SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini …………………………tanggal ………… bulan………tahun……………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ANAB

Tempat / Tanggal Lahir : Subang, 31 Desember 1954

Alamat : Kp. Pasirjati Rt 002 Rw.001 Ds. Cikaum Timur

Kec. Cikaum Kab. Subang

Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa saya sebagai orang tua/wali/suami/istri
memberikan izin kepada

Nama : TATI HARYATI

Tempat / Tanggal Lahir : Subang, 20 Februari 1981

ALamat : Kp. Pasirjati Rt 002 Rw 001 Ds. Cikaum Timur

Kec. Cikaum kab.Subang

Jawa Barat

Untuk bekerja di Taiwan sebagai ………………………………..pada………………………………….sesuai dengan

persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKI Orangtua/wali/Suami/Istri

…………………………. ………………………………………………

Mengetahui,

Ketua RT/RW (diisi salah satu nama RT atau RW )

( ……………………………………. )