PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

NEURALGIA POST HERPETIKA

Oleh : Meyvita Silviana
Pembimbing : dr. R.B. Wirawan, Sp.S(K)

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. MR
• Umur : 74 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Semarang
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : tidak bekerja
• Tanggal rawat jalan di poli : 04 Jan 2017
• No. CM : B364916

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Nyeri pada dada kanan 4 Januari Herpes Zoster setinggi Mei 2016
bawah hingga perut kanan 2017 dermatom T6-T8  3
atas  3
2. Alodinia  3 4 Jan
2017
3 Neuralgia post herpetika 10
November
2016

III. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis : Autoanamnesa dengan pasien pada 04 Jan 2017
1. Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis)
- Keluhan Utama : Nyeri pada dada kanan bawah hingga perut kanan atas
- Onset : 6 bulan SMRS, menetap
- Lokasi : dada kanan bawah hingga perut kanan atas
- Kualitas : Panas seperti terbakar, spontan.
- Kuantitas : ADL mandiri

16
 - Kronologis :
Kurang lebih 6 bulan sebelum datang ke Poliklinik Merpati RSDK pasien
mengeluh timbul demam mendadak diikuti badan terasa pegal linu, keluhan dirasakan
hilang timbul. Hilang terutama saat minum panadol yang dibeli warung, setelah beberapa
jam keluhan timbul kembali, karena keluhannya ini pasien kemudian tidak dapat bekerja.
Beberapa hari kemudian pasien mengeluhkan munculnya bintil-bintil berisi cairan
putih di daerah kulit dada kanan hingga ke perut kanan bawah. Bintil kemerahan
bergerombol muncul didaerah dada kanan bawah menyebar kedepan sampai di
daerah perut kanan atas, membentuk pola melingkar seperti separuh ikat pinggang
di bagian kanan. Pasien juga mengeluhkan rasa perih dan panas seperti terbakar di
kulit tempat terdapatnya bintil tersebut. Rasa nyeri dirasakan seperti panas dan
terbakar. Rasa nyeri terutama terjadi jika daerah tempat munculnya bintil disentuh
atau mengalami gesekan. Bintil tersebut bertahan hingga 6 hari setelah itu
mengempes dan menghilang dan menimbulkan bekas pada tempat lesi. Pasien
merasa keluhan nyeri hilang timbul, timbul terutama saat bekas luka bergesekan
dengan baju.
Kurang lebih 3 bulan sebelum ke Poliklinik Merpati RSDK, pasien
berobat ke puskesmas terdekat, diberi obat pereda nyeri namun keluhan tidak
mereda maka kemudian pasien dirujuk ke RSDK.
- Gejala Penyerta : Rasa panas dan terbakar
- Faktor yang memperberat : Bergesekan dengan baju
- Faktor yang memperingan : -
2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat nyeri seperti ini sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit cacar (+) saat anak anak
 Riwayat DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh pabrik. Memiliki tiga anak, 2 diantaranya sudah
mandiri. Biaya ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

17
IV. DATA OBYEKTIF
1. Status presens
Keadaan Umum : Baik, tampak kesakitan.
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD = 130/80 mmHg; N = 82x/menit;
RR = 16x/mnt; S = 36.4ºC.
VAS : 5
2. Status Internus
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-
Leher : Simetris, pergerakan bebas
Dada : simetris, statis dinamis.
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (–)
Paru : Vesiculer, ronkhi (-), wheezing (–)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (–)
3.Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Euthyme
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Kesan baik
Kecerdasan : Kesan cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS=E4M6V5=15
VAS :5
Kepala : Mesosefal,simetris
Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+
Visus OS 3/60, OD 3/60 (bedside)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn.Craniales : dalam batas normal
Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan: 5-5-5 5-5-5
Tonus : normotonus normotonus

18
 Trofi : eutrofi eutrofi

R. Fisiologis
Biseps : (+) (+)
Triseps : (+) (+)
R. Patologis
Hoffman/Tromner: (-) (-)
Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra
Gerak : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Patella : (+) (+)
Achilles : (+) (+)
R. Patologis
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Bing : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-Bachterew: (-) (-)
Klonus : (-) (-)
Sensibilitas : allodinia sesuai dermatome T6-T8
Vegetatif : dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : dalam batas normal
Ataksia : dalam batas normal
Disdiadokokinesis : (-)
Rebound phenomen : (-)

19
 Dismetri : (-)

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)
Pemeriksaan tambahan
Status Lokalis thorakalabdominal Dekstra
Inspeksi : skar luka (+) sesuai dermatome T6-T8 dextra
Palpasi : allodinia (+) sesuai dermatome T6-T8 dextra
ROM : dalam batas normal

V. RESUME
Subyektif
Seorang laki-laki 58 tahun datang dengan keluhan nyeri spontan pada region
thorakoabdominal dextra disertai allodinia sejak 6 bulan sebelumnya pasien terinfeksi
herpes di tempat sama.
Obyektif
Keadaan Umum : Baik, tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD =130 /80 mmhg; N = 72 /menit;
RR = 16x/mnt; T = 36.4 ºC.
Visual Analog Scale : 5

20
Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : alodinia sesuai dermatome T6-T8 dextra
Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
Status lokalis Reg. thorakoabdominal dextra: sikatrik (+), alodinia (+)
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri spontan regio thorakoabdominal sesuai
dermatome T6-T8 dextra
Allodinia
Diagnosis Topis : Dermatome T6—T8 dekstra
Diagnosis Etiologis : Neuralgia post herpetika
VII. RENCANA AWAL
Diagnosis :-
• Terapi : - Gabapentin 100 mg/12 jam (PO)
- Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (PO)
- Vitamin B1B6B12/8jam (PO)
Monitoring : VAS
Edukasi : Kontrol setelah obat habis atau jika nyeri bertambah
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
IX. CATATAN PERKEMBANGAN
Kunjungan II 10 Nov 2016
S : nyeri pada dada kanan bawah hingga perut kanan atas
O : TD = 110/80 mmHg; N = 88x/menit;
RR = 18x/mnt; T = 36,4ºC.
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
VAS = 6
Motorik : dbn
Sensibilitas : alodinia sesuai dermatome T6-T8 dextra
Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
Status lokalis
Inspeksi : sikatrik sesuai dermatome T6-T8 dekstra
Palpasi : nyeri tekan , allodinia (+)
ROM : tak terbatas.

21
A : Neuralgia paska herpetika
P :
Dx : -
• Tx : - Gabapentin 100 mg/12 jam (PO)
- Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (PO)
• - Vitamin B1B6B12/8jam (PO)
Mx : VAS
Ex : - Minum obat teratur
- Memberikan penjelasan bahwa nyeri mungkin akan bertahan bulanan
bahkan tahunan

Kunjungan III 9 Jan 2017

S : nyeri pada dada kanan bawah hingga perut kanan atas
O : TD = 120/80 mmHg; N = 72x/menit;
RR = 18x/mnt; T = 36,4ºC.
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
VAS = 3
Motorik : dbn
Sensibilitas : allodinia sesuai dermatome T6-T8 dextra
Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
Status lokalis
Inspeksi : sikatrik sesuai dermatome T6-T8 dekstra
Palpasi : nyeri tekan , alodinia (-)
ROM : tak terbatas.
A : Neuralgia paska herpetika
P :
Dx :
• Tx : - Gabapentin 100 mg/12 jam (PO)
- Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (PO)
• - Vitamin B1B6B12/8jam (PO)
Mx : VAS
Ex : - Minum obat teratur
- Memberikan penjelasan bahwa nyeri mungkin tidak dapat sepenuhnya
hilang

22
14