Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

Untuk Memenuhi Tugas Mata Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh:
1. Jatmiko Arif Prabowo (A01602221)
2. Luluk Lutfiatul Masngudah (A01602226)
3. M. Wildan Ferianto (A01602227)
4. Magita Aprillisa (A01602228)
5. Mega Andar Pratiwi (A01602229)
6. Mukti Ronawati (A01602232)
7. Nanda Rusvina (A01602233)
8. Nia Rizkiana (A01602234)
9. Nia Yusliasari (A01602235)
10. Nikmatun Khoeriyah (A01602236)
11. Nitfah Hidayah (A01602237)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYYAH GOMBONG


Jl. Yos Sudarso 461 Telp. (0287)472433, 473750 Gombong
2017
Kasus Dokumentasi Keperawatan

Tn. T 56 Th dirawat di RS dengan diagnosa medic bronkhitis. Hari ini


adalah hari pertama perawatan. Klien mengatakan batuk berdahak sejak + 1 bulan
yang lalu kadang disertai sesak nafas, batuk bertambah ketika malam hari saat tidur
dan pagi hari saat bangun tidur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis, RR 31x/menit, BB 40 Kg, TB 165, auskultasi paru: ronhi, palpasi paru:
pekak diarea bronkus, terdapat penggunaan otat bantu pernafasan. Klien mengatakan
lemas, karena tidak nafsu makan sehingga sulit untuk batuk dan mengeluarkan dahak.
Istri klien mengatakan bahwa klien sudah pernah sakit bronkhitis sekitar 2 bulan yang
lalu dan dirawat di RS selama 5 hari. Sehari-hari klien bekerja sebagai supir angkot.
Klien tinggal bersama istri dan 3 orang anak laki-laki. Dirumah tidak ada yang sakit
batuk. Riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus disangkal
oleh klien.

A. Identitas
1. Identitas Pasien
 Nama : Tn.T
 TTL : 23 Juni 1960
 Umur : 56 Tahun
 JenisKelamin : Laki-laki
 Alamat : Purworejo
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Supir angkot
 No.RM : 23251
 Tanggal Masuk : 16 April 2017 (07.00 WIB)
 Tanggal Pengkajian : 16 April 2017 (08.00 WIB)
 Diagnosa : Bronkhitis
2. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Nn. A
 Umur : 50 tahun
 JenisKelamin : Perempuan
 Alamat : Purworejo
 Hubungandgnpasien : Istri
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 No. Telepon : 08139922334455
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS bersama isterinya pada tanggal 16 April 2017 pada
pukul 07.00 WIB kemudian masuk Bangsal Hidayah dilakukan
pengkajian serta pemeriksaan pada pukul 08.00 WIB. Pasien dirawat di
RS dengan diagnose Bronkhitis, klien mengatakan batuk berdahak +1
bulan yang lalu dan terkadang disertai sesak nafas, batuk bertambah ketika
malam hari saat tidur dan pagi hari saat bangun tidur. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan data konjungtiva anemis, RR : 31x/menit, BB : 40kg, TB
:165cm, S: 37,50C. Auskultasi paru: ronkhi, palpasi paru: pekak diarea
bronkus, dan terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Klien
mengatakan lemas, karena tidak nafsu makan sehingga sulit untuk batuk
dan mengeluarkan dahak.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Istri klien mengatakan bahwa klien sudah pernah sakit bronkhitis sekitar 2
bulan yang lalu dan di rawat di RS selama 5 hari.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga Tn.T tidak ada yang sakit batuk, dan tidak ada riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
5. Genogram

Keterangan:
56Laki-laki
tahun Perempuan
54 tahun 50 tahun
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Anak Anak Anak


4 tahum 5 tahun 6 tahum

6. Hasil dan Pemeriksaan Fisik


a. TTV
RR : 31x/menit
S : 390 C
TD :
N :
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
- Wajah simetris
- Bentuk Kepala Lonjong
- Kulit kepala bersih
- Rambut berwarna hitam
2) Mata
- Mata simetris
- Konjungtiva anemis
- Sklera normal
- Mata cembung
- Pupil normal
3) Hidung
- Tidak nampak pada peradangan pada polip
- Bentuk simetris
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada sekret
4) Telinga
- Bentuk simetris
- Tidak keluar cairan
- Terdapat penumpukan karpol di dalam telinga
5) Mulut dan Tenggorokan
- Bibir tampak anemis
- Mukosa kering
- Gigi rata
6) Leher
- Tidak ada pembesaran thyroid
- Tidak ada pembesar kelenjar linva
- Tidak sakit saat menelan
- Tidak ada bekas luka
7) Dada
a) Paru
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak nampak jejas,
terdapat otot bantu pernapasan
Palpasi : pekak di area bronkus bagian kiri, tidak ada
repitasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : pekak di paru-paru bagian kiri
Auskultasi : bunyi paru-paru kiri rokhil kasar, terdapat
bunyi tambahan
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak ada suara pekak
Auskultasi : BJ I/II regular, tidak ada suara tambahan

8) Punggung

- Tidak ada kelainan bentuk punggung


- Tidak terdapat lacerasi pada bagian punggung
9) Abdomen
a) inspeksi : perut tidak buncit, rata. simetris
b) aukultasi : bising usus 22x/menit
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar maupun lien
d) Perkusi : tidak timpani
Genetalia : tida menggunakan kateterisasi
Ekstremitas
a) Atas : tidak tampak oedema, elastisitas kulit lentur
normal
b) Bawah : tidak nampak oedema, elastisitas kulit lentur
normal
7. Pola Fungsional Menurut Virginia Henderson
a. Pola Oksigenasi
- Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
- Saat dikaji : Klien mengatakan batuk berdahak disertai
sesak napas. Batuk bertambah ketika malam hari dan pagi hari.
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, lauk, dan sayur, dan sering makan gorengan,
minum 5-7 gelas air putih.
- Saat dikaji : Klien mengatakan tidak nafsu makan,
sehingga merasa lemas. Makan hanya setengah sampai seperempat
porsi dan minum 5-8 gelas air per hari. Hari ini sebelum ke RS
hanya menghabiskan seperempat porsi dan minum 2 gelas air pitih.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Klien BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali
kadang 2 kali tidak mesti, tidak ada keluhan sakit selama BAB dan
BAK.
- Saat dikaji : Klien mengatakan BAK 3-5 kali dan BAB 1
kali dan kadang tidak BAB. Tidak ada keluhan saat BAK dan
BAB.
d. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas sehari-hari tanpa ada
gangguan.
- Saat dikaji : Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
dan hanya bisa tiduran di tempat tidur.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat tidur dan istirahat dengan
nyaman tanpa ada gangguan, klien tidur malam sekitar
5-6 jam. Klien jarang tidur siang karena pekerjaan.
Saat dikaji : Klien merasa tidak nyaman saat tidur dan
istirahat(merasa terganggu). Sering bangun malam dan
bangun gasik karena batuk bertambah serta sesak nafas.
Tidur 3-4 jam dalam sehari. Hari ini selama di RS,
pasien merasa tidak nyaman.karena batuk berdahak
bertambah disertai sesak napas.
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat memilih, mengambil, dan
memakai pakaian dengan mandiri tanpa gangguan atau
tanpa bant uan orang lain/keluarga.
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak dapat memilih, mengambil
dan memakai pakaiannya sendiri, sehingga dibantu oleh
keluarga.
g. Menjaga Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dingin mengenakan pakaian
tebal dan jaket , saat panas gerah klien memakai
pakaian tipis.
Saat dikaji : Klien mengatakan merasa dingin menggigil sehingga
mengenakan jaket dan selimut.
h. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun, gosok
gigi 2x sehari secara mandiri dan keramas seminggu 2x
dengan mandiri.
Saat dikaji : Klien dalam melaksanakan higiennya (mandi, dan
gosok gigi) dibantu oleh keluarganya. Ketika sakit,
klien belum pernah keramas.
i. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien menghindar dari asap dan orang yang sedang
merokok. Jika di dalam angkot ada yang merokok,
klien membuka jendela pintu mobil kanan kiri. Setiap
pergi ke kamar mandi, klien menggunakan sandal.
Saat dikaji : Klien merasa nyaman jika keluarga berada di
dekatnya. Klien pergi ke kamar mandi selalu
menggunakan sandal dan dibantu oleh keluarga.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan berkomunikasi menggunakan
bahasa Indonesia dan berbicara/komunikasi dengan
lancar.
Saat dikaji : Klien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan
bicara seperlunya saja.
k. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Klien mengatakan ibadah dan shalat sehari 5 waktu
secara normal dan tepat waktu.
Saat dikaji : Klien mengatakan berwudu dibatu keluarga dan sholat
5 waktu dengan duduk di tempat tidur secara tepat waktu.
l. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan dengan keluar rumah dan
berkumpul dengan keluarga, menonton TV bersama sangatlah
mengasyikkan.
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak bisa keluar rumah dan hanya
tiduran di dalam rumah. Saat di RS, klien hanya bersama dengan isterinya.
m. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Klien mengatakan bekerja sebagai sopir angkot yang
setiap harinya tarik angkot kecuali hari Jumat.
Saat dikaji : Klien tidak bisa bekerja seperti biasanya dan hanya
tiduran saja.
n. Pola Belajar
Sebelum sakit : Klien sudah mengetahui tentang penyakitnya, yaitu
penyakit bronkhitis
Saat dikaji : Klien mengatakan menyesal dan baru ingat karena
tidak memperhatikan pola makan gorengan yang
berlebihan.
A. Analisis data
No. Tanggal Data fokus Problem Etiologi
1 16/4/2017 Ds: - Ketidakefekti - Sekresi
- Klien mengatakan fan bersihan yang
batuk berdahak jalan napas tertahan
- Klien mengatakan
sesak nafas
Do:
- Auskultasi paru: ronkhi
- Palpasi paru : pekak di
area bronkus
- Terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
- RR : 31 x/menit
2 16/4/2017 Ds: - Ketidakseim - Kurang
- Klien mengatakan bangan asupan
lemas Nutrisi : makanan
- Klien mengatakan tidak kurang dari
nafsu makan kebutuhan
Do: tubuh
- BB : 40 kg
- TB : 165 cm
- Klien tampak lemas
dan pucat
3 16/4/2017 Ds: - Gangguan - Gejala
- Klien mengatakan rasa nyaman terkait
batuk bertambah ketika penyakit
malam hari saat tidur
dan pagi hari saat
bangun
Do:
- Pasien tampak kurang
tidur.
4 16/4/2017 Ds: - Hipertermia - Penyakit
- Klien mengatakan
dingin dan menggigil
sehingga menggunakan
jaket dan selimut
- Klien tidak nafsu
makan
Do:
- S : 390 C
- klien tampak
menggigil
kedinginan, kulit
terasa panas

B. Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makanan.
3. Hipertermia b. d penyakit.
4. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit.
C. Intervensi
No. Diagnosa
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
tanggal
1. Ketidakefektifan NOC : NIC:
bersihan jalan  Status pernafasan: kepatenan jalan  Menajemen Jalan
Napas
nafas b.d sekresi napas.
- Posisikan pasien
yang tertahan Tujuan : untuk
memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
ventilasi
16/4/2017 selama - Lakukan fisioterapi
dada, sebagaimana
3x 24 jam diharapkan pola nafas
mestinya
kembali efektif. - Instruksikan
bagaimana agar bisa
Kriteria hasil :
melakukan batuk
Saat efektif
Indikator Target
ini - Auskultasi suara
Frekuensi napas, catat area yang
2 5 yang ventilasinya
pernapasan
Irama pernapasan 2 5 menurun atau tidak
ada dan adanya suara
Kemampuan tambahan
untuk - Kelola pemberian
1 5
mengeluarkan bronkodilator,
sekret sebagaimana
Suara nafas mestinya.
2 5
tambahan - Posisikan untuk
Penggunaan otot meringankan sesak
2 5
bantu napas napas.
Batuk 2 5
Akumulasi
2 5
sputum
 Tanda-Tanda Vital  Monitor Tanda-
tanda Vital
Tujuan:
- Monitor tekanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan
selama 3x24 jam diharapkan TTV
dengan tepat.
nomal (RR:16-24x permenit) - Monitor suara paru-
paru
Saat
Indikator Target
ini
Irama pernapasan 1 5
Tingkat
2 5
pernafasan

2. Ketidakseimbang NOC : NIC :


an nutrisi:  Status Nutrisi  Menajemen Nutrisi
- Ciptakan lingkungan
kurangnya Tujuan :
yang optimal pada
kebutuhan tubuh Setelah di lakukan tindakan keperawatan saat mengkonsumsi
makanan
b.d kurang asupan selama 3x24 jam diharapkan agar
- Lakukan atau bantu
makanan tercapainya asupan makanan dalam pasien terkait dengan
perawatan mulut
tubuh terpenuhi.
sebelum makan.
16/4/2017 Kriteria hasil : (berat badan normal 55 - Anjurkan keluarga
untuk membawa
kg)
makanan favorit
Saat pasien sementara
Indikator Target
ini (pasien) berada di
Asupan makanan rumah sakit atau
2 5
fasilitas perawatan
Energi 2 5 yang sesuai
- Monitor kalori dan
Rasio berat asupan makanan
2 5
badan/tinggi badan - Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan
3 Gangguan NOC : NIC :
rasa nyaman  Status Kenyamanan: Fisik  Terapi Relaksasi
- Dorong klien untuk
b.d gejala Tujuan :
mengambil posisi
terkait Setelah di lakukan tindakan yang nyaman dengan
pakaian longgar dan
penyakit keperawatan selama 3x24 jam di
mata tertutup
16/4/2017 harapkan supaya klien dapat beristirahat - Dapatkan perilaku
yang menunjukkan
dengan nyaman dan gangguan istirahat
terjadinya relaksasi,
berkurang. misalnya bernafas
dalam, menguap,
Kriteria hasil :
pernafasan perut atau
Indikator Saat target bayangan yang
menenangkan
ini
- Minta klien untuk
Kontrol terhadap 1 5 rileks dan merasakan
gejala sensasi yang tejadi
Relaksasi otot 2 5 - Dorong klien untuk
mengulang teknik
Posisi 1 5 relaksasi jika
yang nyaman memungkinkan
Sesak nafas 1 5
4 Hipertermia NOC : NIC :
b.d penyakit  Keparahan Infeksi  Perawatan demam
- Monitor warna kulit
16/4/2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dan suhu
selama 3x24 jam di harapkan suhu - Tutup pasien dengan
selimut atau pakaian
tubuh pasien menurun dan kembali
ringan, tergantung
normal. pada vase demam
(yaitu: memberikan
Kriteria hasil :
selimut hangat untuk
Indikator Saat Target fase dingin,
menyediakan pakaian
ini
atau linen tempat
Sputum purulen 4 tidur ringan untuk
5 demam dan fase
Demam 2
5 bergejolak atau flush )
Menggigil 3
5
Hilang nafsu 2  Kontrol Infeksi
5
makan - Dorong batuk dan
bernafas dalam yang
tepat.
 Tanda-Tanda Vital - Dorong untuk
Tujuan: beristirahat.
- Berikan terapi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan antibiotik yang sesuai
selama 3x24 jam diharapkan TTV - Anjurkan pasien
untuk meminum
nomal antibiotik seperti yang
Kriteria Hasil: sudah diresepkan.
- Ajarkan kepada
(Suhu: 35,50C-36,50C) pasien dan keluarga
Saat mengenai bagaimana
Indikator Target menghindari infeksi.
ini
 Monitor Tanda-
Suhu tubuh 2 5 tanda Vital
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan
dengan tepat.
D. Implementasi
Tanggal Diagnosa Paraf
No. Implementasi Respon Pasien
/jam keperawatan
1. 16/4/2017 Ketidakefektifan Memposisikan pasien Pasien mengatakan
09.00 untuk memaksimalkan nyaman dengan
bersihan jalan
ventilasi posisinya yang
nafas b.d sekresi sekarang setelah
diarahkan oleh
yang tertahan
perawat

Melakukan fisioterapi Pasien mengatakan


dada, sebagaimana setelah dilakukan
09.05 mestinya fisioterapi dada
menjadi lebih
lumayan lega.

Menginstruksikan pasien Pasien mengatakan


bagaimana cara melakukan Bisa melakukan
batuk efektif batuk efektif dan
09.13 akan mencoba
batuk efektif
sendiri jika nanti
akan mengeluarkan
dahak
Mengauskultasi suara Pasien mengatakan
napas, mencatat area yang mendengar suara
09.17 yang ventilasinya menurun pekak paru-
atau tidak ada dan adanya parunya
suara tambahan
Mengelola pemberian Pasien mengatakan
bronkodilator, sudah lega karena
09.25 sebagaimana mestinya secret keluar lagi.

Memonitor tekanan darah, Pasien mengatakan


nadi, suhu, dan status lumayan tidak
09.30
pernafasan dengan tepat. sesak napas.
2. 16/4/2017 Ketidakseimbang Melakukan atau bantu Pasien mengatakan
09. 45 pasien terkait dengan kurang nafsu
an nutrisi b.d
perawatan mulut sebelum makan
kurang asupan makan
makanan
Menganjurkan keluarga Pasien mengatakan
untuk membawa makanan setuju
09.50 favorit pasien sementara
(pasien) berada di rumah
sakit atau fasilitas
perawatan yang sesuai
Memonitor kalori dan Pasien terlihat
12.30 asupan makanan makan makanan
favoritnya
menghabiskan 3
sendok makan
3. 16/4/2017 Gangguan rasa Mendorong klien untuk Pasien mengatakan
13.00 mengambil posisi yang sudah nyaman
nyaman b.d gejala
nyaman dengan pakaian
terkait penyakit longgar dan mata tertutup

13.10 Meminta klien untuk rileks Pasien mengatakan


dan merasakan sensasi sudah rileks dan
yang tejadi akan tidur

4. 16/4/2017 Hipertermia b.d Menutup pasien dengan Pasien mengatakan


19.00 selimut atau pakaian lebih hangat
penyakit
ringan, tergantung pada
vase demam (yaitu:
memberikan selimut
hangat untuk fase dingin,
menyediakan pakaian atau
linen tempat tidur ringan
untuk demam dan fase
bergejolak atau flush )
19.40 Mendorong batuk dan Pasien mengatakan
bernafas dalam yang tepat akan melakukan
batuk efektif untuk
megeluarkan secret

20.10 Memberikan terapi Pasien mengatakan


antibiotik yang sesuai paham dengan
yang diajarkan
perawat dan merasa
nyaman

20.20 Menganjurkan pasien untuk Pasien melakukan


meminum antibiotik apa yang
seperti yang sudah dianjurkan perawat
diresepkan.

21.00 Memonitor tekanan darah, Pasien mengatakan


nadi, suhu, dan status merasa dingin
pernafasan dengan tepat.
E. EVALUASI
No. Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
1. 16/4/2017 Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sedikit
demi sedikit dapat
bersihan jalan
mengeluarkan secret.
nafas b.d sekresi Sehingga sesak napas
berkurang.
yang tertahan
O :RR: 27x/menit
TD: 110/90mmHg,
Nadi: 88x/menit,
Suhu: 390 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan
pasien untuk
melakukan batuk
efektif secara mandiri
2. Mengelola pemberian
bronkodilator,
sebagaimana mestinya
16/4/2017 Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan mulai
nafsu makan
Nutrisi b.d kurang
O : BB: 42 kg
2. asupan makanan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor kalori dan
asupan makanan
16/4/2017 Gangguan Rasa S : Pasien mengatakan
tidurnya lebih menjadi tenang
Nyaman b.d gejala
O :Pasien terlihat sehat
3.
terkait penyakit daripada sebelumnya
A : Masalah teratasi
P :Hentikan tindakan
16/4/2017 Hipertermia b.d S : Pasien mengatakan masih
demam
penyakit
O : Suhu: 370 C
A : Masalah belum teratasi
4.
P : Lanjutkan intervensi
1. Mendorong batuk dan
bernafas dalam yang
tepat
2. Menganjurkan pasien
untuk meminum
antibiotik seperti yang
sudah diresepkan.