml/mt), maka asupan
protein dianjurkan 0.6 gr/kg BB. Sekurang-kurangnya 50% berasal dari
protein yang bernilai bernilai biologi tinggi. Pada berbagai penelitian,
pemberian diet rendah protein bersamaan dengan pemberian asam amino
esensial dan hormon eritropoetin pada pasien dengan nefropati diabetik,
menunjukan penurunan perburukan fungsi ginjal dibanding dengan pasien
yang diberi diet rendah protein saja.

nefropati diabetik dimana pasien sudah menjalani terapi pengganti hemo-


dialisis protein dianjurkan 1.2 gr/kgBB/hari, sedangkan jika pasien menjalani
continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) protein dianjurkan 1.3 -
1.5 gr/kg BB/hari atau sama dengan ± 20% dari total kalori

 Energi: Kebutuhan energi untuk pasien nefropati diabetik, yaitu 35


kcal/kgBB/hari. Asupan energi yang adekuat bertujuan agar protein tidak
dipecah menjadi sumber energi.
 Karbohidrat: Karbohidrat yang dianjur-kan adalah 60% dari total kalori.
Penggunaan karbohidrat komplek tetap diutamakan. Pada diet nefropati
diabetik, dengan pembatasan protein, dirasakan sulit untuk mencapai
kebutukan kalori apabila menggunakan karbohidrat komplek saja. Oleh
karena itu bahan makanan tinggi kalori rendah protein dari karbohidrat
sederhana dapat diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori. Pemberian
karbohidrat sederhana seperti gula dapat dikonsumsi bersamaan dengan
makanan, atau dimasukan dalam makanan olahan. Anjuran diet pada pasien
diabetes yang terbaru mengutamakan jumlah karbohidratnya, bukan jenisnya.
Anjuran konsumsi sukrosa lebih liberal. Bukti menunjukkan bahwa
penggunaan sukrosa sebagai bagian dari perencanaan makan pasien diabetes
tidak memperburuk kontrol glukosa darah.

21
Penelitian di Pusat diabetes dan lipid RSCM tahun 1998 membuktikan
tidak ada perbedaan yang bermakna pada glukosa darah dan trigliserida darah
pasien diabetes tipe2 yang diberi 15% sukrosa dibanding dengan pasien yang
mendapatkan diet dengan karbohidrat komplek. Anjuran konsumsi gula pada
pasien diabetes tanpa komplikasi saat ini 5% dari total kalori. Pada pasien
nefropati diabetik dengan terapi pengganti CAPD, 35%-40% karbohidrat
berasal dari asupan makanan , sedangkan 15% sisanya berasal dari cairan
peritoneal yang digunakan yaitu dektrosa.

 Lemak: Lemak dianjurkan 30% dari total kalori. Persentase lemak lebih
tinggi dari diet diabetes pada umumnya, hal ini dimaksudkan untuk
mencukupi kebutuhan energi, karena sumber energi dari protein terbatas.
Lemak diutamakan dari jenis tidak jenuh ganda maupun tunggal yaitu minyak
jagung, minyak wijen, minyak zaitun. Asupan lemak jenuh dianjurkan kurang
dari 10%. Asupan kholesterol dianjurkan kurang dari 300 mg/hari.
 Garam (natrium): Anjuran asupan garam natrium (Na) pasien nefropati
diabetik berkisar antara 1000 – 3000 mg Na sehari, tergantung pada tekanan
darah, ada tidaknya udema atau asites, serta pengeluaran urine sehari. Pada
pasien nefropati diabetik yang sudah menjalani terapi pengganti hemodialisis
kebutuhan natrium adalah 1000 mg + 2000 mg apabila jumlah urine sehari
1000 ml.
 Kalium: Kadar kalium darah harus dipertahankan dalam batas normal. Pada
beberapa pasien, kadar kalium darah meningkat disebabkan karena asupan
kalium dari makanan yang berlebihan atau obat-obatan yang diberikan.
Anjuran asupan kalium tidak selalu dibatasi, kecuali bila terjadi hiperkalemia
yaitu kalium darah > 5.5 mEq, jumlah urine sedikit atau GFR/CCT kurang
atau sama dengan 10 ml/mt. Pada kondisi ini anjuran asupan kalium berkisar
40-70 mEq/hari (1600-2800 mg/hari) atau 40 mg/kgBB/hari, hindari makanan
tinggi sumber kalium. Pada nefropati diabetik dengan terapi pengganti

22
hemodialisis kebutuhan kalium dapat dihitung berdasarkan pengeluaran urine
sehari, yaitu kebutuhan dasar 2000 mg + jumlah urine sehari. Obat pengikat
kalium dapat diusulkan kepada dokter yang merawat.
 Fosfor: Pada pasien nefropati diabetik, apabila terjadi hiperfosfatemia (kadar
fosfat darah > 6 mg/dl), asupan fosfor dari makanan harus dibatasi. Anjuran
asupan pospor berkisar 8-12 mg/kg BB/hari. kadang untuk mengontrol fosfat
tidak mungkin hanya dengan diet. Obat pengikat fosfat diperlukan untuk
mengikat fosfor dari makanan dalam saluran cerna yang bertujuan mencapai
serum fosfat darah berkisar 4-6 mg/l. Agar obat pengikat fosfat bekerja
optimal, maka harus diminum bersamaan dengan waktu makan.
 Kalsium: Keadaan hipokalsemia (kadar kalsium darah < 8.5 mg/dl) kadang
terjadi pada pasien nefropati diabetik. Penyebabnya adalah asupan kalsium
yang tidak adekuat dan penyerapan yang tidak baik, oleh karena itu biasanya
diberikan suplemen kalsium dalam bentuk tablet. Asupan kalsium yang
dianjurkan adalah 1200 mg/hari. Salah satu suplemen kalsium yang biasa
diberikan adalah kalsium karbonat, selain sebagai suplemen naum juga
berfungsi sebagai pengikat fosfat. Kadar kalsium darah yang diharapkan
berkisar 8.5 – 11 mg/dl).
 Cairan: Kebutuhan cairan perhari disesuaikan dengan jumlah urine sehari
ditambah dengan pengeluaran cairan melalui keringat dan pernapasan (± 500
ml)

Prosedur penyusunan diet.

Penyusunan diet untuk pasien dianjurkan mengikuti langkah-langkah sebagai berikut:

o Tentukan kebutuhan zat gizi


o Lakukan recall kebiasaan makan
o Hitung jumlah protein yang bernilai biologi tinggi yang dibutuhkan

23
o Penuhi kekurangan kalori dari lemak dan karbohidrat yang mengandung rendah
protein
o Susunan diet diusahakan mendekati kebiasaan makan pasien
o Buat contoh menu berdasarkan pilihan makanan dan pola makan

Contoh bahan makanan:

o Protein bernilai biologi tinggi antara lain telur, susu, daging, ayam, ikan.
o Protein bernilai biologi rendah yaitu bahan makanan selain hewani seperti,
kacang- kacangan, biji-bijian, umbi, tempe, tahu, beras, jagung, havermout,
kentang, ubi.
o Sumber karbohidrat kompleks antara lain: kentang, ubi, singkong, beras
havermout, jagung, bayam, sawi, kacang panjang.
o Sumber karbohidrat sederhana, seperti gula pasir, gula jawa, madu, sirup, permen,
minuman ringan.
o Bahan makanan tinggi kalori rendah protein, seperti makanan / jajanan terbuat
dari singkong, ubi, tepung maizena, tepung sagu / tapioka, sagu mutiara / pacar
cina, agar-agar, getuk, keripik singkong, kolak biji salak, puding maizena,
o semprit sagu, kue lapis sagu, ongol-ongol sagu ambon, kue bagea, agar-agar
o bening, selai, jelly, non dairy creamer, formula komersial rendah protein.
o Sumber lemak jenuh: mentega, minyak kelapa sawit, minyak kelapa, lemak susu.
o Sumber lemak tidak jenuh ganda: minyak jagung kedelai, minyak bunga
matahari, minyak bunga safflower, mayonais.
o Sumber lemak tidak jenuh tunggal: minyak zaitun, alpukat, minyak kacang,
adpokat
o Sumber kolesterol: lemak dari hewani seperi lemak daging, kuning telur, otak,
susu full creaml.
o Sumber fosfor: susu dan hasil olahnya, hati, ikan sarden, udang, kacang kedelai,
tahu, tempe, dan kacang-kacangan.

24
o Sumber natrium: garam dapur, penyedap masakan/mono sodium glutamate
(MSG), soda kue, zat pengawet (Na. Benzoat), makanan yang menggunakan
bahan-bahan tersebut dalam pengolahannya.
o Sumber kalium: pisang, tomat, alpukat, jambu biji, jeruk, rebung, bayam, daun
pepaya, daun singkong, kentang, singkong, labu kuning, susu, santan kelapa.

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.
Komposisi energi :
- 60 – 70 % dari karbohidrat
- 10 – 15 % dari protein
- 20 – 25 % dari lemak
- < 300 mg/hr kolesterol
- 25 gr/hr serat
Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes
1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 – 30
kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu
jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat
badan.

Kalori/kgBB Ideal
Dewasa
Kerja santai Sedang Berat

Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40 – 50

2. Dengan pegangan kasar yaitu :


- Kurus : 2300 – 2500 kalori
- Normal : 1700 – 2100 kalori

25
- Gemuk : 1300 – 1500 kalori

Menghitung kebutuhan kalori


Perhitungan menurut Brocca :
BBI = 90 % x (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Untuk laki – laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :
BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori
basal (30 kal/kgBB untuk laki – laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi ditambah
kalori berdasarkan presentasi kalori basal.
- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal
- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal
- Kerja berat, ditambah 40 – 100 % dari kalori basal
- Pasien kurus, masih tumbuh – kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau
menyusui, ditambah 20 – 30 % dari kalori basal.

Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori :


1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Aktivitas fisik dan pekerjaan
4. Kehamilan, infeksi
5. Adanya komplikasi
6. Berat badan

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN1


1. usaha untuk mencegah terjadinya mikroalbuminuria
Deteksi dini nefropati diabetik dilakukan dengan pemeriksaan
mikroalbuminuria, dan merupakan prosedur rutin dalam penanganan diabetes
melitus. The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan

26
pemeriksaan mikroalbuminuria setiap tahun pada DMTI dan DMTTI setelah 5
tahun menderita sakit. Pada DMTI dengan lama sakit lebih dari 5 tahun harus
dilakukan pemeriksaan UAER dengan pemeriksaan urin 24 jam atau
pemeriksaan rasio albumin/kreatinin pada urin pagi hari. Jika UAER
mencapai 20 µg/menit (30 mg/hari), atau rasio albumin/kreatinin >30 µg/mg,
pemeriksaan tersebut harus diulang 3-6 bulan kemudian untuk mendiagnosis
mikroalbuminuria. Jika hasil pemeriksaan ulangan
2. usaha mencegah berlanjutnya komplikasi mikroalbuminuria menjadi
makroalbuminuria.
Suatu pedoman untuk melakukan seleksi terhadap penderita yang diduga
mempunyai fakor resiko nefropati diabetik klinis telah disusun sebagai deklarasi
Vincent (1994 ):
 semua penyandang DM tipe 1 berusia >12 tahun yang penyakitnya
telah berlangsung selama 1 tahun dan semua penyandang DM tipe 2
harus menjalani pemeriksaan mikroalbumin, minimal 1 x/thn,
dilakukan dengan urin pagi hari, bila positif harus dilanjutkan dengan
urin 12 atau 24 jam.
 Mikroalbumuria harus diantisipasi dengan rendah glukosa darah yang
ketat.pada DM tipe 1 sebaiknya diberikan terapi insulin yang intensif.
Pemberian insulin harus juga dipertimbangkan pada DM tipe 2 yang
tidak terkendali baik dengan obat hipoglikemik oral.
 Tekanan darah yang dianggap normal adalah < 140/90 mmhg untuk
usia < 60 tahun dan <160/90 mmhg untuk usia > 60 tahun. Obat
antihipertensi yang dianjurkan adalah ACE inhibitor dan diuretik
yang dianjurkan adalah loop diuretic.

27
Tahapan pengobatan hipertensi pada DM
Langkah 1: penghambat ACE atau antagonis kalsium
- dosis dinaikan secara bertahap
- bila respon kurang ditambahkan
Langkah 2: diuretik
- bila respon kurang baik ditambahkan
atau diganti dengan
Langkah 3 : penyekat  atau , penghambat adrenergik.

Bila perlu
Langkah 4 : vasodilator

 Diet rendah protein,dosis yang disarankan adalah 0,8-1 gr/kg BB/hr,


diutamakan protein hewani.bila telah ada nefropati diabetik klinis
diturunkan menjadi 0,6-0,7 gr/kg BB/hr.
 Bila ada hiperlipidemia harus diobati dan dilarang merokok.
Bila pasien sudah memasuki tahap gagal ginjal biasanya akan terus berlanjut
menjadi gagal ginjal terminal. Bila terapi konservatif tidak dapat mencegah
meningkatnya uremia, harus dilakukan terapi ginjal pengganti berupa cuci darah atau
trasplantasi ginjal dan dilakukan secara individual disesuaikan dengan
indikasi,fasilitas serta biaya.

KESIMPULAN
Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang
ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus).

28
Tatalaksana nefropati diabetic tergantung pada tahapan-tahapan apakah masih
normoalbuminuria, sudah terjadi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi
pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetic adalah melalui:

1. Pengendalian gula darah (olah raga, diet, obat anti diabetes)


2. Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti hipertensi)
3. Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor [ACE-I] dan/ atau Angiotensin Receptor
Blocker [ARB]
4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak,
mengurangi obesitas, dll)

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Hedromartono. Nefropati Diabetik. Dalam Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I,


Simadibrata Mk, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III.
Edisi ke-4. Jakarta: Balai penerbit FK-UI; 2006. hal. 1898-1901
2. Pardede, S. Nepropati Diabetik pada Anak. Jakarta: Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI RS. Dr Cipto Mangunkusumo; 2008
3. Arsono, S. Diabetes Melitus Sebagai Faktor Risiko Kejadian Gagal Ginjal
Terminal (Studi Kasus Pada Pasien RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto). Jurnal Epidemiologi. Purwokerto; 2006

4. Marwanto, Pa. Proporsi Angka Kejadian Nefropati Diabetik Pada Laki-Laki


Dan Perempuan Penderita Diabetes Melitus Tahun 2009 Di Rsud
Dr.Moewardi Surakarta. Skirpsi. Surakarta. Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta; 2010

5. Batuman, V. Diabetic Nephropathy. http:/medscape.com[Diakses 06 Juni


2015]

6. Lubis, HR. Penyakit Ginjal Diabetik. Dalam Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi
I, Simadibrata Mk, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I.
Edisi ke-4. Jakarta: Balai penerbit FK-UI; 2006. hal. 534-536
7. Kresnawan T, Darmarini T. Penatalaksanaan Diet Pada Nefropati Diabetik.
Jakarta: Instalasi Gizi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM); 2004
8. Yunir E, Soebardi S. Terapi Non Farmakologis pada Diabetes Melitus.
Dalam: M. Sjaifoellah Noer,dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III,
Edisi VI, Jakarta : Balai Penerbit FK-UI; 2006. Hal 1864-1866

30