FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

www.inna.ppni.org

DATA IDENTITAS PRIBADI

NO. ANGGOTA ( diisi oleh admin SIMK DPD PPNI Bantul)

1 Nama Lengkap (tanpa gelar)

2 No. KTP
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
6 Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya
7 Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Cerai 4. Duda 5. Janda
8 Alamat Rumah
Diisi sesuai KTP RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
9 Nomor HP
DATA IDENTITAS PROFESI
A. Data Pendidikan
1 Ijazah terakhir 1. SPK 2. D III 3. S1 Ners 4. S2 5. S3 6. Spesialis
2 Nomor Ijazah
3 Tanggal ijazah
4 Nama Institusi Pendidikan
B. Data Pekerjaan
1 Apakah anda sudah bekerja 1. YA 2. BELUM
2 Nama Tempat Bekerja/praktik
Alamat Tempat Bekerja

Telepon Kantor
3 Status Kepegawaian 1. PNS 2. Swasta 3. Kontrak/Honor
4 No. STR
Masa Berlaku STR s/d
BIAYA
Biaya Registrasi : 1. Uang Pangkal Rp. 100.000 4. Biaya Cetak KTA Rp. 15.000
2. ICN Rp. 60.000 5. Biaya Kain Batik PPNI Nasional Rp. 140.000
3. Iuran Anggota setahun Rp. 200.000
Rincian alokasi bea registrasi sesuai ADART PPNI Tahun 2015 dan biaya tambahan sesuai peraturan DPD PPNI Kabupaten Bantul

Bantul, ……. / ……./ ………………

Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………………………………………….
Tulis nama lengkap dan gelar