I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………….
Agama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat :………………………….
JenisKelamin : ………………………….
Suku : ………………………….
Status : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
e. RiwayatKebiasaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Status Psychicus
Cara berpikir dan tingkah laku : …………….
Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : ………………
3. Status Neurologicus
Kesadaran : ………………….
Kepala :………………….
Leher :………………….
PemeriksaanTandaRangsangan Meningeal
- KakuKuduk (….)
- Brudzinsky I Sign (…./….)
- Brudzinsky II Sign (…./….)
- Lasseque Sign (…./….)
- Kernig Sign (…./….)
Pemeriksaan Saraf Kranialis
PemeriksaanMotorik, SensorikdanRefleks
- Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Motorik
Bentuk/Massa Otot ….. …..
Pergerakan ….. …..
Kekuatan ….. …..
Tonus ….. …..
Sensibilitas
Taktil ….. …..
Nyeri ….. …..
Refleks fisiologis
Biseps ….. …..
Triceps ….. …..
Brachioradialis ….. …..
Refleks patologis
Tromner ….. …..
Hoffman ….. …..
Anggota Gerak Bawah
Pemeriksaan Kanan Kiri
Motorik
Bentuk/Massa Otot ….. …..
Pergerakan ….. …..
Kekuatan ….. …..
Tonus ….. …..
Sensibilitas
Taktil ….. …..
Nyeri ….. …..
Refleks fisiologis
Patella ….. …..
Achilles ….. …..
Refleks patologis
Babinski ….. …..
Chaddock ….. …..
Schaefer ….. …..
Oppenheim ….. …..
Gordon ….. …..
Gonda ….. …..
Pemeriksaan tambahan
Tes Patrick ….. …..
Tes kontra Patrick ….. …..
Radiologi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. RESUME
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
VI. DIAGNOSA
Diagnosaklinis: ……………………..
Diagnosa topis : ……………………..
Diagnosa etiologik : ……………………..
Diagnosasekunder : ……………………..
VII. PENATALAKSANAAN
Terapi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
VIII. PROGNOSIS
Vitam : …………….
Fungsionam : …………….
Sanationam : …………….