Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris dari Almarhum H. Syamsul Azhari
Bin Cik Mamin Telah meninggal dunia pada tanggal 21 Bulan 06 Tahun 2011 yang disebabkan
karena Sakit dimakamkan di TPU Pahoman semasa hidupnya Almarhum H. Syamsul Azhari
menikah syah dengan seorang Perempuan yang bernama Hj. Rienelda Binti Djamaluddin dari
Perkawainan Almarhum H. Syamul Azhari Dengan Hj. Rienelda melahirkan Anak/Keturunan
sebagai berikut:

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Ket


1 Asri Reinaldo Az 19-06-1978 Karyawan Jl. Sutan Syahrir No.
Swasta 21 LK. I
2 Fanny Qodri Az 25-05-1987 Karyawan Jl. Sutan Syahrir No.
Swasta 21 LK. I
3 Nuri Sabila Az 05-11-1995 Pelajar Jl. Sutan Syahrir No.
Mahasiswa 21 LK. I
4 Rizky Sabila Az 23-03-1997 Pelajar Jl. Sutan Syahrir No.
Mahasiswa 21 LK. I

Demikian pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup di angkat
sumpah apabila pernyataan ini tidak benar dan tidak Ahli Waris lain selain yang tertera di atas
dan membubuhkan tanda tanggannya.

Bandar Lampung, 16 April 2018

Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan


1. ……………….. ( ) 1. Hj. Rienelda ( )
2. ………………. ( ) 2. Asri Reinaldo Az ( )
3. Fanny Qodri Az ( )
4. Nuri Sabila Az ( )
5. Rizky Sabila Az ( )

Saksi Keluarga :
1. ……………… ( )
2. ……………… ( )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui Mengetahui
CAMAT ENGGAL Plt. LURAH PAHOMAN

TEGUH DJAYADI
NIP. 19620201 198612 1001
SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Ahli Waris dari Almarhum H. Syamsul Azhari
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum H.
Syamsul Azhari meninggal dunia pada tanggal 21 Bulan 06 Tahun 2011 karena Sakit dan
perkawinan syah dengan istri Hj. Rienelda Binti Djamaluddin dan kini masih hidup 4
(EMPAT) orang anak yaitu:

Nama Tempat/Tanggal Lahir :


1. ASRI REINALDO AZ TANJUNG KARANG, 19-06-1978
2. FANNY QODRI AZ TANJUNG KARANG, 25-05-1987
3. NURI SABILA AZ TANJUNG KARANG, 05-11-1995
4. RIZKY SABILA AZ TANJUNG KARANG, 23-03-1997

Demikian kami 4 (empat) orang anak, memberi kuasa kepada ibu kandung kami untuk bertindak
dan atas nama terhadap sebidang Tanah Seluas ± 300M 2 yang terletak di Jl. Bumi Jaya RT. 04
LK II Kecamatan Tanjung Seneng, Kota Bandar Lampung Kepada:

Nama : Hj. Rienelda


Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 01-06 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sutan Syahrir No. 21 LK. I Kel. Pahoman

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat, untuk dapat diperguakan sebagai mana
mestinya.

Yang Menerima Kuasa Bandar Lampung, 16 April 2018


- Kami Ahli Waris Yang Menyerahkan

HJ. RIENELDA 1. Asri Reinaldo Az ( )


2. Fanny Qodri Az ( )
3. Nuri Sabila Az ( )
4. Rizky Sabila Az ( )

Saksi- Saksi
1. ……………… ( )
2. ……………… ( )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui Mengetahui
CAMAT ENGGAL Plt. LURAH PAHOMAN

TEGUH DJAYADI
NIP. 19620201 198612 1001