Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

DENGAN PREEKLAMSI BERAT


DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001 Jam : 08.10 wib

1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : Ny. A Tn. S
Umur : 27 th 30 th
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Karyawan swasta
Alamat : Jl.Setro II No.16 Surabaya
MRS : 27 Agustus 2001 Jam : 05.00 WIB

1.2 Keluhan Utama :


Ketuban sudah dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Serta hasil
pemeriksaan tekanan darah menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan


Klien mengatakan bahwa ketuban sudah pecah sejak tanggal 27 Agustus 2001
Jam 03.30 WIB. Selanjutnya pada jam 05.00 dibawa ke IRD dan dirawat di
Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang
sudah didapatkan klien di IRD yaitu; pemasangan infus, skin test ampicilin,
dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri


Ini merupakan kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan
1½ tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (-) . Menarche umur 15 tahun.
Riwayat Dismenorhoe (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7
hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli (-), Riwayat
DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran
pernafasan (-).
HPHT 01 Desember 2000 , TP : 08 September 2001. Pemeriksaan
kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali.Sejak tanggal 27 Agustus 2001
Jam 03.30 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS.
Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat
kecemasan (-). Kemudian klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Terapi yang
sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang berhubungan
dengan kehamilan ini adalah:
- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai
mengeluh mules-mules setiap 4-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar


a. Bernafas
S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya
dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc)
sejak MRS.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan.
Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala
(-). Peristaltik (+). Blader kosong.

c. Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap
bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap
bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas


S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang
intak. Parese (-).
e. Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan
sekarang perut terasa nyeri.
O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27/8/2001 Jam 03.30. DJJ 12 12
12, UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema kaki (+).
Klien tampak gelisah.

g. Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke daereah pinggang
setiap 4/5 menit.
O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang
klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum : Tampak lemah.
Kesadaran Kompos mentis ; GCS :15
Kepala : Taa
Mata : Taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga: Taa
Hidung : Taa
Leher : Taa, tyroid (n), tidak ada pembesaran KGB
Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan
bersih
kolostrum (+). areola bersih. S1S2 tunggal (N), Wh -/-,
Rh -/-, Rales -/-
Abdomen : Abdomen membesar, tanda kehamilan berupa striae (+),
linea alba (+), TFU 33 cm, puka, letak kepala, pada
pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk Pap. His (+)
setiap 4/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak
bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut
terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada


Kaki : odem (+). Parese (-).
Genital : Bentuk normal, fluksus (+), lendir (+), ketuban (+) jernih,
VT pembukaan 8 cm , eff : 90 %, ukuran panggul dalam (N),
Anal : taa
Tanda vital : Sr : 37o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 170100

1.7 Pemeriksaan Penunjang


Reduksi urine : (-)
NST :N
2. Analisa Masalah pada kala I
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien merasa sesak Toksemia kehamilan dan Resiko tinggi terjadi
jika timbul his. Sudah tekanan oleh uterus gawat janin
keluar air ketuban terhadap diafragma
sejak tanggal
27/8/2001 pk.03.30 Pelepasan Ca tidak
O : T 170/100, RR : Sr : terkontrol
37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20 . Kejang
Ketuban (-) jernih,
fluxus (+). Djj 12 ; 13 Hipoksia
; 12. Odem pada
kaki. Gawat janin

KPP Resiko terjadi infeksi


skunder pada bayi
Ggn terhadap
perlindungan uterus dan
janin

Infeksi pada uterus

Infeksi pada janin

Distress janin

S : Kien mengatakan
takut jika keadaannya Kurangnya pengetahuan Cemas b.d kurangnya
dapat mengancam pengetahuan
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau
makan, klien tampak
iritabel. Odem pada
kaki. T 170/100, RR :
Sr : 37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20.

3. Diagnose Keperawatan
3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan
3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur.
3.3 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
4. Rencana Keperawatan
HARI/T
GL/ DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
JAM
Senin, Resiko Setelah dirawat - Monitor CHPB setiap - Untuk menge-
27-8- tinggi selama 2 jam 2 jam tahui jika
2001 terjadi tidak terjadi terjadi
Jam. gawat janin gawat janin gangguan
09.00 sebagai Kriteria : sirkulasi yang
akibat dari Djj 12;11;12, berakibat
toksemia His setiap 3-5 timbulnya
kehamilan menit. distress pd
T : 130/80 janin.

- Monitor vital sign ibu - Peningkatan


setiap 2 jam tensi
merupakan
pretensi dari
adanya
ancaman
timbulnya
kejang yang
dapat
mengancam
keselamatan
ibu dan janin.

- Monitor kesadaran - Penurunan


setiap 2 jam kesadaran
merupakan
pertanda dari
hipoksia
sebagai akibat
dari spasme
yang muncul
- Monitor tanda-tanda sebagai akibat
kejang lanjut dari
preeklamsi.

- Ancaman
distress pd
janin
diketahui dari
perubahan
gambaran
- Kolaborasi monitoring NST yakni
NST tejadinya
peningkatan
prekwensi.
Senin,27 Resiko Setelah dirawat
Agustus terjadi selama 24 jam - Monitor djj - Jika terjadi
2001 infeksi tidak terjadi infeksi
Jam. skunder infeksi pada ibu kecendrungan
09.00 pada bayi dan janin akan timbul
b.d dari dengan kriteria: distress yang
ketuban - Djj 12 : 11; 12 ditandai dengan
pecah - Sr : < 37,6 tachikardi.
prematur -
- Suhu rectal
Monitor suhu rectal ibu yang lebih dari
setiap 2 jam 37,6 sebagai
pertanda
timbulnya
infeksi skunder.

-
Sebagai propi-
Kolaborasi pemberian laksis untuk
- Ampicilin 4 X 1gr IV mencegah
timbulnya
infeksi pada ibu
dan bayi.

Untuk menjaga
-Dexametason 2 X 16 daya tahan
mg dinding sel
sehingga dapat
mencegah
kerusakan sel
bayi maupun
ibu serta untuk
mempercepat
maturitas
perkembangan
paru janin.
Senin, Cemas b.d Setelah dirawat - HE tentang keadannya - Kien mengerti
27 kurangnya selama 3 jam dan tindakan yang tentang
Agustus pengetahun klien tidak mungkin akan kondisinya dan
2001 tentang cemas dengan didapatkan klien diharapkan
Jam keadaanya kriteria : mampu
09.00 kehamilan - Dapat mengambil
dan mengontol solusi terbaik.
persalinann nyeri.
ya. - Tidak irritabel -Latih klien agar -Kesalahan
- Mengikuti mampu mengatur nafas dalam mengatur
petunjuk dan tidak mengejan nafas dapat
dalam rangka sebelum pembukaan menyebababkan
persalinan. lengkap. timbulnya kala 2
lama dan teknik
mengejan yang
salah dan belum
pada waktunya
akan mengurangi
energi klien pada
saat menjelang
kala 2.

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I


DX HARI/TGL/ TINDAKAN EVALUASI
JAM
Resiko Senin, 27
tinggi Agustus 2001 - Memoniitor CHPB - Cont (+), Djj 12 :11 : 12
terjadi Jam. 09.00 - Monitor vital sign His setiap 4 menit lama
gawat janin 09.10 - Memonitor kesadaran 3-5 dt, Bundel his (-).
sebagai - Monitor tanda-tanda kejang GCS : , Kejang (-)
akibat dari
toksemia
kehamilan
Resiko Senin, 27 - Memonitor djj Djj 12 :11 : 12
terjadi Agustus 2001 - Memonitor suhu rectal S : 37,1 o C
infeksi Jam 09.00
skunder Reaksi alergi (-)
pada bayi - Monitor reaksi akibat
b.d dari pemberian
ketuban - Ampicilin 4 X 1gr IV
pecah - Dexametason 2 X 16 mg
prematur
Cemas b.d Senin, 27 - He tentang keadannya dn - Klien mengerti
kurangnya Agustus 2001 tindakan yang mungkin
pengetahun Jam. 09.00 akan didapatkan klien
tentang
keadaanya - Melatih klien agar mampu - Klien mengerti.
kehamilan mengatur nafas dan tidak
dan mengejan sebelum
persalinann pembukaan lengkap.
ya.
6. Evaluasi
DX SOAP
Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan
terjadi gawat O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
janin sebagai A : Masalah tidak muncul
akibat dari P : Siapkan partus
toksemia
kehamilan
Resiko terjadi S : -
infeksi O:-
skunder pada A : Masalah belum muncul
bayi b.d dari P : Siapkan partus
ketuban pecah
prematur
Cemas b.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
kurangnya O : Klien kooperatif
pengetahun A : Masalah teratasi
tentang P : Siapkan partus
keadaanya
kehamilan dan
persalinannya.

Pengkajian pada kala II dan III


S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 170/90 mm Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap,
presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :
Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan
persalinan
Resiko tinggi terjadi atonia uteri b.d kelemahan ibu

Rencana Dx 1
Kolaborasi persalinan spontan biasa.
Tindakan
Pk. 10.10-10.15

Proses persalinan klien.


Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala
membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral
sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur
depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai
hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan
akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian
kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu
depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka
lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan
mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong.
Penilaian APGAR skor menit 1 7-8, menit ke-5 8-9. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat 3400 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm.
Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus
baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jahit. Perdarahan
abnormal (-).

Rencana Dx 2
- Evaluasi kontraksi uterus
- Observasi perdarahan
- Kolaborasi pemberian uterotonika

(a) Tindakan
Pk. 10.45- 11.00

- Mengevaluasi kontraksi uterus


- Mengobservasi perdarahan pervaginam
- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

Evaluasi
Dx 1
S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 5 cm sudah dijahit,
perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi
Dx 2
S:-
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Pengkajian kala IV
Pk. 12.15
S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX :
1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan
Pk. 12.20
- Latih relaksasi nafas
- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur
- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan
klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b.d adanya luka episiotomi


Rencana :
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :
Pk. 12.25
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad.1993. Ginekologi. Elstar. Bandung

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC.


Jakarta

Hartono,Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining Di


Indonesia.Kursus Pra Kongres KOGI XI Denpasar.Mombar Vol. 5 No.2
Mei 2001

……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001


PSIK.FK. Unair,Surabaya.

Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan


Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo &
JNKKR -POGI, Jakarta.
TUGAS DI RUANG BERSALIN I

Nama : Subhan
NIM : 010030170 B

1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola


mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan
mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.

2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.

3. Proses terjadinya striae adalah


a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan seSenint-
seSenint elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus karena regangan.
b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :


- Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan
- Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :


- Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang
menyebabkan selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna
ungu/membiru.

6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.


- Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi.
- Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena
di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.

7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan :


 Tinggi fundus uteri dalam cm = Tuanya kehamilan dalam bulan

3,5 cm