Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DJOHANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 29 Juli 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : Jl. Teuku Umar, Gg. Singa, No. 78.A RT. 001 LK I
Kel. Penengahan, Kec. Kedaton, Kota Bandar Lampung.

Benar, bahwa saya mempunyai penghasilan tetap setiap bulannya sebesar Rp. 1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah). Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan akan dipergunakan untuk Keperluan Kelengkapan Administrasi.

Demikian Surat Pernyataan Penghasilan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, ……………………….


Yang membuat pernyataan

DJOHANSYAH

MENGETAHUI,
LURAH PENENGAHAN

( )