IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. “D”

Umur : 0 tahun 0 bulan 7 hari
Jenis Kelamin : Perempuan

Hari, Hari,
No Diagnosa Keperawatan Tgl & IMPLEMENTASI Tgl & EVALUASI PARAF
Jam Jam

1. Ikterik Neonatus berhubungan Rabu Rabu S:

dengan bayi mengalamai 20/12/17 1. Kolaborasi dalam terapi sinar (fototerapi) 20/12/1 - Ibu klien mengatakan bayinya masih
kesulitan transisi kehidupan 09:00 - rujukan dokter bayi akan dilakukan 7 tampak kuning pada seluruh bagian
ekstrauterin WIB tindakan fototerapi selama 36 jam 18:00 tubuh dan mata
WIB
DS : 2. Memonitor vital sign setiap 3 jam O:
09:30 - N: 135 x/menit, RR: 39x/menit, - Bayi tampak tenang
- Ibu klien mengatakan bayinya
WIB T: 26,9 OC - Vital sign dalam tampak normal
tampak kuning - Ikterik berada pada seluruh bagian
- Ibu klin mengatakan bayinya tubuh bayi
3. Memonitor persentase ikterik - Bayi mampu menghabiskan FASI
mulai kuning sejak 2 hari yang 09:50 - Ikteruk berada pada seluruh bagian sebanyak 30 cc
WIB tubu (kepala, abdomen, ekstemitas atas - Ouput BAK/BAB 1x
lalu
dan bawah)
DO : A: Masalah belum teratasi
4. Memonitor tanda-tanda ikterus
- Warna kulit bayi tampak
10:20 - Seluruh bagian tubuh dan mata tampak
No Indikator A S T
kuning WIB berwarna kuning
1. Kadar bilirubin 2 2 5
- Kadar bilirubin : 12.21H 2. Warna kulit kuning 2 2 5
- TTV : 3. Sklera ikterik 2 3 5
5. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)
10:40 setiap 3 jam 4. Apgar skor (kulit) 2 2 5
O
- Suhu: 37,2 C
WIB - Bayi mampu menghabiskan 30 cc FASI
- Nadi: 138x/menit yang diberikan melalui spluit 25 cc P: Intervensi dilanjutkan
6. Memonitor asupan nutrisi input dan
- RR : 48 x/m
11:30 output
WIB - Input 30 cc FASI, output BAB/BAK 1x

7. Memonitor vital sign setiap 3 jam

12:00 - N: 138 x/menit, RR: 37x/menit,
WIB T: 27,1 OC

8. Mendorong ibu untuk pemberian ASI

12:30 - Ibu klien termotivasi untuk terus dapat
WIB memberikan ASI secara teratur, tidak
mengalami masalah pada pengeluaran
ASI

14:00 9. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)

WIB setiap 3 jam
- Bayi mampu menghabiskan 25 cc ASI

15:00 10. Memonitor asupan nutrisi input dan

WIB output
- Input 25 cc ASI, output BAK 1x
15:30
WIB 11. Memonitor vital sign setiap 3 jam
- N: 129x/menit, RR: 40x/menit,
T: 27,3 OC
16:00
WIB 12. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)
setiap 3 jam
R/: Bayi mampu menghabiskan 30 cc ASI
17:00
 WIB 13. Memonitor asupan nutrisi input dan
output
R/: Input 30 cc ASI, output BAK/BAB 1x

2. Resiko kekurangan volume cairan Rabu, 1. Memberikan asupan nutrisi berupa Rabu, S:
20/12/20 FASI sebanyak 30 cc dengan 20/12/2 O:
b/d kegagalan mekanisme
17 menggunakan alat bantu kasa dan spuit 017 Bayi tampak tenang
regulasi 09.00 25 cc 18.30 Refleks menghisap baik
R/ bayi mampu menghisap FASI yang BB 3420 gram
diberikan melalui kasa dan BAK: 2 X
DS :
menghabiskan asupan yang diberikan BAB: 2X dengan konsistensi lembek
- Ibu mengatakan Bayinya malas 2. Memantau kemampuan menghisap bayi berwarna coklat kehitaman
dengan mengamati kemampuan Mukosa bibir lembab
minum
tersebut saat proses pemberian FASI Kulit kering
- Ibu mengatakan Bayi menyusu dilakukan. Kulit elastis
R/ Bayi mampu menghisap denga baik A: Masalah belum teratasi
hanya sedikit
3. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam: No Indikator Awa Tujua eva
- Ibu mengatakan Refleks hisap intake 30 cc FASI l n
09.10 Output BAK (+) 1. Reflek menelan 3 5 5
kuat
BAB (+) dengan warna hitam 2. Keseimbangan 3 5 4
kecoklatan konssistensi lembek intake dan
R/ menangis keras output dalam 24
DO:
4. Memantau kondisi kulit bayi jam
- Bayi minum 22 cc/ jam dengan Mukosa bibir tampak lembab 3. Berat badan 3 5 5
Kulit kering,kulit elastis kulit kuning. stabil
menyusu ibu dan tambahan
R/menangis 4. Turgor kulit 3 5 4
formula 5. Kelembaban 3 5 5
- Membran mukosa kering membran
5. Memberikan asupan nutrisi berupa mukosa
- Kulit tampak kering FASI sebanyak 30 cc dengan
menggunakan alat bantu kasa dan spuit
- Suhu: 37,2 OC
25 cc P:
- Nadi: 138x/menit 12.00 R/ bayi tenang dan mampu menghisap Lanjutkan intervensi
FASI yang diberikan melalui kasa dan 1. Berikan asupan nutrisi berupa ASI
- RR : 48 x/m
menghabiskan asupan yang diberikan /FASI setiap 3 jam.
6. Memantau kemampuan menghisap bayi 2. Monitoring intake dan output
dengan mengamati kemampuan 3. Monitoring tanda tanda kekurangan
tersebut saat proses pemberian FASI voleme cairan.
dilakukan.
R/ Bayi mampu menghisap denga baik
7. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake 30 cc FASI
Output BAK (-)
BAB (+) dengan warna hitam
kecoklatan konssistensi lembek
R/ bayi tampak tenang
12.12 8. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning.
R/bayi tampak tenang

9. Memberikan asupan nutrisi melalui

proses menyusui secara langsung oleh
ibu bayi
BB1: 3400 BB2:3420
R/ bayi tampak mau menyusu dengan
ibunya
10. Memantau kemampuan menghisap bayi
15.00 dengan mengamati kemampuan
tersebut saat proses pemberian FASI
dilakukan.
R/ Bayi mampu menghisap denga baik
11. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake 20 gr
 Output BAK (-)
BAB (-)
12. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning.
15.20 R/tampak tenang
13. Memberikan asupan nutrisi berupa
FASI sebanyak 30 cc dengan (masuk
10 cc) menggunakan alat bantu kasa
dan spuit 25 cc
R/ bayi mampu menghabiskan 10 cc
FASI yang diberikan
14. Memantau kemampuan menghisap bayi
18.00 dengan mengamati kemampuan
tersebut saat proses pemberian FASI
dilakukan.
R/ Bayi mampu menghisap denga baik
15. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
18.07 intake 10 cc FASI
Output BAK (+)
BAB (-)
R/ menangis keras
16. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning.
R/menangis

3. Ikterik Neonatus berhubungan Kamis S:

dengan bayi mengalamai 21/12/17 1. Memonitor vital sign setiap 3 jam - Ibu klien mengatakan warna kulit
kesulitan transisi kehidupan 09:00 R/: N: 123 x/menit, RR: 38/menit, bayinya tampak berkurang
ekstrauterin WIB T: 27,4OC
O:
DS : 2. Memonitor persentase ikterik - Bayi tampak tenang
09:30 R/: Ikteruk berada bagian leher, abdomen - Vital sign dalam tampak normal
- Ibu klien mengatakan bayinya
WIB dan femur - Ikterik berada pada seluruh bagian
tampak kuning tubuh bayi
- Bayi mampu menghabiskan FASI
- Ibu klin mengatakan bayinya
3. Memonitor tanda-tanda ikterus sebanyak 30 cc
mulai kuning sejak 2 hari yang 09:50 R/: tanda-tanda ikterus berkurang dengan - Ouput BAK/BAB 3x
WIB adanya peningkatan warna kulit normal di
lalu
beberapa bagian tubuh. Terdapat pada A: Masalah belum teratasi
DO : bagian leher, abdomen dan femur
berwarna kuning. Mata sudah tampak No Indikator A S T
- Warna kulit bayi tampak
tidak ikterik 1. Kadar bilirubin 2 3 5
kuning 2. Warna kulit kuning 2 3 5
- Kadar bilirubin : 12.21H 3. Sklera ikterik 2 4 5
4. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI) 4. Apgar skor (kulit) 2 3 5
- TTV : 10:20 setiap 3 jam
WIB R/: Bayi mampu menghabiskan 30 cc P: Intervensi dilanjutkan
- Suhu: 37,2 OC
FASI yang diberikan melalui spluit 25 cc
- Nadi: 138x/menit
5. Memonitor asupan nutrisi input dan
- RR : 48 x/m
10:40 output
WIB R/: Input 30 cc FASI, output BAB/BAK
1x

11:30 6. Memonitor vital sign setiap 3 jam

WIB R/: N: 128 x/menit, RR: 37x/menit,
T: 27,0 OC

12:00 7. Mendorong ibu untuk pemberian ASI

WIB R/: Ibu klien termotivasi untuk terus dapat
memberikan ASI secara teratur, tidak
 mengalami masalah pada pengeluaran
ASI
12:30
WIB 8. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)
setiap 3 jam
R/: Bayi mampu menghabiskan 25 cc ASI

14:00
WIB 9. Memonitor asupan nutrisi input dan
output
R/: Input 25 cc ASI, output BAK 1x
15:00
WIB
10. Memonitor vital sign setiap 3 jam
R/: N: 129x/menit, RR: 40x/menit,
15:30 T: 37,3 OC
WIB

16:00
WIB 11. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)
setiap 3 jam
R/: Bayi mampu menghabiskan 30 cc ASI
17:00
WIB

12. Memonitor asupan nutrisi input dan

output
R/: Input 30 cc ASI, output BAK/BAB 1x
4 Resiko kekurangan volume cairan Kamis, 1. Memberikan asupan nutrisi berupa Kamis S:
21/12/20 FASI sebanyak 30 cc dengan 21/12/2 O:
b/d kegagalan mekanisme
17 menggunakan alat bantu kasa dan spuit 017 Bayi tampak tenang
regulasi 09.00 25 cc 18.30 Refleks menghisap baik
R/ bayi mampu menghabiskan asupan BB 3430 gram
yang diberikan BAK: 1 X
DS :
2. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam: BAB: 2X dengan konsistensi ampas berwarna
- Ibu mengatakan Bayinya malas intake 30 cc FASI coklat
Output BAK (-) Mukosa bibir lembab
minum
BAB (-) Kulit kering
- Ibu mengatakan Bayi menyusu R/ tenang Kulit elastis
3. Memantau kondisi kulit bayi A: Masalah belum teratasi
hanya sedikit
Mukosa bibir tampak kering No Indikator Awa Tujua eva
- Ibu mengatakan Refleks hisap Kulit kering,kulit elastis, kulit kuning. l n
09.10 R/tenang 1. Reflek menelan 3 5 5
kuat
2. Keseimbangan 3 5 4
4. Memberikan asupan nutrisi langsung intake dan
kepada bayi melalui proses menyusui output dalam 24
DO:
oleh ibu. jam
- Bayi minum 22 cc/ jam dengan BB1: 3380 BB2:3430 3. Berat badan 3 5 5
12.00 R/ Bayi tenang stabil
menyusu ibu dan tambahan
5. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam: 4. Turgor kulit 3 5 4
formula intake BB1: 3380 BB2:3430 5. Kelembaban 3 5 5
Output BAK (-) membran
- Membran mukosa kering
BAB (-) mukosa
- Kulit tampak kering R/ bayi tampak tenang
6. Memantau kondisi kulit bayi
- Suhu: 37,2 OC
Mukosa bibir tampak lembab P:
- Nadi: 138x/menit Kulit kering,kulit elastis arna kulit Lanjutkan intervensi
kuning. 1. Berikan asupan nutrisi berupa ASI
- RR : 48 x/m
R/bayi tampak tenang /FASI setiap 3 jam.
12.30 2. Monitoring intake dan output
 7. Memberikan asupan nutrisi melalui 3. Monitoring tanda tanda kekurangan
proses menyusui secara langsung oleh voleme cairan.
ibu bayi
BB1: 3430 BB2:3450
R/ bayi tampak mau menyusu dengan
15.00 ibunya
8. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake 20 gr
Output BAK (-)
BAB (+) konsistensi ampas warna
coklat
15.20 R/ menangis
9. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning.
R/tampak tenang
10. Memberikan asupan nutrisi berupa
FASI sebanyak 30 cc dengan (habis )
menggunakan alat bantu kasa dan spuit
25 cc
R/ bayi mampu menghabiskan 30 cc
FASI yang diberikan
18.00 11. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake 30 cc FASI
Output BAK (+)
BAB (+) konsistensi ampas warna
coklat
R/ menangis
18.15 12. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning.
 R/menangis

3. Ikterik Neonatus berhubungan Jumat, 13. Memonitor vital sign setiap 3 jam S:
dengan bayi mengalamai 21/12/17 R/: N: 123 x/menit, RR: 38/menit, - Ibu klien mengatakan warna kuning
kesulitan transisi kehidupan 09:00 T: 27,4OC pada kulit bayinya tampak berkurang
ekstrauterin WIB banyak.
14. Memonitor persentase ikterik
DS : R/: Ikteruk berada bagian leher, abdomen O:
09:30 dan femur - Bayi tampak tenang
- Ibu klien mengatakan bayinya
WIB - Vital sign dalam tampak normal
tampak kuning - Ikterik berada pada seluruh bagian
15. Memonitor tanda-tanda ikterus tubuh bayi
- Ibu klin mengatakan bayinya
R/: tanda-tanda ikterus berkurang banyak - Bayi mampu menghabiskan FASI
mulai kuning sejak 2 hari yang 09:50 dengan adanya peningkatan warna kulit sebanyak 30 cc
WIB normal di beberapa bagian tubuh. - Ouput BAK/BAB 3x
lalu
Terdapat pada bagian leher, abdomen dan
DO : femur berwarna kuning. Mata sudah A: Masalah teratasi
tampak tidak ikterik
- Warna kulit bayi tampak
No Indikator A S T
kuning 1. Kadar bilirubin 2 4 5
16. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI) 2. Warna kulit kuning 2 4 5
- Kadar bilirubin : 12.21H
setiap 3 jam 3. Sklera ikterik 2 4 5
- TTV : 10:20 R/: Bayi mampu menghabiskan 30 cc 4. Apgar skor (kulit) 2 4 5
WIB FASI yang diberikan melalui spluit 25 cc
- Suhu: 37,2 OC
P: Discharge Planning
- Nadi: 138x/menit 17. Memonitor asupan nutrisi input dan - Menganjurkan orang tua untuk
output menjemur bayinya dibawah sinar
- RR : 48 x/m
10:40 R/: Input 30 cc FASI, output BAB/BAK matahari antara jam 7-8 pagi, dengan
WIB 1x durasi 15 menit.
- Memberikan asupan nutrisi yang cukup
18. Memonitor vital sign setiap 3 jam
11:30 R/: N: 128 x/menit, RR: 37x/menit,
WIB T: 27,0 OC

19. Mendorong ibu untuk pemberian ASI

12:00 R/: Ibu klien termotivasi untuk terus dapat
WIB memberikan ASI secara teratur, tidak
mengalami masalah pada pengeluaran
ASI

12:30 20. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)

WIB setiap 3 jam
R/: Bayi mampu menghabiskan 25 cc ASI

14:00 21. Memonitor asupan nutrisi input dan

WIB output
R/: Input 25 cc ASI, output BAK 1x

15:00
WIB 22. Memonitor vital sign setiap 3 jam
R/: N: 128x/menit, RR: 42x/menit,
T: 36,5 OC
15:30
WIB

16:00 23. Memberikan asupan nutrisi (ASI/FASI)

WIB setiap 3 jam
R/: Bayi mampu menghabiskan 30 cc ASI

17:00
WIB
24. Memonitor asupan nutrisi input dan
 output
R/: Input 30 cc ASI, output BAK/BAB 1x

Jumat , 1. Memberikan asupan nutrisi berupa S:

22/12/20 FASI sebanyak 30 cc dengan O:
17 menggunakan alat bantu kasa dan spuit Bayi tampak tenang
09.00 25 cc Refleks menghisap baik
R/ bayi mampu menghabiskan asupan BB 3490 gram
yang diberikan BAK: 2 X
2. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam: BAB: 2X dengan konsistensi ampas berwarna
09.10 intake 30 cc FASI coklat
Output BAK (-) Mukosa bibir lembab
BAB (-) Kulit kering
R/ tenang Kulit elastis
3. Memantau kondisi kulit bayi Kulit kuning berkurang
Mukosa bibir tampak kering A: Masalah teratasi
Kulit kering,kulit elastis, kulit kuning No Indikator Awal Tujuan eva
berkurang 1. Reflek menelan 3 5 5
R/tenang 2. Keseimbangan 3 5 5
intake dan output
4. Memberikan asupan nutrisi langsung dalam 24 jam
kepada bayi melalui proses menyusui 3. Berat badan 3 5 5
12.00 oleh ibu. stabil
BB1: 3400 BB2:3430 4. Turgor kulit 3 5 5
R/ Bayi tenang 5. Kelembaban 3 5 5
5. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam: membran
intake BB1: 3400 BB2:3430 mukosa
12.30 Output BAK (-)
BAB (-)
 R/ bayi tampak tenang
6. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuning berkurang
R/bayi tampak tenang
P:
Discharge Planning
- Mengedukasi pentingnya ASI, terutama
pada bayi dengan kondisi ikterik
- Menganjurkan untuk memberikan ASI
maksimal 3 jam sekali

7. Memberikan asupan nutrisi melalui

proses menyusui secara langsung oleh
ibu bayi
15.00 BB1: 3430 BB2:3470
R/ bayi tampak mau menyusu dengan
ibunya
8. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake BB1: 3430 BB2:3470
Output BAK (+)
15.20 BAB (+) konsistensi ampas warna
coklat
R/ menangis
9. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis arna kulit
kuningBerkurang
R/tampak tenang
10. Memberikan asupan nutrisi langsung
melelui proses menyusui oleh ibu
R/ bayi tenang mampu menyusu
dengan baik
18.00 11. Memonitor asupan nutrisi setiap 3 jam:
intake BB1: 3470 BB2:3490
Output BAK (+)
BAB (+) konsistensi ampas warna
coklat
18.30 R/ menangis
12. Memantau kondisi kulit bayi
Mukosa bibir tampak lembab
Kulit kering,kulit elastis ,kulit kuning
berkurang
R/menangis