24

2.15 Rencana Keperawatan

No. Dx. Kep Tujuan dan Intervensi

kriteria hasil
1. Kelebihan volume cairan NOC: NIC: Fluid Management
b.d Gangguan mekanisme 1. Electrolit and 1. Timbang popok/ pembalut
regulasi. acid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik: 2. Fluid balance 2. Pertahankan catatan intake
a. Gangguan elektrolit 3. Hydration dan output yang akurat
b. Ansietas Kriteria Hasil: 3. Pasang urine kateter jika
c. Perubahan tekanan darah 1. Terbebas dari diperlukan
d. Perubahan pola edema 4. Monitor hasil Hb yang
pernapasan 2. Bunyi napas sesuai dengan retensi cairan
e. Penurunan hematokrit bersih, tidak ada (BUN, Hmt, osmolalitas
f. Penurunan hemoglobin dispnea urin)
g. Dispnea 3. Tanda-tanda vital 5. Monitor status
h. Edema dalam batas hemodinamik termasuk
i. gelisah normal CVP, MAP
4. Terbebas dari 6. Monitor vital sign
kelelahan, 7. Monitor indikasi retensi/
kecemasan, kelebihan cairan
kebingungan 8. Kaji lokasi dan luas edema
5. Menjelaskan 9. Monitor status nutrisi
indicator 10. Batasi masukan cairan pada
kelebihan cairan keadaan hiponatremi dilusi
dengan serum Na< 130
mEq/l
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
factor resiko dari
ketidakseimbangan cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC:
kurang dari kebutuhan 1. Nutritional
tubuh b.d ketidakmmapuan
untuk mengabsorbsi nutrien
Batasan karakteristik:
a. Berat badan 20% atau 2. Weight control
lebih di bawah berat
badan ideal
b. Kerapuhan kapiler
c. Bising usus hiperaktif
d. Kurang makanan
e. Kurang minat pada
makanan
f. Membrane mukosa pucat
g. Diare
h. Cepat kenyang setelah
makan
i. Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
25
(Hipernatremi, terapi
diuretic, kelianan renal,
gagal jantung)
NIC : Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
Status: Food and 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
fluid intake, untuk menentukan julah
nutrient intake kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
protein, vitamin C, serat
4. Berikan substansi gula
5. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
3. Moitor mual dan muntah
4. Monitor pucat, kemerahan,
kekeringan jaringan dan
konjungtiva
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, Ht
8. Catat adanya edema,
hiperermik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
 26

9. Jadwalkan pengobatan dan

tindakan keperawatan tidak
selama jam makan
3. Intoleransi aktivitas b.d NOC: NIC : Activity Therapy
kelemahan umum. 1. Energy 1. Bantu klien
Batasan karakteristik: conservation mengidentifikasi aktivitas
a. Respon tekanan darah 2. Activity yang mampu dilakukan
abnormal terhadap tolerance 2. Bantu untuk memilih
aktivitas 3. Self care: ADLs aktivitas konsisten yang
b. Respon frekuensi Kriteria hasil: sesuai dengan kemmapuan
jantung abnormal 1. Berpartisipasi fisik, psikologi, social
terhadap aktivitas dalam aktivitas 3. Bantu untuk mendapatkan
c. Perubahan EKG yang fisik tanpa alat bantuan aktivitas
mencerminkan disertai seperti kursi roda, kruk
aritmia/iskemia peningkatan 4. Bantu mengidentifikasi
d. Dispnea setelah tekanan darah, aktivitas yang disukai
beraktivitas nadi, dan RR 5. Bantu klien membuat
e. Menyatakan merasa letih 2. Mampu jadwal latihan di waktu
f. Menyatakan merasa melakukan luang
lemah aktivitas sehari- 6. Sediakan penguatan positif
hari secara bagi yang aktif beraktivitas
mandiri 7. Bantu pasien
3. Tanda-tanda vital mengembangkan motivasi
normal diri dan penguatan
4. Mamapu 8. Monitor respon fisik,
berpindah dengan emosi, social, dan spiritual
atau tanpa
bantuan alat
5. Sirkulasi status
baik