Hasil Dua Belas Tahun Eksepsi Pterygium dengan Konjungtiva Autograft (CAU) versus

Mitomycin Intraoperatif C (MMC) di Bedah Pterygium Double-Head

1. Introduksi
Pterygium adalah kondisi degeneratif umum dari konjungtiva. Ini menunjukkan degenerasi
elastotik kolagen sebagai akibat paparan sinar ultraviolet yang berlebihan [1]. Sebagian besar
pterygium terjadi di sisi nasal, namun jarang terjadi pada pterygium kepala ganda di daerah “sabuk
pterigium", yang berada di antara 30ᵒ lintang utara dan 30ᵒ lintang selatan dari khatulistiwa [2].
Pterygium dapat mempengaruhi penglihatan dengan menyebabkan ketidakstabilan film air mata,
mendorong astigmatisme kornea atau menghalangi sumbu visual. Kehadirannya juga masalah
besar untuk kosmetik Eksisi sederhana pterygium yang meninggalkan area seperti sklera telanjang
memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi berkisar antara 24 sampai 89% [3]. Karena itu, banyak
metode yang diadopsi untuk meningkatkan keberhasilan operasi pterygium dalam jangka panjang.
Cara yang umum digunakan dalam literatur meliputi autograft konjungtiva (CAU) [4], autograft
limbal-konjungtiva (LCAU) [5], mitomisin C (MMC) [6], dan transplantasi membran amnion
(AMT) [7].
LCAU ditunjuk lebih unggul dari MMC dalam operasi pterygium dalam sebuah studi
follow-up 10 tahun tentang uji coba terkontrol secara acak yang diterbitkan baru-baru ini dalam
literatur [8, 9]. Perbandingan antara CAU dan LCAU melaporkan keberhasilan yang serupa antara
kedua metode pada pterygium primer dan efektivitas LCAU yang lebih tinggi dalam kasus
berulang [10]. Penelitian saat ini adalah studi follow-up 12 tahun yang membandingkan hasil
jangka panjang dan komplikasi operasi pterygium kepala ganda dengan CAU ke satu "kepala" dan
MMC yang di aplikasikan ke "kepala" yang berlawanan dari mata yang sama.

2. Metode
Ini adalah studi lanjutan dari uji coba intervensi komparatif, dimana disetujui oleh komite
etika penelitian dari Universitas China di Hong Kong dan menganut prinsip Deklarasi Helsinki.
Dalam studi awal, 39 mata dari 36 pasien dengan pterygium kepala ganda diacak untuk menerima
CAU pada satu "kepala" pterigium dan aplikasi MMC dengan standar ke "kepala" yang
berlawanan. Pengacakan dilakukan dengan memilih antara dua amplop tertutup, label pertama
diberi "nasal pterygium with CA" dan "nasal pterygium with MMC" di label yang lain. Ahli bedah
yang sama (EY) melakukan semua operasi di Hong Kong Eye Hospital selama periode Mei 2000
sampai Juni 2001. Dalam Studi tindak lanjut ini, pasien dalam kohort ini diajak kembali ke rumah
sakit untuk pemeriksaan klinis pada bulan September sampai Desember 2013 untuk
mendokumentasikan hasil jangka panjang dan komplikasi dari keduanya dalam operasi pterygium.
Persetujuan informasi telah diperoleh untuk setiap pasien sebelum penilaian dilakukan
Pemeriksaan klinis yang dilakukan berupa penilaian segmen anterior dan optic disk, pengukuran
tekanan intraokular dan fotografi slitlamp. Studi lanjutan ini disetujui oleh Dewan Peninjau
Institusional Otoritas Rumah Sakit.
 Dalam penelitian awal, ukuran dan morfologi pterygium dinilai oleh ahli bedah yang sama
(EY). Ukuran pterygium diukur dari limbus ke kepala pterygium dan diambil diameter terpanjang.
Morfologi dinilai dengan menggunakan kriteria yang disarankan dalam literatur [11]. Pterygium
dinilai menjadi atrofik, menengah, dan berdaging untuk visualisasi pembuluh episkleral di bawah
tubuh pterygium dengan pembuluh yang jelas terlihat pada tipe atrofik dan pandangan yang sama
sekali tidak jelas dalam tipe berdaging. Operasi dilakukan dengan anestesi retrobulbar. Setiap sisi
pterygium dioperasikan secara terpisah dengan sisi MMC yang dioperasikan terlebih dahulu.
Pterygium dan jaringan dasarnya dipotong untuk mencapai margin yang jelas. MMC intraoperatif
(0,02%) dioleskan langsung ke sclera telanjang menggunakan spons vitreous basah selama 5
menit. Sisi yang diaplikasikan menggunakan MMC diirigasi secara seksama dengan setidaknya 50
mL larutan garam seimbang. Diperlukan perhatian yang teliti untuk menghindari kontaminasi
MMC ke sisi CAU yang berlawanan. Alat konjungtiva pada pterygium yang dieksisi kemudian
dijahit ke episklera. Pada sisi pterygium yang menerima CAU, sebuah graft konjungtiva bebas
diambil dari daerah superior pada mata yang sama dengan dimensi 1 mm lebih besar dari pada
jaringan pterigium. Transplantasi bebas kemudian diamankan ke jaringan pterigium dengan
memperhatikan polaritasnya dengan benang 8,0 polyglactin terputus. Pengobatan pasca operasi
termasuk steroid topikal (deksametason) dan antibiotik (kloramfenikol) empat kali sehari selama
4 minggu. Hasil tahun pertama dari studi asli dipresentasikan dalam sebuah konferensi ilmiah lokal
di Hong Kong tanpa publikasi dalam literatur.
Dalam studi tindak lanjut saat ini, ukuran hasil utama mencakup tingkat kekambuhan dan
status jaringan konjungtiva residual. Kekambuhan didefinisikan sebagai kehadiran proliferasi
fibrovaskular yang menyerang kornea. Status jaringan konjungtiva dinilai sebagai A sampai D [7].
Grade A menunjukkan kemunculan situs yang dioperasikan tidak berbeda dengan penampilan
normal; grade B mewakili beberapa pembuluh episkleral halus di daerah yang dipotong melebihi
atau tidak di luar limbus dan tanpa jaringan fibrosa; grade C mewakili Jaringan berserat tambahan
berada di daerah yang dipotong namun tidak menyerang kornea; grade D merupakan jaringan
fibrovaskuler yang menyerang kornea dan didefinisikan sebagai kekambuhan pada tindak lanjut
studi ini. Dua penilai independen (RW dan EL), yang tidak mengerti terhadap pengobatan setiap
pterygium yang diterima, menentukan kekambuhan penyakit dan grade jaringan konjungtiva. Lesi
dianggap sebagai "kekambuhan" jika seorang penilai menyetujui sebuah penyakit yang kambuh.
Sedangkan untuk status jaringan konjungtiva, penilaian yang lebih tinggi akan dipilih jika ada
perbedaan antara penilaian yang dinilai oleh kedua asesor tersebut. Komplikasi jangka panjang
yang berkaitan dengan CAU atau MMC yang melibatkan kornea dan jaringan skleral adalah
ukuran hasil sekunder dari penelitian ini. Informasi tentang kekambuhan dan komplikasi pada
tahun pertama pasca operasi ditelusuri dari catatan medis dan catatan penelitian asli.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software PASW versi 18.0 (SPSS / IBM,
Inc., Chicago, IL). Uji Chi-square dan Mann-Whitney 𝑈 digunakan untuk membandingkan
kualitatif dan masing variabel kuantitatif antar kelompok. 𝑃 nilai 0,05 atau kurang dianggap
signifikan secara statistik.
3. Hasil
Ada 39 mata (78 pterygium) dari 36 pasien yang direkrut dalam studi yang asli. Hitungan
rata-rata lama pelaksanaan adalah selama 155 ± 4 bulan (12,9 tahun). Tingkat responnya adalah
82,1% dengan 32 mata (64 pterygia) menyelesaikan studi lanjutan ini. Enam pasien (6 mata)
meninggal sebelum studi lanjutan ini; satu Pasien (1 mata) hilang kontak. Dua puluh tujuh mata
dari 25 pasien dinilai di klinik, sedangkan penyakit kekambuhan ditentukan dari wawancara
telepon pada 4 pasien (5 mata) yang tidak dapat hadir di klinik. Tambahan foto-foto diperoleh dari
4 pasien tersebut untuk penentuan kekambuhan, tapi penilaian langsung konjungtiva itu tidak
dilakukan. Tak satu pun dari pasien ini menerima operasi konjungtiva tambahan setelah eksisi
pterygium di dalam studi ini. Data demografi dan klinis pasien yang selesai dan gagal mengikuti
studi lanjutan yang dirangkum pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan signifikan dalam ukuran
pterygium (𝑃 = 0,412), morfologi (𝑃 = 0,251), dan tipe (𝑃 = 0,792) antara selesai dan gagal pada
pasien selain usia, yang secara signifikan pada pasien lebih tua (𝑃 = 0,016). Karakteristik pra-
operasi pterygium antara kelompok yang mendapat pengobatan pada studi ini dirangkum dalam
Tabel 2. Tidak ada perbedaan ukuran yang signifikan (𝑃 = 0,403), morfologi (𝑃 = 0,749), dan tipe
(𝑃 = 0,740) pterygium antara Kelompok CAU dan MMC. Tiga belas pterygiium nasal dirawat
dengan CAU setelah eksisi, dan 19 pterygia nasal dirawat dengan MMC. Hal sebaliknya terjadi
pada pterygium temporal secara default (𝑃 = 0.134). Apalagi tidak ada yang signifikan perbedaan
ukuran (𝑃 = 0,512), morfologi (𝑃 = 0,414), dan tipe (𝑃 = 0,740) antara pterygium nasal dan
temporal.
Koefisien kappa Cohen, yang merupakan ukuran statistik dari kesepakatan antar asesor,
adalah 0,81 yang menandakan hampir sempurna antara kedua penilaian dalam studi sekarang.
Sebagian besar kekambuhan telah diobservasi oleh pos-operatif tahun pertama (Tabel 3).
Kekambuhan pterygium dicatat dalam 1 kasus di kelompok CAU (2,56%) dan 6 kasus di kelompok
MMC (15,4%) setelah satu tahun operasi. Perbedaan dalam tingkat kekambuhan secara statistik
signifikan antara dua kelompok perlakuan (𝑃 = 0,048). Perbedaan signifikan pada Tingkat
kekambuhan juga tercatat di antara kedua kelompok 12 tahun setelah operasi pterygium. Ada 2
kasus kekambuhan pada kelompok CAU (6,25%), dan 9 kasus di Kelompok MMC tercatat
memiliki kekambuhan penyakit (28,1%) (𝑃 = 0,020). Lima kasus rekuren adalah pterygium
hidung, dan 6 kasus berulang berada di sisi temporal (𝑃 = 740). Di antara kasus dengan
kekambuhan diamati, semua kecuali satu adalah pterygium primer sebelum operasi dilakukan
dalam penelitian ini (𝑃 = 0,434). Itu dipotong dan dirawat dengan MMC dalam studi awal, namun
kambuh terjadi 3 bulan setelahnya. Semua kasus rekuren tidak menjalani operasi pterygium lebih
lanjut dan biasanya dilakukan secara konservatif sesuai dengan preferensi pasien.
Tingkatan penilaian konjungtiva dirangkum dalam Tabel 4. Di antara mata tanpa
kekambuhan penyakit di kedua sisinya (38 pterygia di 19 mata), konjungtiva yang sebelumnya
diobati dengan MMC dinilai lebih tinggi dari pada yang diobati dengan CAU di mata yang sama
(𝑃 = 0,024). Delapan mata menunjukkan konjungtiva yang lebih baik setelah perawatan MMC
dibandingkan setelah pengobatan CAU selama 12 tahun setelah operasi. Nilai yang sama pada
pengobatan terlihat di 11 mata. Tidak ada mata yang menunjukkan kadar yang lebih tinggi setelah
pengobatan CAU dibandingkan dengan perawatan MMC. Perbedaan nilai konjungtiva tidak
signifikan antara situs (nasal atau temporal) pterygium (𝑃 = 0,333).
Tidak ada komplikasi parah yang diamati pada pos-operatif tahun pertama. Erosi epitel
terlihat di 8 mata (20,5%) dan semua diatasi dengan topikal. Jangka waktu bertahan di kelompok
CAU sangat baik. Kornea dellen, kista konjungtiva, granuloma pirogenik, symblepharon, dan
fibrosis subconjungtiva tidak diamati di lokasi yang sebelumnya ditutup dengan autograft dan di
pasien CAU. Sedangkan untuk kelompok MMC, daerah yang sebelumnya dirawat dengan MMC
juga bebas dari komplikasi yang disebutkan di atas. Komplikasi berat termasuk sklera menipis dan
mencair, dekompensasi kornea, dan glaukoma tidak terdeteksi pada setiap pasien yang mengikuti
operasi pterygium kepala ganda setalah 12 tahun.
4. Diskusi
Tingkat kekambuhan yang tinggi merupakan masalah utama dalam operasi pterygium. Ada
berbagai teknik yang dikembangkan untuk meminimalkan kekambuhan penyakit dengan CAU dan
MMC yang sering diadopsi. CAU bertujuan untuk memberikan perlindungan segera sklera
telanjang setelah eksisi pterygium. Ini meminimalkan peradangan pasca operasi dan mengurangi
pertumbuhan kembali pterygium fibrovaskular. Penjelasan termasuk CAU dan MMC dalam
operasi pterygium telah dirangkum dalam sebuah artikel tinjauan yang baru diterbitkan [12]. CAU
telah terbukti menjadi prosedur yang efektif, dengan tingkat kekambuhan mulai dari 2% sampai
39% setelah eksisi pterygium primer [11, 13-15]. Sebaliknya, MMC adalah agen alkilasi yang
mencegah aktivitas seluler dengan menghambat sintesis DNA. Ini memiliki efek antiproliferatif
dan mencegah kambuhnya pterygium. Penelitian sebelumnya menunjukkan tingkat kekambuhan
bervariasi dari 3% sampai 38% pada pterygium primer. MMC digunakan secara intraoperatif [6,
16-18]. Namun, penggunaan MMC dapat menyebabkan komplikasi okular yang parah termasuk
penipisan sklera dan nekrosis, dekompensasi kornea, dan glaukoma [19-22].
Studi saat ini memiliki tingkat respons yang tinggi dengan lebih dari 80% pasien yang
berpartisipasi dalam studi lanjutan. Pterygium kepala ganda di setiap mata menerima CAU di satu
sisi dan MMC di sisi lain sebagai tambahan, dan perbandingan pengobatan yang berpasangan.
Efek pada mata yang sama meminimalkan variabilitas interpersonal sebagai pembaur. Mengacak
pengobatan dengan pterygium nasal atau temporal juga mengurangi efek perancu yang timbul dari
lokasi lesi. Meskipun tidak ada perbedaan karakteristik pra-operasi pterygium, seperti ukuran,
lokasi, morfologi, dan tipe di antara keduanya, daftar variabel perancu tidak lengkap. Penting
untuk dicatat bahwa perbandingan langsung antara penelitian yang berbeda sulit dilakukan karena
ada variasi dalam teknik bedah termasuk perluasan eksisi dan penerapan MMC, durasi tindak
lanjut, dan definisi kekambuhan.
Tingkat kekambuhan pterygium setelah CAU secara signifikan lebih rendah daripada
MMC dalam penelitian saat ini. Beberapa penelitian dalam literatur menunjukkan kecenderungan
yang mendukung CAU melalui MMC intraoperatif untuk pencegahan kekambuhan pterygium [15,
16, 23]. Temuan serupa diamati dalam penelitian terkontrol acak yang baru-baru ini diterbitkan
dengan follow up 10 tahun, yang menunjukkan tingkat rekuren 6,9% setelah LCAU dan 25,5%
setelah MMC [9]. Dengan memasukkan epitel limbal pada transplantasi konjungtiva, ia
mengembalikan fungsi penghalang limbus dan membantu mencegah kekambuhan. Tingkat
kekambuhan 10 tahun setelah LCAU dan MMC dilaporkan oleh Young et al. serupa dengan
tingkat kekambuhan 12 tahun setelah CAU dan MMC dalam penelitian kami. Kita dapat
menyimpulkan bahwa ini kemungkinan tingkat kekambuhan yang representatif untuk populasi
China. Laporan menunjukkan bahwa baik LCAU dan CAU efektif dalam mencegah kekambuhan
setelah eksisi pterygium, walaupun LCAU menunjukkan sedikit keuntungan dibandingkan CAU
dalam tingkat kekambuhan pada pterygium berulang [10, 24]. Studi saat ini menunjukkan
keberhasilan yang sebanding dengan CAU dalam hal tingkat kekambuhan pterygium jangka
panjang dan kurangnya komplikasi seperti dellen kornea, kista konjungtiva, granuloma piogenik,
symblepharon, dan subconjunctival fibrosis [25].
Penilaian terhadap konjungtiva ternyata jauh lebih baik setelah perawatan MMC bila
dibandingkan dengan CAU. Temuan ini konsisten dengan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi
setelah perawatan MMC seperti yang ditunjukkan pada penelitian saat ini.
Meskipun tidak ada komplikasi jangka panjang yang diamati antara keduanya dalam
penelitian ini, pengobatan MMC setelah eksisi pterygium terbukti lebih rendah daripada CAU
dalam mencegah kekambuhan. Melihat bahwa ada kekambuhan yang sedang berlangsung di
kelompok MMC (3 mata) setelah eksisi pterygium 1 tahun pertama, sementara semua kekambuhan
terjadi dalam waktu 1 tahun di kelompok CAU. Dalam studi follow-up 10 tahun oleh Young et al.,
Ada 1 kasus berulang pada kelompok LCAU dan 3 kasus berulang pada kelompok MMC setelah
tahun pertama pasca operasi [9]. Sebaliknya, Koranyi dkk. tidak mengamati kekambuhan setelah
12 bulan kunjungan dalam studi komparasi 4 tahun antara CAU dan MMC pada operasi pterygium
primer [23]. Analisis kurva kelangsungan hidup juga menunjukkan bahwa ada kemungkinan 97%
bahwa akan ada kekambuhan dalam waktu 1 tahun pemindahan pterygium [26]. Perbedaan dalam
pengamatan kami tetap harus dijelaskan. Kambuhan yang terus berlanjut yang diamati bisa jadi
hasil dari peradangan mata atau iritasi persisten di situs yang sebelumnya ditangani dengan MMC
intraoperatif sambil membiarkan sklera telanjang di belakang [1]. Mirip dengan desain penelitian
Young et al. [9], kami tidak dapat mengidentifikasi waktu pasti kekambuhan pterygium selama
masa tindak lanjut yang diperpanjang karena semua pasien dipulangkan dari studi awal (1 tahun)
sebelum mereka diundang kembali untuk mengikuti studi lanjutan. Meskipun demikian, sebagian
besar kasus kambuh terjadi pada tahun pertama pasca operasi; Hal ini dapat menandakan
kebutuhan untuk memantau pasien yang menjalani eksisi pterygium paling sedikit setahun
sebelum dibuang.
Selain itu, penelitian ini juga merupakan analisis nonkomparatif penggunaan CAU dan
MMC dalam operasi pterygium kepala ganda. Dalam studi saat ini, kekambuhan ditemukan pada
28% kasus kami (9 dari 32 mata). Dua mata mengalami kekambuhan pada kepala ganda, dan 7
mata mengalami kekambuhan pada kepala ganda yang diobati dengan MMC sebelumnya. Pilihan
lain dalam operasi pterygium kepala ganda termasuk CAU rotasi [27], split-CAU [28], CAU
berurutan [29], MMC [30], dan AMT [31]. Semua perawatan ini ditujukan untuk mencegah
kekambuhan meskipun cacat konjungtiva yang lebih besar tetap ada setelah pengangkatan
pterygium kepala ganda. Kelompok intervensi sebelumnya di rumah sakit kami melibatkan
penggabungan CAU dan CAU rotasi. Ini menunjukkan tingkat kekambuhan 35% di 20 mata [27].
Dalam studi tersebut, CAU rotasi dipanen dari pterygium yang lebih besar dan ditempatkan di atas
defek konjungtiva pada pterygium yang lebih kecil dengan rotasi 180 derajat. Penentuan pterygium
yang lebih besar kemudian ditutup dengan CAU yang dipanen dari konjungtiva bulbar superior.
Jalan lain untuk menutupi sklera telanjang itu menggunakan split-CAU. Split-CAU
ditujukan untuk menutupi kedua defek konjungtiva dengan CAU besar yang terbagi dari
konjungtiva bulbar superior. Tidak ada kekambuhan yang ditemukan dalam evaluasi retrospektif
terhadap 7 mata selama periode tindak lanjut rata-rata 18 bulan [28]. Namun, paparan yang
memadai mungkin sulit dilakukan di mata Cina kecil. Dengan melakukan CAU berurutan pada
masing-masing kepala secara terpisah, kelompok Kanada hanya menunjukkan 1 kekambuhan
pterygiun nasal (5,6%) setelah 2 tahun dalam penelitian retrospektif terhadap 9 mata [29]. Hal ini
memungkinkan CAU untuk masing-masing kepala namun menghindari diseksi CAU yang
ekstensif. Di sisi lain, MMC dan AMT adalah alternatif mata saat CAU tidak layak dilakukan.
Aplikasi MMC intraoperatif digunakan hanya setelah eksisi pterygium dua kepala pada rangkaian
kasus 13 mata. Dalam seri ini, 1 mata (8.0%) mengalami kekambuhan dalam masa tindak lanjut 3
tahun [30]. Tingkat kekambuhan serupa (9,1%) ditunjukkan dengan AMT setelah eksisi
konjungtiva luas 11 mata diamati selama 1 tahun [31]. Meskipun hasil penelitian kami tampaknya
lebih rendah daripada penelitian lain dalam literatur, kebanyakan penelitian dibatasi oleh ukuran
sampel yang kecil, durasi tindak lanjut yang pendek, dan sifat retrospektif, sehingga perbandingan
langsung menjadi sulit di antara mereka. Hal ini dapat dimengerti karena kejadian pterygium
kepala ganda yang dilaporkan kurang dari 3%, membuat rekrutmen kasus sulit [32]. Metode saat
ini yang kami adopsi untuk operasi pterygium kepala ganda menggabungkan CAU dengan CAU
rotasi atau AMT untuk menutupi sklera yang telanjang.
Kesimpulannya, CAU dan MMC ditunjukkan sebagai cara yang aman dalam terapi operasi
pterygium. CAU tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik dengan tingkat kekambuhan yang
lebih rendah dan tampilan konjungtiva yang lebih baik bila dibandingkan dengan MMC. Eksisi
pterygium dengan MMC sebaiknya tidak boleh dilakukan mengingat tingkat kekambuhan jangka
panjang yang jauh lebih tinggi.